1、妊娠合并快速性心律失常的急诊处理妊娠合并心律失常的特点v既往心律失常复发多见，发作较前频繁，症状更加明显。 循环儿茶酚胺水平增加。 肾上腺素能受体敏感性增加。 血容量增加以及由此引起的心房壁张力增加。v临床处理需要考虑到母体和胎儿双方的安全。 母体：血压，致心律失常作用 胎儿：致畸作用，血压，致心律失常作用Eur Heart J 2001;22:45864.妊娠合并快速性心律失常的评估v血流动力学是否稳定v持续性，间歇性or仅仅是早搏（室性/室上性）v窄QRS心动过速or宽QRS心动过速？v宽QRS心动过速：室性心动过速or室上性心动过速？v是否合并器质性心脏病药物治疗v妊娠对药代动力学的影响
2、 血容量增加导致药物负荷量可能需要增加 血浆蛋白浓度降低影响药物-蛋白结合，可能影响总血药浓度 肾血流量增加，导致肾排泄的药物清除率增加。 孕激素引起肝脏清除药物能力增强。 胃液分泌和肠蠕动的变化可能影响药物的胃肠吸收。AM HEART J 1995;130:871-6.药物治疗v没有药物是绝对安全的 对母体/胎儿的致心律失常作用以及血压的影响 对胎儿发育的潜在影响：致畸作用在受精后8W（LMP后10W）之内影响最大。v是否可以不用药物？ 观察；休息；迷走神经刺激；食道调搏等 尽量避免在妊娠前3个月使用。v选择哪一种药物？药物治疗：多数心律失常药物FDA妊娠分级为C类Curr Opin Car
3、diol 2014, 29:3644药物治疗：PSVTvAdenosine：FDA分级C，ACC/AHA/ESC 推荐级别Ic。 最常用的药物，转复成功率80%100% 风险小，无致畸报道。 每次使用常规剂量（612mg，IV），避免大剂量。J Obstet Gynaecol Can 2011;33(1):1723Braunwalds Heart Disease, 9th editionJ Am Coll Cardiol 2003;42:1493531.European Heart Journal (2001) 22, 458464药物治疗：PSVTv洋地黄类：FDA分级C。被认为是妊娠最安全
4、的抗心律失常药，历史悠久。 起效可能比较慢。 注意洋地黄过量/中毒，长期使用需要监测血药浓度。 妊娠最后3个月血液循环中存在类洋地黄物质，影响血药浓度检测。J Obstet Gynaecol Can 2011;33(1):1723Braunwalds Heart Disease, 9th editionJ Am Coll Cardiol 2003;42:1493531.European Heart Journal (2001) 22, 458464药物治疗：PSVTvBeta受体阻滞剂：优先选择心脏选择性beta受体阻滞剂。 Metoprolol，Propranolol：FDA分级C，ACC/
5、AHA/ESC 推荐级别IIa，Metoprolol转复成功率40%左右。 Esmolol: FDA分级C。妊娠期使用证据不足。 Atenolol：FDA分级D。IUGR。J Am Coll Cardiol 2003;42:1493531.J Obstet Gynaecol Can 2011;33(1):1723Braunwalds Heart Disease, 9th editionEuropean Heart Journal (2001) 22, 458464药物治疗：PSVTv钙离子拮抗剂：地尔硫卓，维拉帕米，FDA分级均为C。 最常见的副作用：低血压，但引发胎儿低血压少见。 地尔硫卓可
6、能会引起胎儿骨骼发育不良，优先选择维拉帕米（ACC/AHA/ESC分级IIb）。J Obstet Gynaecol Can 2011;33(1):1723Braunwalds Heart Disease, 9th editionJ Am Coll Cardiol 2003;42:1493531.European Heart Journal (2001) 22, 458464药物治疗：PSVTv其他： 胺碘酮：FDA分级D。可以引发胎儿甲状腺功能低减，发育迟缓，早产等。也可能具有致畸作用。 普罗帕酮：FDA分级C，妊娠期使用证据不足。J Am Coll Cardiol 2003;42:14935
7、31.J Obstet Gynaecol Can 2011;33(1):1723Braunwalds Heart Disease, 9th editionEuropean Heart Journal (2001) 22, 458464药物治疗：VTv利多卡因： FDA分级B。不增加致畸风险。胎儿窘迫时容易发生利多卡因中毒。v美西律：FDA分级C。未有致畸报道，但临床使用经验有限。v普罗帕酮：FDA分级C，妊娠期使用证据不足。v莫雷西嗪：FDA分级C，妊娠期使用证据不足。v胺碘酮：FDA分级D。药物治疗：VTv特发性VT 左室分支折返性VT：Verapamil 折返环缓慢传导区传导依赖于慢钙通道
8、 流出道VT（RVOT/LVOT）：Adenosine，Beta Blockers，Verapamil 儿茶酚胺介导的延迟后除极和触发活动所致European Heart Journal (2001) 22, 458464药物治疗：AF, AFL, ATv转复：阵发性AF, AFL应及早转复以避免抗凝。 奎尼丁、普鲁卡因胺相对安全，但临床很难获得。 胺碘酮、普罗帕酮如前述，不宜或谨慎使用。 Ibutilide：FDA分级C。妊娠期使用经验不足，不建议使用。Arch Gynecol Obstet (2004) 269:244253药物治疗：AF, AFL, ATv控制心室率：未能转复或不考虑转复
9、，须严格控制室率。 目标心率：静息小于90bpm，活动后小于140bpm。 可以考虑的药物：Beta Blockers；洋地黄类；Verapamil。Arch Gynecol Obstet (2004) 269:244253药物治疗：AF, AFL, ATvAF/AFL的抗凝治疗 根据CHADS2评分确定是否需要长期抗凝治疗。 超过48小时的转复：“前三后四”原则抗凝。 抗凝药物：华法令or肝素/低分子肝素？妊娠前3个月以及36W以后避免使用华法令。vAT的治疗对抗凝一般没有要求。v新型口服抗凝药：达比加群、利伐沙班等均为FDA分级C。有证据显示可能对胎儿具有不利影响，不建议使用。ESC GU
10、IDELINES非药物治疗：直流电复律v血流动力学不稳定，或者药物治疗无效的持续性快速性心律失常，需要直流电复律。v有效性与非妊娠者无区别。v成功率与心律失常的类型、持续时间，基础心脏疾病以及输出能量大小有关。v妊娠状态胸腔阻抗无明显变化。Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Jun 1;126(2):268-9. Br J Anaesth August 2001;87(2):237 239.Neth Heart J (2011) 19:134136非药物治疗：直流电复律v总体安全：通过胎儿的电流很少。 胎儿心脏的室颤阈值很高。 对脐带血流无影响。Br
11、J Anaesth August 2001;87(2):237 239.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Jun 1;126(2):268-9. 32y 女性，妊娠期间反复发作难治性PSVT非药物治疗：直流电复律v有报道可能会引起一过性胎儿心律失常，电复律前后应予胎儿ECG监测。v电复律前的镇静处理：需要关注镇静药物对胎儿的影响。vPropofol：作用迅速，半衰期短，FDA妊娠分级BBr J Anaesth August 2001;87(2):237 239.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Jun 1;
12、126(2):268-9. Taiwan J Obstet Gynecol 2008;47(3):327329非药物治疗：射频消融v对药物、直流电复律治疗无效的无休止心动过速，对仍有复发可能而一旦复发可能致命的心律失常（如房颤伴W-P-W Syn.），可能需要考虑射频消融治疗。v出于X射线对胎儿影响的担心，射频消融治疗的时机避开妊娠12W内的时间。v射频消融在有经验的中心，由有经验的人员进行。v充分的知情同意。极端情况下可能需要建议放弃本次妊娠。非药物治疗：射频消融v传统X线透视消融技术 铅板防护（0.50.75mm，腹部，盆腔） 尽量减少导管数量 据报道，AVRT透视时间149“（铅板下：0
13、.1mGy）；AT透视时间481（铅板下：0.25mGy） 诊断性X线胸部检查，被检查者皮肤的辐射剂量约为1.2 mGy，胎儿吸收剂量不超过0.01 mGy。PACE 2007; 30:12991302非药物治疗：射频消融vX线照射对胎儿的影响非药物治疗：射频消融v同一种类型的心律失常射频消融操作时间可以有所不同，从而引起吸收X射线剂量不同。v射频消融治疗尽可能延迟到分娩之后，更好的选择是在计划妊娠之前对已明确的心律失常即给予适当处理。非药物治疗：射频消融v少透视：三维电解剖标测系统（CARTO、EnSite Array）v无透视：三维电场导航系统（Ensite NavX）Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Jul;157(1):116-7.小结1. 妊娠合并快速性心律失常的急诊处理同样依循从无创到有创的原则。2. 药物选择从妊娠安全等级较高的药物开始。常用的抗心律失常药Adenosine、洋地黄类药物、美托洛尔、维拉帕米以及利多卡因、美西律等相对更为安全。3. 直流电复律安全有效，必要时电复律前后应行胎心监测。4. 无休止心动过速或一旦复发后果严重的心动过速，需要考虑到射频消融的可能性。5. 任何干预措施都应充分评估获益与风险，充分知情同意。Thank You！
