1、 在妊娠早中期，随孕周增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。原因：1.胎儿从母体获取葡萄糖增加。 2.妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇自尿中排糖量增加。 3.雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。因此，空腹时孕妇淸除葡萄糖能力较非妊娠期增强。孕妇空腹血糖较非孕妇低，因此孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症。妊娠可使无糖尿病的孕妇发生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者可
2、能会发生低血糖。分娩过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，易发生低血糖。产后胎盘排出体外，胎盘分娩的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少。由于妊娠期糖代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡：流产发生率高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡：流产发生率15%- 30%15%- 30%妊娠期高血压疾病：高妊娠期高血压疾病：高2-42-4倍，可能与严重胰岛素抵抗及高胰倍，可能与严重胰岛素抵抗及高胰 岛素血症有关。岛素血症有关。感染：主要并发症。与糖尿病有关的妊娠
3、期感染有外阴阴道感染：主要并发症。与糖尿病有关的妊娠期感染有外阴阴道 假丝酵母菌病，肾盂肾炎，无症状菌尿症，产褥感染及假丝酵母菌病，肾盂肾炎，无症状菌尿症，产褥感染及 乳腺炎等。乳腺炎等。羊水过多：发生率多羊水过多：发生率多1010倍，可能与胎儿高血糖、高渗性利尿倍，可能与胎儿高血糖、高渗性利尿 致胎尿排出增多有关。致胎尿排出增多有关。巨大儿：难产、产道损伤、手术产几率增高，易发生产后出巨大儿：难产、产道损伤、手术产几率增高，易发生产后出 血血糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒再次妊娠复发率高：再次妊娠复发率高：33%-69%33%-69%，远期患糖尿病几率增加，心血，远期患糖尿病几率增加，心血
4、 管系统疾病发生率高管系统疾病发生率高巨大胎儿：巨大胎儿：25%-42%25%-42%，高胰岛素血症，促进蛋白、，高胰岛素血症，促进蛋白、 脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯体过度发育。脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯体过度发育。胎儿生长受限（胎儿生长受限（FGRFGR）：）：21%21%，妊娠早期高血糖有，妊娠早期高血糖有 抑制胚胎发育作用，糖尿病合并微血管病变者，抑制胚胎发育作用，糖尿病合并微血管病变者， 胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。流产和早产：合并羊水过多，并发妊娠期高血压流产和早产：合并羊水过多，并发妊娠期高血压 疾病、胎儿窘迫等并发症时，早产发生率疾
5、病、胎儿窘迫等并发症时，早产发生率10%- 10%- 25% 25%。胎儿畸形：严重畸形发生率为正常妊娠的胎儿畸形：严重畸形发生率为正常妊娠的7-107-10倍，倍， 与妊娠早期高血糖水平密切相关，是围产儿死与妊娠早期高血糖水平密切相关，是围产儿死 亡的重要原因。心血管畸形及神经系统畸形最亡的重要原因。心血管畸形及神经系统畸形最 常见。常见。新生儿呼吸窘迫综合症（新生儿呼吸窘迫综合症（NRDS）：高血糖）：高血糖 刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛 素血症，使肺表面活性物质产生及分泌素血症，使肺表面活性物质产生及分泌 减少，胎儿肺成熟延迟。减少，胎儿肺成熟延迟
6、。新生儿低血糖：新生儿脱离母体后，高胰岛新生儿低血糖：新生儿脱离母体后，高胰岛 素血症仍存在，若不及时补充糖，易发素血症仍存在，若不及时补充糖，易发 生低血糖，严重危及生命。生低血糖，严重危及生命。妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌病感染反复发作1.1.有条件的医疗机构，在妊娠有条件的医疗机构，在妊娠24282428周及以周及以后，对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇进后，对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇进行行75gOGTT75gOGTT。方法：前一日晚餐后禁食至少方法：前一日晚餐后禁食至少8 8小时至次日晨（最迟小时至次日晨（最迟不能超过上午不能超过上午9 9时），试验前连续
7、三天正常体力活时），试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每天进食不少于动、正常饮食，即每天进食不少于150g150g碳水化合碳水化合物，检查期间静坐、禁烟。检查时，物，检查期间静坐、禁烟。检查时，5 5分钟内口服分钟内口服含含75g75g葡萄糖的液体葡萄糖的液体300ml300ml，分别抽取服糖前、服，分别抽取服糖前、服糖后糖后1h1h、2h2h静脉血（从开始饮用葡萄糖的液体计静脉血（从开始饮用葡萄糖的液体计算时间），放入含有氯化钠的试管中采用葡萄糖算时间），放入含有氯化钠的试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。标准：空腹标准：空腹5 5：.1mmol/l
8、.1mmol/l，1h1h：10.0mmol/l10.0mmol/l，2h2h： 8.5mmol/l8.5mmol/l。任意一点血糖值达到或超过上述标准。任意一点血糖值达到或超过上述标准即诊断即诊断GDMGDM。2.医疗资源缺乏的地区，建议妊娠医疗资源缺乏的地区，建议妊娠2428周周 首先查空腹血糖（首先查空腹血糖（FPG）。）。 FPGFPG5.1mmol/l，可以直接诊断为，可以直接诊断为GDM，不必再做不必再做OGTT。 4.4mmol/lFPG4.4mmol/lFPG5.1mmol/l5.1mmol/l，应尽早，应尽早做做ODTTODTT。 FPGFPG4.4mmol/l4.4mmol
9、/l，可暂时不行，可暂时不行OGTTOGTT。3.孕妇具有孕妇具有GDM高危因素，首次高危因素，首次OGTT正常正常者，必要时在妊娠晚期重复者，必要时在妊娠晚期重复OGTT。未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在妊未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在妊娠娠28周以后，建议初次就诊时进行周以后，建议初次就诊时进行75gOGTT或或FPG检查。检查。 1 1、孕妇因素：年龄、孕妇因素：年龄3535岁、妊娠期超重或肥胖、岁、妊娠期超重或肥胖、 糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。 2 2、家族史：糖尿病家族史。、家族史：糖尿病家族史。 3 3、妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、
10、流产史、妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、 巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM GDM 史。史。 4 4、本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊、本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊 水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌者。水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌者。一一.糖尿病患者可否妊娠的指标：糖尿病患者可否妊娠的指标： 1. 1. 糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。未经治疗的程度。未经治疗的D D、F F、R R级糖尿病一旦妊级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不
11、宜妊娠。若妊娠应尽早终止。娠。若妊娠应尽早终止。 注：注：D D级：级：1010岁前发病，或病程岁前发病，或病程2020年，或合并单年，或合并单 纯视网膜病。纯视网膜病。 F F级：糖尿病肾病级：糖尿病肾病 R R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。 2. 2. 器质性病变较轻，血糖控制良好者，可在器质性病变较轻，血糖控制良好者，可在 积极治疗、密切监护下继续妊娠。积极治疗、密切监护下继续妊娠。 3. 3. 从孕前开始，在内科医师协助下严格控制从孕前开始，在内科医师协助下严格控制 血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期
12、血 糖在正常范围。糖在正常范围。二二. .糖尿病孕妇的管理糖尿病孕妇的管理 1. 1. 妊娠期血糖控制满意标准：孕妇无明显妊娠期血糖控制满意标准：孕妇无明显 饥饿感。饥饿感。 mmol/lmmol/l空腹空腹 3.35.3餐前餐前30m 3.35.3餐后餐后2h 4.46.7夜间夜间 4.46.72. 2. 饮食疗法的控制目标：饮食疗法的控制目标： （1 1）保证和提供妊娠期间热量和营养）保证和提供妊娠期间热量和营养 需要。需要。 （2 2）避免餐后高血糖。）避免餐后高血糖。 （3 3）预防饥饿性酮症。）预防饥饿性酮症。 （4 4）保证胎儿正常生长发育。）保证胎儿正常生长发育。饮食疗法的基本内
13、容饮食疗法的基本内容4.4.药物治疗药物治疗 胰岛素：大分子蛋白，不易通过胎胰岛素：大分子蛋白，不易通过胎盘，用于饮食控制不理想的糖尿病。盘，用于饮食控制不理想的糖尿病。 一般从小剂量开始。一般从小剂量开始。 并发症：低血糖反应并发症：低血糖反应 胰岛素抗体胰岛素抗体 过敏反应过敏反应发生原因：发生原因：胰岛素不足胰岛素不足合并妊高征，感染合并妊高征，感染药物药物肾上腺素能受体兴奋剂（舒喘肾上腺素能受体兴奋剂（舒喘灵，安宝等）和肾上腺皮质激素灵，安宝等）和肾上腺皮质激素产程中应力刺激产程中应力刺激生理性缓冲系统代偿功能降低生理性缓冲系统代偿功能降低误诊误诊诊断：诊断：临床表现：多尿、烦渴多饮和
14、乏力，随后临床表现：多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，伴有头晕、出现食欲减退、恶心、呕吐，伴有头晕、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气有烂苹果嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气有烂苹果味，严重出现脱水等。味，严重出现脱水等。血糖血糖200mg/dl200mg/dl（9mmol/l9mmol/l）尿酮体（尿酮体（+），血酮体），血酮体5mmol/l 5mmol/l pHpH7.37.3对胎儿的影响：对胎儿的影响：母亲乳酸酸中毒母亲乳酸酸中毒胎儿缺氧，酸中毒胎儿缺氧，酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒低血容量低血容量子宫胎盘血流量减少子宫胎盘血流量减少胎儿低血容量胎儿低血容量高血糖刺激胎儿高胰岛素血症高
15、血糖刺激胎儿高胰岛素血症O2耗量增加耗量增加高血糖高血糖心肌营养障碍心肌营养障碍远期结局：影响智力远期结局：影响智力胎儿成熟尽早结束分娩胎儿成熟尽早结束分娩胎儿窘迫胎儿窘迫死胎死胎（35%40%）处理：处理：监测血气血糖、电解质并给予相应治疗的同监测血气血糖、电解质并给予相应治疗的同时，主张应用小剂量正规胰岛素时，主张应用小剂量正规胰岛素0.1U/0.1U/（kg.hkg.h）静滴。）静滴。每每1-2h1-2h监测血糖一次。监测血糖一次。血糖血糖13.9mmol/l13.9mmol/l，应将胰岛素加入，应将胰岛素加入0.9%0.9%氯氯化钠注射液静滴，血糖化钠注射液静滴，血糖13.9mmol/
16、l13.9mmol/l，开，开始将胰岛素加入始将胰岛素加入5%5%葡萄糖氯化钠注射液中葡萄糖氯化钠注射液中静滴，酮体转阴后可改为皮下注射。静滴，酮体转阴后可改为皮下注射。三三. .孕期母儿监护：孕期母儿监护： 1.1.孕早期：密切监测血糖变化，调整胰岛素用量以孕早期：密切监测血糖变化，调整胰岛素用量以防低血糖。每周检查一次直至妊娠防低血糖。每周检查一次直至妊娠1010周。周。 2.2.孕中期：每两周检查一次，妊娠孕中期：每两周检查一次，妊娠2020周时开始及周时开始及时增加胰岛素用量。每月测定肾功及糖化血红蛋时增加胰岛素用量。每月测定肾功及糖化血红蛋白，同时进行眼底检查。白，同时进行眼底检查。
17、 3.323.32周后：每周查一次。注意血压、水肿、尿蛋周后：每周查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意胎儿发育、胎盘成熟度、胎儿状况白情况。注意胎儿发育、胎盘成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。和胎盘功能等监测，必要时及早住院。 GDMGDM患者主要需定期监测其血糖、胎儿发育等。患者主要需定期监测其血糖、胎儿发育等。甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP）：畸形筛查。）：畸形筛查。胎儿超声心动图（胎儿超声心动图（UCGUCG）：）：22-2422-24周。周。记数胎动。记数胎动。3434周后周后NST,NST,每周每周2 2次，如有并发症更频繁；次，如有并发症更频繁；3636周后周
18、后NSTNST每周每周1 1次。次。B B超脐带血流：超脐带血流：S/DS/D3 3。孕周不同值不同。孕周不同值不同。综合评分。综合评分。胎盘功能。胎盘功能。胎儿大小：皮下可见透明带、宫高胎儿大小：皮下可见透明带、宫高40cm40cm，宫高，宫高+ +腹腹围围140cm140cm，或宫高孕周，或宫高孕周+4+4均提示巨大儿。均提示巨大儿。终止妊娠前胎肺成熟度的评估，必要时羊穿。终止妊娠前胎肺成熟度的评估，必要时羊穿。四四. .分娩时机：分娩时机： 1.1.不需要胰岛素治疗的不需要胰岛素治疗的GDMGDM孕妇，无母儿孕妇，无母儿并发症的情况下，严密监护到预产期，未并发症的情况下，严密监护到预产期
19、，未自然临产者采取措施终止妊娠。自然临产者采取措施终止妊娠。 2.2.妊娠前糖尿病及需要胰岛素治疗的妊娠前糖尿病及需要胰岛素治疗的GDMGDM孕妇，如血糖控制良好，严密监护下，妊孕妇，如血糖控制良好，严密监护下，妊娠娠38393839周终止妊娠；血糖控制不满意者周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收入院。及时收入院。 3. 3.有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，应及早抽取羊胎儿生长受限、胎儿窘迫，应及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米松水，了解胎肺成熟情况，
20、并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后应立即终止妊娠。促胎肺成熟，胎肺成熟后应立即终止妊娠。五五. .分娩方式：分娩方式： 1.1.糖尿病本身不是剖宫产指征。糖尿病本身不是剖宫产指征。 2.2.选择性剖宫产指征：糖尿病伴微血管选择性剖宫产指征：糖尿病伴微血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大儿、胎病变及其他产科指征，如怀疑巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者。盘功能不良、胎位异常等产科指征者。 3.3.妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。产手术指征。六六. .分娩期处理分娩期处理 1
21、.1.一般处理：注意休息，镇静，给予适当饮食，严密观一般处理：注意休息，镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。儿监护。 2.2.阴道分娩：临产后仍采用糖尿病饮食，一般停用皮下阴道分娩：临产后仍采用糖尿病饮食，一般停用皮下注射正规胰岛素，静脉输注注射正规胰岛素，静脉输注0.9%0.9%氯化钠注射液加正规胰岛氯化钠注射液加正规胰岛素，根据测得血糖值调整静脉输液速度。素，根据测得血糖值调整静脉输液速度。 血糖血糖5.6mmol/l5.6mmol/l，静滴胰岛素，静滴胰岛素1.25U/h1.25U/h 血糖
22、血糖7.8-10.0mmol/l7.8-10.0mmol/l，静滴胰岛素，静滴胰岛素1.5U/h1.5U/h 血糖血糖10.0mmol/l10.0mmol/l，静滴胰岛素，静滴胰岛素2U/h2U/h 同时复查血糖，及时调整。同时复查血糖，及时调整。应在应在1212小时内结束分娩，产程过长增加酮症酸中毒、胎儿缺小时内结束分娩，产程过长增加酮症酸中毒、胎儿缺氧及感染危险。氧及感染危险。3.3.剖宫产：剖宫产： 术前一日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素。术前一日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素。 术日停止皮下注射胰岛素，一般在早上监测血术日停止皮下注射胰岛素，一般在早上监测血 糖、尿糖及酮体。一般按糖、尿糖
23、及酮体。一般按3-4g3-4g葡萄糖加葡萄糖加1U1U胰岛素胰岛素 比例配制葡萄糖注射液，并按每小时输入比例配制葡萄糖注射液，并按每小时输入2-3U2-3U胰胰 岛素速度持续滴注，每岛素速度持续滴注，每1-2h1-2h测血糖一次，使术前测血糖一次，使术前 血糖控制在血糖控制在6.67-10.0mmol/l6.67-10.0mmol/l。 术后每术后每2-4h2-4h测血糖一次，直到饮食恢复。测血糖一次，直到饮食恢复。 注：手术尽量排第一台，警惕有无低血糖。手术期间注：手术尽量排第一台，警惕有无低血糖。手术期间用用RingerRinger液。术后预防性用长期抗生素。液。术后预防性用长期抗生素。4
24、.4.产后处理：产后处理： 一般不需要胰岛素。一般不需要胰岛素。 若用，用量减少到分娩前的若用，用量减少到分娩前的1/3-1/21/3-1/2，并根据空腹血糖值调整用量。并根据空腹血糖值调整用量。 多在产后多在产后1-21-2周胰岛素用量恢复至孕前周胰岛素用量恢复至孕前水平。水平。 于产后于产后6-126-12周行周行OGTTOGTT检查，若仍异常，检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。可能为产前漏诊的糖尿病患者。5.5.新生儿出生时的处理：新生儿出生时的处理： 应留脐血，进行血糖、胰岛素、胆红应留脐血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁测定。测定。 均应视为高危儿，尤其是孕期血糖控均应视为高危儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖，应在及时开氧，重点防止新生儿低血糖，应在及时开奶同时，定期滴服葡萄糖液。奶同时，定期滴服葡萄糖液。
