1、妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 ( Gestational trophoblastic disease GTD)贵阳中医学院第二附属医院妇产科贵阳中医学院第二附属医院妇产科张帆张帆 l1、 熟悉妊娠滋养细胞疾病的分类和病理l2、熟悉妊娠滋养细胞疾病临床表、熟悉妊娠滋养细胞疾病临床表现现l3、了解妊娠滋养细胞疾病的治疗、了解妊娠滋养细胞疾病的治疗方法方法.n妊娠滋养细胞疾妊娠滋养细胞疾病是一组来源于病是一组来源于胎盘绒毛膜滋养胎盘绒毛膜滋养细胞的疾病，包细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤，滋养细胞肿瘤， GTD关系示意
2、图第一节 葡萄胎 葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄状而得名，亦称水泡状胎块，分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎，其病变局限于子宫腔，不侵入肌层或发生远处转移Complete hydatidiform mole, gross specimen. Note the diffuse hydropic placental villi, which make up almost the entire specimen (Courtesy of John Soper, M.D.).6病因病理 西医病因l完全性葡萄胎地域差异 （种族因素）营养状况与社会经济因
3、素年龄 前次妊娠有葡萄胎史l部分性葡萄胎尚不完全清楚7病因病理 病理 1大体观察l 完全性葡萄胎 子宫膨大，宫腔内被大小不等之水泡充满，水泡壁薄透亮，内含粘性液体，绒毛干梗将无数水泡相连成串，水泡间空隙充满血液及凝血块。l 部分性葡萄胎 除不等量的水泡外，可见正常绒毛，常并见发育不良的胚胎或胎儿组织Gross photo of fetus and mole.Gross specimen in a patient treated for completehydatidiform mole with primary hysterectomy (Courtesy ofJohn Soper, M.D.
4、).8病因病理 病理 2 组织学特点 A 滋养细胞呈不等程度增生 B 绒毛间质水肿，体积增大； C 间质内胎源性血管消失或仅有极稀少的无功能血管Complete hydatidiform mole. The hyperplastic nonvillous trophoblast shows striking cytologic atypia.Partial hydatidiform mole. Enlarged villi are surrounded by a “lacy” proliferation of syncytiotrophoblast. Note the irregular ou
5、tline of some villi (bottom).9完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较10病因病理 病理 3 卵巢黄素化囊肿 发生率3050%，常为双侧性大小不等，大至20cm以上，囊肿表面光滑，色黄，壁薄，内衬23层黄素化细胞，切面多房，囊液清亮。11中医病因病机 本病发病机理多由先天禀赋异常，或素体虚弱，七情郁结，湿浊凝滞致冲任失调，或孕后感染邪毒，损失胎元，以至精血虽凝而终不成形，化为淤血，留滞胞宫，遂为鬼胎。 1 气血虚弱：素体虚弱，气血不足，孕后胎失所载所养，冲任、胞宫壅瘀，发为鬼胎 2 气滞血瘀：素性抑郁，孕后情志不遂，肝郁气滞，血与气结，冲任不畅，淤血结聚胞中而发为鬼
6、胎。 3 寒湿郁结：孕妇久居湿地，或贪凉冷饮，寒湿客于冲任，气血凝滞胞宫，发为本病。 4 痰浊凝滞：孕妇素体肥胖，或恣食厚味，或脾虚不运，湿聚成痰，痰浊内停，冲任不畅，痰浊气血凝滞胞中伤胎，引发鬼胎12临床表现l 随着超声检查和HCG测定的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见 典型症状停经后阴道流血 子宫异常增大、变软 妊娠呕吐 子痫前期征象 卵巢黄素化囊肿 腹痛 甲状腺功能亢进征象贫血及感染13临床表现 体征1 子宫大小与停经月份不符，多数大于停经月份；2 卵巢黄素化囊肿14诊 断l 症状 l 体征l 辅助检查超声检查绒毛膜促性腺激素（HCG）测定根据动态变化或结合超声作出诊断组织性诊断是确
7、诊方法Transabdominal ultrasound of an unevacuated complete mole, illustrating the characteristic mixed echogenic pattern in the uterus (Courtesy of John Soper, M.D.).15鉴别诊断l流产l双胎妊娠l羊水过多16治疗 西医治疗 1 清宫l 一经确诊，应及时清宫 有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情 l 首选吸刮术 ，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔l 在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素l 每次刮出物，必须送组织学检查 清宫术
8、17治疗 西医治疗l 卵巢黄素化囊肿： 一般不作处理l 预防性化疗： 不作常规推荐，不能替代随访 适用于有高危因素且随访困难者l 子宫切除术： 适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访18随 访l对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义l随访内容HCG定量测定注意有无异常阴道流血等症状妇科检查定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CTl避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药19HCG随访l葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年l此后可每半年一次，共随访2年l国外也推荐每2个月一次，共随访1年20中医治疗 1 气血虚弱： 症候：孕后阴道不规则流血，色淡，质稀，腹
9、大异常，时有腹部隐痛，神疲乏力，头晕眼花，心悸失眠，面色苍白，舌淡，脉细弱。 治法：益气养血，活血下胎 方药：救母丹（傅青主女科） 人参 当归 川芎 益母草 赤石脂 荆芥 枳壳 牛膝人参当归川芎益母草赤石脂荆芥枳壳牛膝22中医治疗 2 气滞血瘀： 症候：孕后阴道不规则流血，量或多或少，色紫黯有块，腹大异常，时有腹部胀痛，拒按，胸肋胀满，烦躁易怒，舌紫黯或有瘀点，脉涩或沉弦。 治法：理气活血，祛瘀下胎 方药：荡鬼汤（傅青主女科） 人参 当归 大黄 川牛膝 雷丸 红花 丹皮 枳壳 厚朴 桃仁人参当归大黄川牛膝雷丸红花丹皮枳壳厚朴桃仁24中医治疗 3 寒湿郁结： 症候：孕后阴道不规则流血，量少，色紫
10、黯有块，腹大异常，小腹冷痛，形寒肢冷，苔白腻，脉沉紧。 治法：散寒除湿，行气下胎 方药：脱花煎（景岳全书） 当归 川芎 肉桂 牛膝 红花 车前子 吴茱萸 芫花当归川芎肉桂牛膝红花车前子吴茱萸芫花26中医治疗 4 痰浊凝滞： 症候：孕后阴道不规则流血，量少色黯，腹大异常，形体肥胖，胸肋满闷，呕恶痰多，舌淡，苔腻，脉滑。 治法：化痰除湿，行气下胎 方药：平胃散（太平惠民和剂局方） 苍术 厚朴 陈皮 甘草 芒硝 枳壳苍术厚朴陈皮甘草芒硝枳壳 第二节 侵蚀性葡萄胎l 侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部引起组织破坏，或并发子宫外转移者。l 侵蚀性葡萄胎具有恶性肿瘤行为，但恶性程度不高，多数仅造成局
11、部侵蚀，少数并发远处转移病因病理 病因 原因不明，可能与下列因素有关：l 1 母体免疫力降低l 2 葡萄胎滋养细胞的侵蚀能力增强病因病理 病理l 大体观：大体观： 子宫肌壁内有大小不子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡等、深浅不一的水泡状组织状组织l 镜下：镜下：侵入肌层的水泡状组侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化滋养细胞增生和分化不良不良但绒毛结构也可退化但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影，仅见绒毛阴影31中医病因病机 本病主要是鬼胎排除后，瘀毒未尽，蕴结胞宫，损伤冲任，或日久成疾，侵蚀脏腑，腐肉败血，而成本病。 1 瘀
12、毒蕴结：鬼胎排除后，瘀毒未尽，蕴结胞宫，损伤冲任、胞脉胞络所致。 2 邪毒蕴肺：瘀毒蕴结胞宫，滞留不去，循经走窜，邪蕴肺脏。 3 气血两亏：淤血留恋日久，或冲任、胞宫损伤，阴道出血不止，以致气血两亏。 4 肝肾亏虚：瘀毒久恋，易化燥伤阴，阴虚则内热，热扰冲任，迫血妄行，致阴血不足，肝肾亏虚。32临床表现（无转移）l不规则阴道流血 l子宫复旧不全或不均匀性增大 l卵巢黄素化囊肿 l腹痛 l假孕症状 33临床表现（转移性）l 转移灶症状 肺转移 常见 阴道转移 第二常见 肝，脑转移 主要致死原因 其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等34临床诊断l症状和体征葡萄胎排空后或流产足月分娩、异位妊娠后出现不规
13、则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征l应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能35临床诊断l 血HCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 葡萄胎后诊断标准 HCG测定4次呈平台状态（ 10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日 HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日 HCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠36临床诊断l 胸部X线摄片：肺转移l CT ：较小病灶的肺转移、脑转移l 磁共振检查：肝、脑转移l 超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移Pulmonary metastases of GTN can present as solitary o
14、r diffuse pulmonary nodules (Courtesy of John Soper, M.D.).37组织学诊断l侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影Exuberant intermediate trophoblast cells associated with syncytiotrophoblast cells infi ltrate the myometrium. Notice the absence of mitoses.38鉴别诊断l葡萄胎残留l较大的卵巢黄素化囊肿尚未萎缩l肺、脑等转移病灶与肺、脑等原发疾病鉴别39 治疗 西医治
15、疗l以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗l根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗l具体治疗方案参见绒毛膜癌40 治疗 中医治疗l 1 瘀毒蕴结l 症候：鬼胎排除后阴道出血淋漓不断，或突然下血量多，腹痛拒按，或发热，或少腹扪及包块，恶心呕吐，口干舌燥，胸闷不适，食少纳呆，大便秘结，小便短赤，舌黯红或紫黯，苔黄，脉弦数或弦涩。l 治法：清热解毒，活血化瘀l 方药：解毒散结 野菊花 蒲公英 马齿见 丹皮 紫草 三棱 莪术 大黄 半枝莲 山慈菇 七叶一枝花野菊花蒲公英马齿苋丹皮紫草三棱莪术大黄半枝莲山慈菇七叶一枝花42 治疗 中医治疗l 2 邪毒蕴肺
16、l 症候：阴道流血不止，色红质稠，发热、咳嗽、咯血或痰中带血，胸闷作痛，舌红，苔黄，脉数。l 治法：清热解毒，凉血散结，润肺止咳l 方药：清热解毒散结汤 金银花 连翘 鱼腥草 薏苡仁 瓜蒌仁 川贝母 沙参 生地 麦冬 丹皮 桃仁 山慈菇 白茅根 生甘草金银花连翘鱼腥草薏苡仁瓜萎仁川贝母沙参生地麦冬丹皮桃仁白茅根44 治疗 中医治疗l 3 气血两亏l 症候：阴道流血不止，色淡红，质稀薄，心悸，神疲乏力，纳少便溏，面色萎黄或无华，形体消瘦，舌淡苔白，脉细弱。l 治法：益气养血，扶正祛邪l 方药：圣愈汤（兰室秘藏） 人参 黄芪 当归 川芎 熟地 白芍 阿胶 白术 半枝莲 白花蛇舌草人参黄芪当归川芎熟
17、地白芍阿胶白术半枝莲白花蛇舌草46 治疗 中医治疗l 3 肝肾亏虚l 症候：阴道流血淋漓不尽，量少，色鲜红，头晕目眩，双目干涩，口干咽燥，腰膝酸软，手足心热，午后潮热，大便秘结，舌红无苔或少苔，脉细数。l 治法：滋肾养肝，清热解毒l 方药：六味地黄丸（小儿药证直诀）加味 熟地 山茱萸 山药 丹皮 茯苓 泽泻 生地 紫草 白花蛇舌草熟地山茱萸山药丹皮茯苓泽泻生地紫草白花蛇舌草 第三节 绒毛膜癌l 是继发于正常或异常妊娠后的高度恶性的滋养细胞肿瘤，多数发生于育龄妇女，其中约50%继发于葡萄胎，25%继发于流产，22.5%继发于足月妊娠，2.5%继发于异位妊娠。Hysterectomy specim
18、en in a 39-year-old woman with nonmetastatic GTN who underwent surgery during her first course of methotrexate. She entered complete remission4 weeks after initial therapy (Courtesy of John Soper, M.D.).49绒癌病理特征l 大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死 l 镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死Choriocarcinoma
19、. A dark-red, hemorrhagic mass with a shaggy, irregular cut surface diffusely infi ltrates the myometrium.Gestational choriocarcinoma. Biphasic growth of cyto- and syncytiotrophoblast cells.临床表现（无转移）l不规则阴道流血 l腹痛 l失血性贫血l感染l子宫增大l黄素化囊肿51临床表现（转移性）l转移灶症状 肺转移 常见阴道转移 第二常见肝，脑转移 主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等52临床诊断l
20、症状和体征葡萄胎排空后或流产足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征l应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能53临床诊断l 血HCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 葡萄胎后诊断标准 HCG测定4次呈平台状态（ 10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日 HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日 HCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠54临床诊断l 胸部X线摄片：肺转移l CT ：较小病灶的肺转移、脑转移l 磁共振检查：肝、脑转移l 超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移Brain MRI of a patient pr
21、esenting with high-riskmetastatic GTN, pulmonary metastases and seizures associated with a solitary brain metastasis. She is in remission following surgical resection of this brain lesion during her first cycle of chemotherapy followed by multiple cycles of chemotherapy with high-dose methotrexate c
22、ombinations, platin-taxane, andhysterectomy (Courtesy of John Soper, M.D.). 绒癌常见部位之转移绒癌常见部位之转移 子宫 阴道 绒癌常见部位之转移绒癌常见部位之转移 肺肺绒癌常见部位之转移 脑绒癌罕见部位之转移 鼻部绒癌罕见部位之转移 足趾绒癌罕见部位之转移 皮下绒癌罕见部位之转移 手指Nephrectomy specimen with a large hemorrhagic metastasis of choriocarcinoma involving the superior pole(Courtesy of Joh
23、n Soper, M.D.).绒癌罕见部位之转移 肾脏63组织学诊断l绒癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的 Gestational choriocarcinoma. Cytotrophoblast cells are “hugged” by elongated syncytiotrophoblast cells showing deeply eosinophilic cytoplasm. Notice the hemorrhagicbackground.妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO, 2000年)改良FIGO预后评分系统 (
24、FIGO, 2000年) 治疗原则l以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗l根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗治 疗（1）化疗l低危患者首选单一药物化疗l高危患者首选联合化疗 推荐常用单药化疗药物及其用法 联合化疗方案及用法 联合化疗方案及用法（续）化疗疗效评估l 每一疗程结束后l 每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查l 在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效 化疗毒副反应防治l毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等l防治：化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查
25、了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理化疗停药指征（低危GTN）lHCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗l对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予23个疗程的化疗化疗停药指征（高危GTN）l首选推荐：持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失，再巩固23个疗程方可停药l对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO建议： HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗 手术治疗l主要作为辅助治疗l对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用 手术治疗l全子宫切除术：对无生
26、育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术手术治疗l病灶剜出术：适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶l肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶 治 疗l放射治疗主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶l耐药复发病例的治疗预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减少耐药和复发化疗：二线联合方案，如EP-EMA，BEP等 综合治疗和探索新的治疗手段随访l严密随访，内容同葡萄胎第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次lFIGO推荐: IIII期随访1年，IV期2年随访期间应严格避孕，一般于化疗停止12个月才可妊娠 谢谢！
