1、1 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎 LUO HONGFENG , Associate Professor ,Department Of Obstetrics & GynecologyFirst Hospital Affiliated to Gannan Medical University2 概 述 病毒性肝炎是由病毒性肝炎是由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV肝肝炎病毒引起的肝脏疾病。常为炎病毒引起的肝脏疾病。常为HBV 。妊娠孕妇肝炎。妊娠孕妇肝炎发生率是非孕的发生率是非孕的6倍，是引起孕产妇死亡的原因之一。倍，是引起孕产妇死亡的原因之一。3 一、正常妊娠肝脏的变化一、正常妊娠肝
2、脏的变化 1. 1. 血清总蛋白、白蛋白血清总蛋白、白蛋白 2. ALT 2. ALT正常，个别轻微正常，个别轻微，ALPALP 3. 3. 凝血因子凝血因子，凝血酶原时间正常，凝血酶原时间正常41.1.新陈代谢率新陈代谢率，营养物质消耗，营养物质消耗、肝糖、肝糖原储备原储备；2.2.妊娠早期食欲不振，营养物质相对不足，妊娠早期食欲不振，营养物质相对不足，蛋白质缺乏，使肝脏抗病能力蛋白质缺乏，使肝脏抗病能力 3.3.多量雌激素灭活，防碍肝脏对脂肪的转多量雌激素灭活，防碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄，胎儿代谢物经母体肝运和胆汁的排泄，胎儿代谢物经母体肝内解毒；内解毒；4.4.妊高征可损害肝脏；妊
3、高征可损害肝脏；5.5.分娩时体力消耗、缺氧、酸中毒及产后分娩时体力消耗、缺氧、酸中毒及产后失血可加重肝负担；失血可加重肝负担；6.6.肝炎不易恢复，易加重或发生急性肝坏肝炎不易恢复，易加重或发生急性肝坏死，重症肝炎及肝昏迷的发生率较非妊死，重症肝炎及肝昏迷的发生率较非妊娠期髙娠期髙37376565倍，孕产妇死亡率高。倍，孕产妇死亡率高。一、 妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响-肝脏负担加重51 1. .对母体的影响：对母体的影响： 妊娠合并症、并发症增加：妊娠合并症、并发症增加： 早期早孕反应加重；早期早孕反应加重； 晚期醛固酮灭活能力下降，妊娠期高血晚期醛固酮灭活能力下降，妊娠期高血压发病率增加
4、，压发病率增加， 分娩凝血因子合成减退，产后大出血。分娩凝血因子合成减退，产后大出血。妊娠晚期重症率及死亡率较高。妊娠晚期重症率及死亡率较高。 孕产妇死因：重症肝炎、孕产妇死因：重症肝炎、DICDIC、产后大出血、产后大出血三病毒性肝炎对母儿的影响62 2、对围生儿的影响：、对围生儿的影响： 流产、早产、死胎、死产的发生率均明显增高，流产、早产、死胎、死产的发生率均明显增高，新生儿患病率的死亡率也增高。新生儿患病率的死亡率也增高。 肝功能异常的围生儿死亡率高达肝功能异常的围生儿死亡率高达4646，妊娠早，妊娠早期患肝炎，胎儿畸形率约髙期患肝炎，胎儿畸形率约髙2 2倍。倍。 近年研究发现病毒性肝
5、炎与近年研究发现病毒性肝炎与Downs syndromeDowns syndrome发病密切相关。发病密切相关。 胎儿垂直传播而感染，以乙肝较高胎儿垂直传播而感染，以乙肝较高 婴儿婴儿T T细胞尚未发育完全，对细胞尚未发育完全，对HBsAgHBsAg有免疫耐受，有免疫耐受，易成为慢性携带者。易成为慢性携带者。 围生期感染的婴儿，有部分转变为慢性携带，围生期感染的婴儿，有部分转变为慢性携带，以后发展为肝硬化或原发性肝癌。以后发展为肝硬化或原发性肝癌。 71.HAV1.HAV粪粪- -口传播；口传播；2.HBV2.HBV传播途径广传播途径广 宫内传播：宫内传播：9.1%9.1%36.7%,36.7
6、%,胎盘屏障受损；胎盘屏障受损； 产时传播：主要途径。产时传播：主要途径。40406060，吞咽羊，吞咽羊水、母血；水、母血； 产后传播：接触母亲唾液、汗液、母乳产后传播：接触母亲唾液、汗液、母乳u传播特点（传播特点（1 1）孕晚期比早期感染更易传播）孕晚期比早期感染更易传播给胎儿；（给胎儿；（2 2）孕妇）孕妇HBsAgHBsAg（+ +），婴儿约），婴儿约50%50%为阳性为阳性; ;（3 3）孕妇）孕妇HBeAgHBeAg（+ +），婴儿大），婴儿大多被感染。多被感染。四母婴传播8 3.HCV3.HCV血行感染，较少；血行感染，较少；4 47 74.HDV4.HDV与与HBVHBV感染同
7、在，较少；感染同在，较少；5.HEV5.HEV粪粪- -口感染，症状明显，孕产妇死亡率高。口感染，症状明显，孕产妇死亡率高。91.1.病史病史 半年内输血或血液制品史、接触肝炎患者。半年内输血或血液制品史、接触肝炎患者。2.2.症状症状 明显的消化道症状（恶心、呕吐、腹泻、食欲减退）、明显的消化道症状（恶心、呕吐、腹泻、食欲减退）、乏力、畏寒、发热、黄疸、肝区痛、尿色黄。乏力、畏寒、发热、黄疸、肝区痛、尿色黄。3.3.体征体征 肝大、触痛。肝大、触痛。4.4.辅助检查辅助检查 ALTALT（1010倍）、倍）、ASTAST，血清总胆红素，血清总胆红素，尿胆红，尿胆红素阳性。素阳性。五、诊 断1
8、0 5.5.病毒血清学检测病毒血清学检测 HBsAg HBsAg 感染过乙肝、肝炎患者、感染过乙肝、肝炎患者、V V携带者；携带者； HBsAb HBsAb 感染过乙肝、有保护性抗体；感染过乙肝、有保护性抗体； HBeAg HBeAg 急性感染期、传染性强；急性感染期、传染性强； HBeAb HBeAb 感染恢复期、传染性较弱；感染恢复期、传染性较弱； HBcAb-IgM HBcAb-IgM 乙肝病毒有复制，有传染性；乙肝病毒有复制，有传染性； HBcAb-IgG HBcAb-IgG 慢性肝炎；慢性肝炎；116 6重症肝炎的诊断重症肝炎的诊断黄疸急剧加深，血清总胆红素黄疸急剧加深，血清总胆红素
9、171mol/L171mol/L；肝脏进行性缩小，有肝臭气味，肝功能明显肝脏进行性缩小，有肝臭气味，肝功能明显异常、酶胆分离、白球蛋白倒置。异常、酶胆分离、白球蛋白倒置。消化道症状严重，食欲极度减退，频繁呕吐，消化道症状严重，食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀、腹水腹胀、腹水出现肝性脑病（嗜睡、昏迷、神志不清）；出现肝性脑病（嗜睡、昏迷、神志不清）；凝血功能障碍，全身出血倾象；凝血功能障碍，全身出血倾象；肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。12六鉴别诊断 1早孕剧吐； 2HELLP综合症； 3妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP） 4、药物性肝损害135 5、妊娠急性脂肪肝、妊娠急性
10、脂肪肝: : 常发生于妊娠晚期、起病急，病情重，病死常发生于妊娠晚期、起病急，病情重，病死率髙率髙 恶心、呕吐、上腹疼痛等消化道症状恶心、呕吐、上腹疼痛等消化道症状 急性肝功能衰竭、黄疸、凝血功能障碍，出急性肝功能衰竭、黄疸、凝血功能障碍，出血倾向、低血糖、肝昏迷等，可出现急性肾血倾向、低血糖、肝昏迷等，可出现急性肾功能衰竭功能衰竭 ALT ALT ，直接及间接胆红素，直接及间接胆红素 ，尿胆红素常阴，尿胆红素常阴性。性。 DICDIC、产后出血及孕产妇死亡、产后出血及孕产妇死亡 B B超见肝脏呈强弱不均的雪花状图象，肝活超见肝脏呈强弱不均的雪花状图象，肝活检见严重脂肪变性可以确诊检见严重脂肪
11、变性可以确诊14七、治 疗1 1、轻症肝炎的处理、轻症肝炎的处理 注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食。足量碳水化合物、低脂肪饮食。应用中西药物，积极进行保肝治疗。应用中西药物，积极进行保肝治疗。有黄疸者应按重症肝炎处理。有黄疸者应按重症肝炎处理。避免应用损害肝的药物注意预防感染避免应用损害肝的药物注意预防感染产时严格消毒，用广谱抗生素，以防感染诱产时严格消毒，用广谱抗生素，以防感染诱发肝昏迷。发肝昏迷。152、重症肝炎的处理要点保护肝脏：保护肝脏：髙血糖素葡萄糖联合应用，改善氨基酸髙血糖素葡萄糖联合应用，改善氨基酸及氨的代谢异
12、常，防止坏死和促进肝细胞及氨的代谢异常，防止坏死和促进肝细胞新生。新生。预防及治疗肝昏迷：预防及治疗肝昏迷：为控制血氨，蛋白质摄入为控制血氨，蛋白质摄入0.5g/kg/d,0.5g/kg/d,增增加碳水化合物，使热量维持在加碳水化合物，使热量维持在7431.2KJ/d7431.2KJ/d以上；以上；保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收；口保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收；口服新霉素抑制大肠杆菌、减少游离氨及其服新霉素抑制大肠杆菌、减少游离氨及其他毒素的形成。他毒素的形成。16凝血功能障碍的防治：凝血功能障碍的防治：补充凝血因子，输新鲜血、凝血酶原复合补充凝血因子，输新鲜血、凝血酶原复合 物、纤维蛋
13、白原、抗凝血酶物、纤维蛋白原、抗凝血酶和维生素和维生素K K等。等。DICDIC者在凝血功能监测下，酌情应用肝素。用量宜小不宜大，先用者在凝血功能监测下，酌情应用肝素。用量宜小不宜大，先用37503750单位单位(25mg)(25mg)静脉静脉滴注，据病情和凝血功能调整剂量。滴注，据病情和凝血功能调整剂量。产前产前4 4小时至产后小时至产后1212小时内不宜用肝素钠，避免产后出血。小时内不宜用肝素钠，避免产后出血。晚期重症肝炎并发肾功能衰竭的处理：晚期重症肝炎并发肾功能衰竭的处理：按急性肾功能衰竭处理，入液量每日按急性肾功能衰竭处理，入液量每日500ml500ml加前一日尿量。加前一日尿量。1
14、73、产科处理妊娠早期妊娠早期 轻症积极治疗，继续妊娠；轻症积极治疗，继续妊娠； 慢活肝对母儿威胁较大，适当治疗后慢活肝对母儿威胁较大，适当治疗后终止妊娠终止妊娠分娩期分娩期 分娩前数日肌注分娩前数日肌注VitK1VitK1，202040m/d40m/d，备好，备好新鲜血新鲜血, , 缩短第二产程缩短第二产程防止产道损伤和胎盘残留防止产道损伤和胎盘残留, ,胎肩娩出后即胎肩娩出后即静注缩宫素以减少产后出血。静注缩宫素以减少产后出血。重症肝炎积极控制重症肝炎积极控制2424小时后终止妊娠。以小时后终止妊娠。以剖宫产为宜，尽可能减少出血和手术时间。剖宫产为宜，尽可能减少出血和手术时间。 18产褥期
15、产褥期 注意休息及营养，随访肝功能；广谱抗生注意休息及营养，随访肝功能；广谱抗生素预防感染；素预防感染；回奶不用对肝脏有损害的雌激素，可口服回奶不用对肝脏有损害的雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝；生麦芽或乳房外敷芒硝；肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好两年后怀孕。两年后怀孕。 产后哺乳问题产后哺乳问题：HBsAg HBeAg HBcAbHBsAg HBeAg HBcAb三项阳性及后两项三项阳性及后两项阳性孕妇不易哺乳。乳汁阳性孕妇不易哺乳。乳汁HBV-DNAHBV-DNA阳性者阳性者不易哺乳，仅不易哺乳，仅 HBsAgHBsAg可哺乳可哺乳19 原则是切
16、断传播途径为重原则是切断传播途径为重点的综合性预防措施点的综合性预防措施加强围生期保健，加强围生期保健，重视孕期监护重视孕期监护甲肝接触后甲肝接触后7日内肌日内肌注丙种球蛋白注丙种球蛋白 对对HBsAgHBsAg或或HBeAgHBeAg阳阳性孕妇，注射性孕妇，注射HBIGHBIG（后三个月）（后三个月）新生儿免疫新生儿免疫1.1.主动免疫主动免疫 乙肝乙肝疫苗疫苗30-10-10g30-10-10g（0-1-60-1-6方案），方案），免疫率免疫率75%75%；2.2.被动免疫被动免疫 HBIG HBIG 0.5ml-0.5ml-0.16ml/kg-0.16ml/kg-0.16ml/kg0.16ml/kg（0-1-0-1-3 3方案），方案），71%71%；3.3.联合免疫联合免疫 出生出生后注射后注射HBIG0.5mlHBIG0.5ml，同时注射乙肝疫同时注射乙肝疫苗，免疫率苗，免疫率94%94%以以上。上。八预防免疫八预防免疫20Thanks for Your Attention !
