1、医学资源1 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病医学资源2教学大纲目的与要求（一）掌握妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病的定义、筛查和实验室诊断（二）熟悉妊娠期糖尿病产科处理原则、妊娠期糖尿病对母儿的影响（三）了解妊娠合并糖尿病的分期医学资源3妊娠合并糖尿病分类糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病的基础上合并妊娠妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期首次发生或发现的糖尿病包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者1979年WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型 医学资源4妊娠期糖代谢特点妊娠早中期，孕妇血糖随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。原因： 胎儿从母体获取葡萄糖增加 部分孕妇肾脏排糖量增加 雌、孕激素增
2、加母体对葡萄糖的利用医学资源5妊娠期糖代谢特点妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性降低，为维持正常糖代谢，胰岛素需求必须相应增加。 因此，胰岛素分泌受限孕妇血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。医学资源6妊娠对糖尿病的影响 使原有糖尿病加重或出现GDM 孕早期空腹血糖较低，易低血糖 随妊娠的进展，胰岛素用量需不断增加 产时体力消耗较大，进食少，以及产后胎盘排出，抗胰岛素样物质迅速消失，若不及时减少胰岛素用量，易低血糖或酮症酸中毒医学资源7糖尿病对妊娠的影响对孕妇的影响 妊娠期高血压疾病 感染 羊水过多 因巨大儿难产率升高 易发生酮症酸中毒 再次妊娠复发率高，17-6
3、3%将发展为2型糖尿病医学资源8糖尿病对妊娠的影响对胎儿的影响 巨大儿 胎儿生长受限 流产和早产 胎儿畸形医学资源9医学资源10糖尿病对妊娠的影响对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿低血糖医学资源11妊娠合并糖尿病诊断一、病史：糖尿病高危因素 糖尿病家族史 年龄30岁 肥胖 巨大儿分娩史 无原因反复流产史、死胎、死产 足月新生儿呼吸窘迫综合征史 胎儿畸形史 医学资源12妊娠合并糖尿病诊断二、临床表现I.三多症状（多饮、多食、多尿）II.外阴阴道假丝酵母菌感染反复III.孕妇体重90kgIV.并发羊水过多或巨大儿医学资源13三、实验室检查I.尿糖测定II.空腹血糖测定III.糖筛查实验I
4、V.OGTT医学资源14空腹血糖测定 两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/l医学资源1550gGCT时间所有非糖尿病孕妇，应在妊娠2428周，常规行50g GCT 筛查。具有下列GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行50g GCT，血糖正常者，妊娠24周后重复50g GCT。医学资源1650gGCT方法随机口服50g葡萄糖（溶于200 ml水中，5 min内服完），1 h后抽取静脉血或微量末梢血检查血糖。血糖78 mmol/L为50g GCT异常，应进一步行75g或100g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT)50g GCT 1 h血糖1
5、1.1mmol/L的孕妇，应首先检查FPG，FPG5.8 mmol/L，不必再做0GTT，FPG正常者，应尽早行OGTT检查。医学资源1775g OGTTOGTT前3天正常饮食，每日碳水化合物在150200 g以上，禁食 814 h后查FBG，然后将75g葡萄糖溶于200300 ml水中，5 min内服完服后1、2、3 h分别抽取静脉血，检测血浆葡萄糖值。空腹、服葡萄糖后1、2、3 h4项血糖值分别为5.6、10.3、8.6、6.7 mmol/L。医学资源18*GDM诊断符合下列标准之一，即可诊断GDM。两次或两次以上FBG58mmol/L(105 mg/dl)。OGIT 4项值中二项达到或超
6、过上述标准。50g GCTh血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl)，以及FPG58 mmol/L (105 mg/dl)。医学资源19妊娠期糖耐量受损妊娠期糖耐量受损 (gestational impaired glucose tolerance, GIGT)：OGTT 4项指标中任何一项异常即可诊断，如果为FPG异常应重复FPG检查。 医学资源20妊娠合并糖尿病的分期A级：GDMAl级：FBG5.8mmol/L(105mg/dl)，经饮食控制, 餐后2 h血糖 6.7mmol/L (120mg/dl)。A2级: FBG5.8mmol/L(105mg/dl)或者经饮食控制，餐后h血糖
7、 6.7mmoL/L (120mg/dl)，需加用胰岛素。 医学资源21妊娠合并糖尿病的分期B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程139 mmol/L(250 mg/d1)，应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时46 U的速度持续静脉滴注，每12 h检查1次血糖及酮体；血糖低于139 mmol/L （250 mg/dl）时，应用5的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素(按23 g 葡萄糖加入1 U胰岛素)持续静点，直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。医学资源28孕期实验室检查及监测（1
8、）HbA1c：糖尿病合并妊娠者，每12个月测定次；GDM确诊后检查，根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。（2）肝肾功能：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。GDM A2者，孕期应检查眼底。（3）NST：糖尿病合并妊娠者以及GDMA2，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDMA1或GIGT，孕36周开始做NST，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数。医学资源29孕期实验室检查及监测（4）B超检查：妊娠2022周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每46周复查1次B超，监测胎儿
9、发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等。（5）胎儿超声心动检查：于孕26周至28周进行胎儿超声心动检查为适孕周。主要了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。（6）羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。 医学资源30分娩时机无妊娠并发症的GDM A1以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2者，如果血糖控制良好，孕3839周终止妊娠； 医学资源31分娩时机有死胎、死产
10、史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；血糖控制不满意，伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。医学资源32分娩方式糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。选择性剖宫产手术指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者。糖尿病病程10年，糖尿病伴微血管病变、重度子痫前期、胎儿生长受限（FGR）、既往死胎、死产史，应放宽剖宫产指征。医学资源33产程中及产后胰岛素的应用择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血
11、糖在4.46.7 mmoL/L(80120 mg/dl)。血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。医学资源34产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量 血糖 胰岛素量 静脉滴注液体mmol/ L(mg/dl) (u/h) (125 ml/h)5.6（220） 2.5 生理盐水 医学资源35产后胰岛素应用产褥期胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，仅少数GDM患者需胰岛素治疗，产后胰岛素用量减少至产前的1/31/2，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。GDM A2 或孕前糖尿病患者产后输液可按每34g葡萄糖加入1 U胰岛素的比例，输液过程中，动态监测血糖水平。产后应用抗生
12、素预防感染。应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养。医学资源36新生儿的处理新生儿生后易出现低血糖，出生后30min内进行末稍血糖测定新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10的葡萄糖缓慢静点；常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。医学资源37GDM的产后随访所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后612周进行口服75 g OGIT（空腹以及服糖后2h血糖），若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病。 医学资源38要求掌握的重点内容：要求掌握的重点内容：一、妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病的定义二、妊娠期糖尿病糖筛查实验和实验室诊断思考题妊娠期糖尿病产科处理原则妊娠期糖尿病对母儿的影响医学资源39病案患者，女性，28岁，育0-0-2-0，因“停经38周，发现血糖高3月”入院。平素否认糖尿病史，孕24周OGTT分别为5.0、11.3、9.6、6.3 mmol/L。经饮食控制，餐后2小时血糖在4.4-6.7 mmol/L。B超提示“单活胎、头位，羊水过多”，胎儿估重4000g。请问诊断、分级及如何处理？医学资源40 谢谢 谢！谢！
