1、妊娠合并肝炎妊娠合并肝炎N6区产科病例病例 孕妇，陈盈，30岁，以“停经39周，发现羊水过少1天”为主诉于2014.11.08入院。平素月经规则，每月一次，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，否认孕早期病毒感染史、服药史及放射线接触史。停经4月余自觉胎动至今，腹部逐月膨隆。今就诊我院产前检查行彩超示：“宫内妊娠，单活胎，羊水过少（羊水指数2.8cm）”，无自觉胎动减少，无腹痛、阴道出血、阴道流水、头晕、眼花、恶心、呕吐，无双下肢浮肿等不适，要求入院待产，门诊拟“G1P039周宫内妊娠，羊水过少”收住院。查体 生命征：T36.2，P89次/分，R20次/分，BP130/83mmHg。产科情况：腹围
2、95cm，宫高33cm，先露头，LOA，胎心138次/分，骨盆外测量24-26-19-9.0cm。肛门指诊：宫口未开，胎膜未破，先露S-3 既往史：28年余前因“肠套叠”于外院行手术治疗（具体不详） 月经史：14岁7/32-37天，平素月经规则，量中，无痛经 已婚，育0-0-0-0，否认近亲婚配 个人史、家族史无特殊。辅助检查 辅助检查：乙肝两对半：乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝核心抗体：阳性，余项阴性。乙肝DNA：66103IU/ml。 心电图：窦性心律，大致正常心电图。丙肝抗体、HIV、RPR：均阴性。心脏彩超：心脏结构及血流未见明显异常，左室收缩、舒张功能正常。 胎儿彩超：宫内妊娠，单活
3、胎，羊水过少（羊水指数2.8cm）。 血常规：WBC7.96109/L，NE64.2%，RBC4.261012/L，HGB127g/L，PLT188109/L；生化全套：未见明显异常；凝血功能：D-二聚体测定(D-Dimer)0.98mg/LFEU，余项正常；尿常规：白细胞+。 饮食：低盐低脂，以米、蔬菜为主。 睡眠：正常 排泄：大小便正常 治理能力：生活治理 嗜好：无烟酒等不良嗜好心理社会评估心理社会评估 心理状态：紧张、焦虑、担心 精神状态：清醒 对疾病的认识：缺乏疾病相关知识 家庭关系：和睦 性格及交往能力：性格外向，愿意与人交往 经济情况：一般入院诊疗计划v1.产科护理常规产科护理常规
4、v2.完善血、尿常规、凝血功能、生化全完善血、尿常规、凝血功能、生化全套等检查；套等检查；v3疫情上报疫情上报v4.吸氧，保肝，胎心监测，静滴二联。吸氧，保肝，胎心监测，静滴二联。产后情况 预防感染、促宫缩、保肝、补液等处理， 分娩后第3天，患者诉宫缩好，恶露量少，色红，无异味，予出院。新生儿情况新生儿情况 新生儿娩出后无皮肤破损擦干全身的羊水及血迹，送辐射台保暖，注射100U的高效价乙肝免疫球蛋白（HBIG）和10u的乙肝疫苗，并且要告知家属及签字，嘱其半个月要到当地的预防站接种第二针乙肝免疫球蛋白（HBIG）及满月要去当地的社区接种第二针的乙肝疫苗护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护
5、理措施护理评价护理评价焦虑 ： 缺乏妊娠合并乙肝的相关知识、担心自身危险及胎儿健康 目标：产妇一日内焦虑缓解，了解相关知识 措施：1、评估孕妇及家人了解相关知识的程度及接受知识的能力2、讲解疾病相关知识，鼓励患者，耐心解释孕妇及家属提出的问题3、告知左侧卧位、吸氧、字数胎动的意义4讲解焦虑对孕妇及胎儿的负面影响4、必要时遵医嘱使用保肝药如利肝康、肝喜乐、益血生保肝等 评价：孕妇焦虑情绪较前缓解，积极配合治疗孕妇有受伤的危险：与周围的环境有关 目标：住院期间不发生摔倒受伤 措施：1、告知周围的危险环境2、要有家属陪伴3、呼叫器置于孕妇随手可及的地方，加床栏防止坠床 评价：孕妇没有发生过跌倒事件有
6、胎儿缺氧、胎死腹中的危险：胎儿宫内窘迫或分娩中受伤有关 目标：胎儿在孕妇住院期间及分娩过程中未受伤 措施：1、多休息，取左侧卧位2、指导按时、按量吸氧3指导自数胎动，60分/次，每日三次4、按时听胎心，发现异常，报告医生5密切观察孕妇有无宫缩，注意宫缩时间，持续时间及强度并记录 评价：新生儿出生后评分10分，基本情况良好，无受伤发生营养失调 ：低于机体需要量目标：孕妇住院期间期间营养均衡措施：1、指导孕妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐及富含铁钙丰富的食物。2、观察孕妇体重情况评价：孕妇营养均衡，胎儿生长发育正常知识缺乏：对乙肝传播和母乳喂养、护理新生儿注意事项情况不了解有关 目标：了解乙肝
7、的相关知识，胎儿出生后能做好护理。 措施：1为孕妇及家属讲解相关知识，告知医院会采取相应措施，减少分娩时的感染机会2、讲解今后生活中护理婴儿的注意事项，如护理孩子前要洗手，衣物、生活用品要单独放置，单独清洗，感知产妇的分泌物及血液惠传染给孩子，不要口对口喂食物3日常生活中的接触完全可以放心，如厕前后要洗手，可在水龙头上套个袋子，用后丢弃，避免交叉感染。4建议人工喂养的，讲解人工喂养相关知识，如如何配奶，奶具的消毒潜在并发症 : 产程感染 、产后大出血 目标:产程进展顺利，无感染、大出血发生 措施：1、严密观察生命体征的变化，发现异常及时汇报医生2、密切观察产程的进展情况，注意宫缩强度、持续时间
8、、间隔时间、宫口开的情况，如有破水要严格查看羊水的性状、量、听胎心并做好记录3、如果宫口开全，尽量缩短第二产程，提高助产技术，以减少产妇的出血量。4注意避免损伤新生儿的皮肤，减少新生儿感染的机会，尽量减少与妈妈血液接触的机会。5胎儿娩出后及时肌注缩宫素，测量血压，准确评估出血量，按摩子宫、促进子宫收缩。知识链接风险风险益处益处病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因,妊娠的任何时期都有被肝炎感染的可能,其中乙型肝炎病毒感染最常见。目前,重症肝炎仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一。【妊娠期肝脏的生理变化】孕晚期肝功能检查：血清总蛋白因血液稀释，约有一半低于60克/升，白蛋白降低，白/球比值下降。
9、血清酶活性：谷丙（ALT）、谷草（AST）多正常，碱性鳞酸酶（AKP）升高。凝血功能检查：纤维蛋白原约增加50%，凝血因子均增加，凝血酶原时间正常。妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性，而妊娠的某些生理变化可增加肝脏负担，使肝损害进一步加重，增加诊断和治疗的难度。、妊娠期妊娠期新陈代谢率，高营养消耗增高，肝内糖原储备下降，不利于疾病恢复。、妊娠期产生多量的雌激素需要在肝脏灭活，妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄。、胎儿代谢产物需在母体肝内解毒。、并发妊高症是常使肝脏受损，易发生急性肝坏死。、分娩时体力消耗，缺氧，酸性代谢产物产生增加，产后出血，加重肝脏负担。、多项并发症增加诊断
10、和治疗的难度。病毒性肝炎对孕妇胎儿及新生儿的影响：、对母体影响；）孕早期，早孕反应加重。）孕晚期，易发生妊高症，可能与肝炎对醛固酮灭活下降有关。）分娩期，产后出血率高，重症肝炎常并发DIC.其中重症肝炎发生率及孕产妇死亡率高、对胎儿的影响；孕早期胎儿畸形率高，流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高。母婴传播：1、甲型病毒性肝炎；由甲型肝炎病毒（HAV）引起，经粪口传播。、乙型病毒性肝炎；母婴传播是HBV传播的主要途径之一，有三条途径；1）宫内传播 可能是胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成2）产时传播胎儿通过产道时接触含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物后传播。）产后传播经母亲唾液
11、及母乳传播。、丙型病毒性肝炎已经证实HCV存在母婴传播。、丁型病毒性肝炎HDV是一种缺陷性病毒，母婴传播少见。、戊型病毒性肝炎目前有病例报告，感染后病情重。广东省妇幼保健广东省妇幼保健院院23乙型肝炎临床诊断分类1. HBV携带者2. 慢性乙型肝炎3. 乙型肝炎肝硬化4. 隐匿性慢性乙型肝炎 HBsAg阴性，但血清/肝组织HBV DNA + 有慢性乙型肝炎的临床表现 可伴血抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc阳性 排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤广东省妇幼保健广东省妇幼保健院院241.急性乙肝积极治疗肝功恢复正常、抗原指标转阴、体力完全恢复怀孕2.慢性HBV感染：(1)病毒携带者（肝功正常）
12、可怀孕(2)慢性乙肝（肝功异常）接受正规治疗肝功恢复正常半年以上、病毒复制降低时再妊娠妊娠禁忌症：1.肝硬化，伴血小板、凝血功能障碍、脾亢进2.慢性乙肝伴肝外系统：肾病、再障25乙肝妇女妊娠的时机及禁忌症乙肝妇女妊娠的时机及禁忌症 1、孕早期： 积极治疗，病情重者好转后人流 2、孕中期：加强监护，避免终止妊娠监测肝功、HBV-DNA ：1次/4-6周, 异常及时处理并发症监护：中、晚期防治妊娠高血压检测孕产妇的凝血功能，及时纠正异常26乙型肝炎产科处理乙型肝炎产科处理乙型肝炎产科处理3、一般处理休息营养：高蛋白、低脂肪、高维生素避免肝脏损害药物:如抗结核药、治糖尿病 药物等 4、预防感染 对肝
13、损害小的广谱抗生素，氨苄、头孢等275、抗病毒药物治疗 病毒持续感染肝炎慢性化 干扰素 核苷类似物：抑制病毒复制，疗程长治疗指征： HBV复制：HBeAg及HBV DNA均阳性 血清ALT异常28乙型肝炎产科处理乙型肝炎产科处理乙型肝炎产科处理6.分娩期及产褥期分娩前肌注vitK1, 2040mg/d,备新鲜血；缩短第2产程；防止产道损伤及胎盘残留；胎肩娩出后即注缩宫素以减少产后出血； 重症肝炎积极控制24小时后终止妊娠，以剖宫产为宜；产褥期不宜哺乳者积极回奶，服生麦芽及敷芒硝 29预防：1、加强围生期保健重视孕期监护，将肝功及肝炎病毒血清标志物检测列为产前常规检测项目。2、免疫预防 主动免疫
14、 注射乙型肝炎疫苗 免疫率达75%被动免疫注射乙型肝炎免疫球蛋白免疫率达71%联合免疫有效保护率可达95%丙型肝炎无特异的免疫方法，减少医源性感染，预防的重要环节，可以使用丙球进行被动免疫。1. 乙肝免疫球蛋白（被动）：出生后单次、尽早（12小时内）肌肉注射100IU也有报道在出生、1个月共注射2次2. 乙肝疫苗（主动）：出生24小时内注射10g重组酵母/20g中国仓鼠卵母细胞(CHO）乙型肝炎疫苗1、6个月各再注射10g效果：国内外均对此方法的阻断效果比较公认31新生儿出生后：联合免疫新生儿出生后：联合免疫关于新生儿联合免疫l新生儿大腿前部外侧注射；l接种越早越好，产房在断脐后立即注射；l推
15、荐：HBsAg(-)者，预防免疫也注射10g重组酵母/20g中国仓鼠卵母细胞(CHO），条件不允许，也可以减少成5g重组酵母/10g (CHO），但是免疫效果受影响；l低出生体重的新生儿，理论上待WT2.0kg再注射，但是也有研究认为，低出生体重儿也是越早注射越好；l避免在一个注射器内将疫苗和HBIG混合，疫苗使用前要充分摇匀，过期不能使用，不能冻结，冻融后的疫苗及HBIG不得使用，疫苗在4冰箱保存，HBIG在210 保存，常温下不能30分钟32产后指导产后指导 嘱产妇产后要多卧床休息，注意进食营养丰富及容易消化的食物。注意卫生，预防感染。让新生儿都吸吮，注意乳房护理，防止胀奶出院指导1.产褥期禁止性生活、禁止盆浴；2.坚持母乳喂养，3.注意休息，增加营养，4.新生儿按时预防接种，5.传染科门诊随访，产后42天门诊随访。谢 谢
