1、新生儿胆汁淤积程国强程国强复旦大学儿科医院复旦大学儿科医院目的l新生儿胆汁淤积的鉴别诊断新生儿胆汁淤积的鉴别诊断l如何评价新生儿高结合胆红素如何评价新生儿高结合胆红素.l新生儿胆汁淤积的治疗新生儿胆汁淤积的治疗定义l生后生后90天以内出现的高结合胆红素血症统称天以内出现的高结合胆红素血症统称为新生儿胆汁淤积为新生儿胆汁淤积l高结合胆红素血症：结合胆红素超过高结合胆红素血症：结合胆红素超过1.5mg/dl.l结合胆红素一般占总胆红素的结合胆红素一般占总胆红素的20%以上以上病因l应该首先区分为应该首先区分为: 肝外因素肝外因素 肝内因素肝内因素肝外因素l肝外胆道闭锁肝外胆道闭锁l胆总管囊肿胆总管
2、囊肿l胆管狭窄胆管狭窄l胆管自发性穿孔胆管自发性穿孔l胆结石胆结石l胆汁浓缩胆汁浓缩/胆汁栓胆汁栓l胆管外源性压迫胆管外源性压迫肝内因素l原发性原发性l肝脏毒性肝脏毒性l遗传性遗传性/染色体染色体l感染感染l代谢代谢l多因素多因素肝内因素l特发性新生儿肝炎l肝脏毒性 TPN-相关的胆汁淤积 药物导致的胆汁淤积l遗传/染色体 18-三体 21-三体肝内因素l感染感染 细菌性败血症细菌性败血症 (E. coli, Listeriosis, Staph. aureus) TORCHES 乙肝和丙肝乙肝和丙肝 水痘水痘 科萨奇病毒科萨奇病毒 埃克埃克 病毒病毒 结核结核肝内因素l代谢代谢 碳水化合物代
3、谢异常碳水化合物代谢异常 半乳糖血症半乳糖血症 果糖不耐受症果糖不耐受症 糖原累积病糖原累积病 IV型型 氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常 络氨酸血症络氨酸血症 高蛋氨酸血症高蛋氨酸血症肝内因素l代谢 (续) 脂肪代谢异常 尼曼-匹克 病 沃尔曼病 高雪氏病 胆固醇脂沉积病 胆酸代谢异常 3B-hydroxysteroid dehydrogenase/isomerase 三羟基粪甾烷酸血症肝内因素l代谢代谢 (续续) 过氧化酶缺陷疾病过氧化酶缺陷疾病 Zellweger syndrome（脑肝肾综合征）（脑肝肾综合征） 脑白质肾上腺萎缩症脑白质肾上腺萎缩症-内分泌疾病内分泌疾病 甲状腺功能能低下甲
4、状腺功能能低下 特发性垂体功能低下特发性垂体功能低下肝内因素l代谢代谢 (续续.) -多种代谢因素异常多种代谢因素异常 Alpha-1-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症 囊性纤维化囊性纤维化 新生儿铁储存疾病新生儿铁储存疾病 北美印第安胆汁淤积北美印第安胆汁淤积肝内因素l多因素 Arteriohepatic dysplasia (Alagille syndrome) 肝内胆管非同源性缺乏 Carolis disease Bylers disease 先天性肝脏纤维化肝内因素l多因素多因素(续续.) 家族型良性复发性肝内胆汁淤积家族型良性复发性肝内胆汁淤积 遗传性胆汁淤积伴淋巴管发育异常遗传性胆
5、汁淤积伴淋巴管发育异常 (Aagenaes) 组织增生症组织增生症 X 休克休克 新生儿红斑狼疮新生儿红斑狼疮常见病因l早产儿早产儿 败血症败血症/酸中毒酸中毒 TPN-相关性相关性 药物导致的药物导致的l特发性新生儿肝炎特发性新生儿肝炎l肝外胆道闭锁肝外胆道闭锁lAlpha-1-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症l肝内胆汁淤积综合征肝内胆汁淤积综合征临床表现l黄疸l巩膜黄疸l肝脏增大l白陶土样大便l尿深黄l特异性疾病所具有的症状及时评估的目标l对可以治疗的或威胁生命的疾病作出及时诊对可以治疗的或威胁生命的疾病作出及时诊断和治疗断和治疗l对在一定年龄范围内适合外科干预的疾病作对在一定年龄范围内适
6、合外科干预的疾病作出诊断出诊断l避免对肝内疾病进行外科干预避免对肝内疾病进行外科干预.评估l基本评估 病史和体格检查 (包括大便颜色) CBC and 网织红细胞 电解质, BUN, 肌酐, 钙, 磷 SGOT, SGPT, GGT, 碱性磷酸酶 总胆红素和直接胆红素 总蛋白, 白蛋白, 胆固醇, PT/PTT评估l寻找感染病因 血、尿和脑脊液的细菌培养 TORCH, RPR/VDRL 尿液检查CMV 乙肝和丙肝的血清学检查l眼科检查评估l代谢性疾病检查 蛋白电泳, alpha-1-抗胰蛋白酶及其同工酶 甲状腺功能 汗液氯化物检查 尿/血清 氨基酸 血尿串联质谱筛查 尿还原物质检查 尿胆酸评估
7、l影像学检查影像学检查 超声超声 应禁食以便清楚检查胆囊应禁食以便清楚检查胆囊 检查时喂养可以评估胆囊功能检查时喂养可以评估胆囊功能 肝胆管显像造影肝胆管显像造影 检查前给予苯巴比妥检查前给予苯巴比妥5mg/kg/d 3-5 天天评估l损伤性检查损伤性检查 十二指肠插管十二指肠插管 经皮肝活检经皮肝活检 经皮肝胆管造影术经皮肝胆管造影术 内窥镜胆管造影术内窥镜胆管造影术 (ERCP) 探查性手术肝内胆管造影术探查性手术肝内胆管造影术新生儿黄疸诊疗思路胆红素增加胆红素增加败血症败血症, TORCH,先天性异常先天性异常, 代谢性疾病代谢性疾病Rh/ABO 溶血溶血红细胞增多症红细胞增多症脐带延迟
8、结扎脐带延迟结扎SGA形态异常形态异常克纳、克纳、Gilbert, t21, T4母乳喂养母乳喂养Coombs 实验实验血常规：血常规：HbRet出血出血窒息窒息?肠肝循环增加肠肝循环增加未结合未结合阳性阳性增加增加长期长期正常正常正常正常/低低阴性阴性高高结合结合Hb病病红细胞酶缺陷红细胞酶缺陷脱水、胎粪排出延迟脱水、胎粪排出延迟感染、母亲因素、感染、母亲因素、尿路感染尿路感染NASPGHANAug. 20042-8周黄疸婴儿周黄疸婴儿有其它疾病有其它疾病? 需要紧急处置需要紧急处置?处理紧急疾病处理紧急疾病.尿路或其它感染尿路或其它感染, 半乳糖血症半乳糖血症, 络氨酸血症络氨酸血症, 垂
9、体疾病垂体疾病,果糖不耐受果糖不耐受, 铁储存疾病铁储存疾病, 代谢疾病代谢疾病, 急性胆总管梗阻急性胆总管梗阻, 溶血溶血.直胆升高直胆升高?没有没有测定直接胆红素测定直接胆红素正常正常间接胆红素增高间接胆红素增高异常异常胆汁淤积胆汁淤积是是2-8周婴儿结合胆红素增加临床诊断路径周婴儿结合胆红素增加临床诊断路径.NASPGHAN .contd.见间胆升高见间胆升高病史病史体检体检尿液分析尿液分析尿培养尿培养 特殊疾病特殊疾病半乳糖或甲低半乳糖或甲低筛查异常筛查异常?- CBC, 血小板血小板- 总胆和直胆总胆和直胆, ALT, AST, AKP 葡萄糖葡萄糖- PT, 白蛋白白蛋白- A-1
10、 抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶- 尿还原物测定尿还原物测定- 腹部腹部B超超进一步评估进一步评估.参见相应处理参见相应处理.6周后胆红素周后胆红素是否正常是否正常无高胆红素血症无高胆红素血症是是是是No否否否否是是无无低低 A-1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶?胆总管囊肿胆总管囊肿?是是进一步处理进一步处理否否否否考虑考虑:- 经皮肝穿刺活检经皮肝穿刺活检- 同位素扫描同位素扫描- 十二指肠引流十二指肠引流- 内窥镜胆道造影内窥镜胆道造影有无胆道闭锁证据有无胆道闭锁证据 评估评估:- 感染，代谢性疾病感染，代谢性疾病- 遗传性疾病，遗传性疾病， 其它其它- 外科会诊外科会诊- 手术切除手术切除是是是是NASPG
11、HAN .contd.肝外胆道闭锁l2周左右开始白陶土样大便周左右开始白陶土样大便l出生体重正常出生体重正常l肝脏增大，质地硬，边界清肝脏增大，质地硬，边界清l女性多见女性多见l家族史少见家族史少见肝外胆道闭锁l多脾综合征发生率增加，常见腹部血管异常l放射性核素显影吸收正常，但无排泄l活检显示胆管增生，胆栓，肝门和小叶周围纤维化和水肿，小叶结构完整特发性新生儿肝炎l一个月以内大便多正常l低出生体重常见l肝脏检查正常或增大，质地软l男性多见l有家族史 (15-20%)特发性新生儿肝炎l放射性核素检查：吸收障碍，排泄正常l活检显示肝小叶炎症， 灶性肝细胞坏死，肝脏结构异常l胆管无异常. 可见巨细胞
12、化，但没有特异性ALPHA-1-抗胰蛋白酶缺乏症lAlpha-1-抗胰蛋白酶占alpha-1-球蛋白的 90%lAssociated with PiZZ (约 10-20% 有肝脏疾病) and rarely with PiSZ and PiZ-裸 核显性l活检显示 肝细胞肿胀, 巨细胞化, 坏死, 假腺泡形成。ALPHA-1-抗胰蛋白酶缺乏症l活检页显示门静脉周围的肝细胞胞浆内 PAS-阳性, 淀粉酶抵抗的小体 积聚 l不同程度的纤维化与疾病的预后有关肝内胆汁淤积综合征l包括几种不同的诊断名称.l活检显示 胆汁淤积. 肝内胆管也可能缺乏, 巨细胞变, 和/或 纤维化.治疗l外科 胆道闭锁行肝
13、门肠吻合术 部分胆管切除再连接 胆总管囊肿切除 胆囊切除 肝移植肝门肠吻合术l如果生后8周手术， 80-90% 成功率l超过12周手术，成功率仅为20%肝门肠吻合术l成功率依赖于远端剩余部分的大小、肝内疾病的程度和外科医生的经验.l并发症包括上行性胆管炎、再梗阻，以及没有胆汁流出.肝移植l1年生存率 80% ，5年生存率70%.l胆道闭锁是最常见适应症，如果确诊较迟是首选的治疗方法 l络氨酸血症可早期进行肝移植。治疗l药物治疗 治疗瘙痒症 利胆和胆酸结合剂 门静脉高压的治疗和预后治疗l营养支持 保证足够热卡和蛋白质摄入 给予中链脂肪酸补充热卡 保证必须的长链脂肪酸 治疗和 /或预防 脂溶性维生素缺乏 (vitamins A, D, E, and K)治疗l营养支持 (续.) 如果存在代谢性骨病补充钙和磷 预防锌缺乏 低铜饮食 如果存在腹水限制钠盐的摄入治疗l瘙痒症治疗 胆酸结合剂: 消胆胺, 胆固醇 熊脱氧胆酸 苯巴比妥可以促进胆汁分泌 盐酸纳洛酮 利福平治疗l门静脉高压及其并发症处理 静脉曲张出血 限液 输血 硬化疗法 球囊压迫 门静脉分流 心得安治疗l门静脉高压及其并发症处理 (续.) 腹水 限制钠盐 利尿: 安体舒通, 速尿 白蛋白 腹腔穿刺 出现血小板减少的临床症状时输注血小板
