1、1子宫内膜异位疾病子宫内膜异位疾病: 指指具有生长功能的具有生长功能的子宫内膜子宫内膜组织出现在子宫腔以外部位组织出现在子宫腔以外部位。部位：盆腔脏器、子宫肌层和腹膜多部位：盆腔脏器、子宫肌层和腹膜多见，以见，以卵巢最常见卵巢最常见。年龄：子宫内膜异位症年龄：子宫内膜异位症见于生育年龄见于生育年龄妇女，多发生于妇女，多发生于2545岁；子宫腺肌岁；子宫腺肌病多发生于病多发生于40岁以上的经产妇。岁以上的经产妇。2子宫肌层出现子宫内膜组织，称为子子宫肌层出现子宫内膜组织，称为子宫腺肌症宫腺肌症巧克力囊肿（内膜异位在卵巢）腹壁巧克力囊肿（内膜异位在卵巢）腹壁包块（内膜异位在腹壁）鼻出血（内包块（内
2、膜异位在腹壁）鼻出血（内膜异位在鼻粘膜）膜异位在鼻粘膜）子宫内膜异位症子宫内膜异位症和和子宫腺肌症子宫腺肌症（病）（病）是子宫内膜异位疾病的两个特定病名是子宫内膜异位疾病的两个特定病名！3种植学说种植学说 相关因素相关因素 遗传因素1 1免疫因素2 2炎症3 3经血逆流1 1医源性种植2 241 子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说，具有远处转移和种植生长能力，极易复发，却是良性病变，俗称不是癌症的癌症.经血逆流.先天性阴道闭锁和宫颈狭窄.剖宫产术.分娩侧切2 淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说.盆腔淋巴管和淋巴结中发现子宫内膜组织.经过静脉到达肺部和鼻腔出现的 子宫内膜组织。53 免疫学说免疫
3、学说 可能是一种自身免疫性疾病 血IgG,抗子宫内膜自身抗体 补体C3的沉积率会上升6异位内膜异位内膜可出现在身体不同部位，具有与正可出现在身体不同部位，具有与正常子宫内膜相似的功能，随卵巢激素的变化常子宫内膜相似的功能，随卵巢激素的变化而发生而发生周期性出血周期性出血，形成大小不等的紫蓝色，形成大小不等的紫蓝色结节或包块。结节或包块。卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成单个卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成单个或多个囊肿，内含暗褐色糊状陈旧血，称或多个囊肿，内含暗褐色糊状陈旧血，称卵卵巢巧克力囊肿巢巧克力囊肿。7 子子宫宫内内膜膜可可能能出出现现在在宫宫腔腔以以外外的的哪哪些些部部位位卵卵巢巢
4、子子宫宫直直肠肠陷陷凹凹* * *8 无色素沉着型无色素沉着型9 色素沉着型色素沉着型10 微小型病变微小型病变11典型的巧克力囊典型的巧克力囊肿肿121.痛经痛经 生育年龄妇女继发性痛经，进行生育年龄妇女继发性痛经，进行性加重是典型症状。加四床王婷有多年性加重是典型症状。加四床王婷有多年痛经史。发生率痛经史。发生率65.5%。 疼痛程度不取决于大小，取决于位置疼痛程度不取决于大小，取决于位置 2.非经期下腹及盆腔疼痛非经期下腹及盆腔疼痛：发生率约：发生率约44.3%。3.性交痛性交痛：触动了骶韧带的异位结节，：触动了骶韧带的异位结节，发生率发生率30.2%。4、经期肛门坠痛、经期肛门坠痛：比
5、较特异的症状：比较特异的症状5、急腹痛、急腹痛：与囊肿破裂出血有关：与囊肿破裂出血有关 13痛经是子宫内膜异位症的首要症状，其疼痛特点是继发性、渐进性加剧。14第一阶梯：轻度疼痛给予非阿片类加减辅助止痛药。 常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。第二阶梯：中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。15第三阶梯：重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释
6、片，可直肠给药)等等。但是，杜冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。对疼痛的处理采取主动预防用药。止痛剂应有规律按时给予，而不是必要时才给，下一次用药应在前一次药物药效消失之前给予，得以持续镇痛。通过正确治疗，除少数病例外都能得到良好的控制162.不孕：与子宫内膜异位互为因果关不孕：与子宫内膜异位互为因果关系，正常妇女不孕率为系，正常妇女不孕率为15%，内异症不，内异症不孕率为孕率为40% 。-腹腔内微环境因素，腹腔液使精子的腹腔内微环境因素，腹腔液使精子的活动能力减弱，输卵管的拾卵障碍；活动能力减弱，输卵管的拾卵障碍；卵巢排卵功能障碍，免疫功能异常，
7、卵巢排卵功能障碍，免疫功能异常，内膜组织被免疫系统视为异物，产生内膜组织被免疫系统视为异物，产生抗体。抗体。3.月经失调月经失调 可有经量增多、经期延长可有经量增多、经期延长，与卵巢实质被破坏或粘连包裹、导，与卵巢实质被破坏或粘连包裹、导致卵巢功能紊乱，无排卵，黄体功能致卵巢功能紊乱，无排卵，黄体功能有关。有关。 17体征体征 卵巢子宫内膜异位囊肿可扪及与子卵巢子宫内膜异位囊肿可扪及与子宫粘连的肿块，囊肿破裂则出现腹膜宫粘连的肿块，囊肿破裂则出现腹膜刺激征。该病人右附件区有明显包块刺激征。该病人右附件区有明显包块。 181.妇科检查：妇科检查：子宫内膜异位症：子宫多后子宫内膜异位症：子宫多后倾
8、固定，盆腔触痛性结节；附件处不活动囊倾固定，盆腔触痛性结节；附件处不活动囊性性包块，有轻压痛。包块，有轻压痛。子宫腺肌病：子宫增大子宫腺肌病：子宫增大，有轻压痛。有轻压痛。2.B超检查、核磁超检查、核磁 有助于明确病变部位。（有助于明确病变部位。（ B超提示：右侧附件区均质性占位）超提示：右侧附件区均质性占位）3.腹腔镜检查腹腔镜检查 是目前诊断子宫内膜异位症的是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法最佳方法 4 .其他辅助检查其他辅助检查 血清血清CA125； 抗子宫内膜抗子宫内膜抗体抗体19治疗目的减 灭 、消 灭 病灶缓 解 、解 除 疼痛防 治 复发治疗相关治疗相关因素因素年龄生育要求症状严
9、重程度病变范围既往治疗史个人意愿治疗治疗方法方法手术治疗 药物治疗 介入治疗 辅助生育技术20药物治疗药物治疗 1、对症治疗、对症治疗 2、激素治疗、激素治疗假孕、假孕、口服避孕口服避孕药药孕激素类孕激素类药药假绝经假绝经GnRH-aGnRH-a达那唑达那唑孕三烯孕三烯酮酮其他其他米非司米非司酮酮21口服避孕药口服避孕药高效孕激素高效孕激素雄激素衍生物雄激素衍生物GnRH-a+GnRH-a+考虑手术考虑手术一线治疗一线治疗二线治疗二线治疗二线无效二线无效 药药 物物 治治 疗疗 选选 择择221.1.非手术治疗非手术治疗 适用于症状轻、年轻有适用于症状轻、年轻有生育要生育要求者。求者。随访观察
10、随访观察药物治疗，通过抑制排卵可以显著药物治疗，通过抑制排卵可以显著缓解疼痛问题，一般缓解疼痛问题，一般至少连续用药至少连续用药6 6个月个月。常用口服避孕药、高效孕。常用口服避孕药、高效孕激素、米非司酮、激素、米非司酮、GnRH-a+治疗。治疗。术前用药可以缩小病灶，减少手术术前用药可以缩小病灶，减少手术损伤范围，术后用药可以有效预防损伤范围，术后用药可以有效预防或延迟复发。或延迟复发。局部用药：局部用药：曼月乐环 23 月经过多月经过多/功能性子宫出血功能性子宫出血 子宫内膜异位症（子宫内膜异位症（2000年上市）年上市） 子宫腺肌症子宫腺肌症 子宫肌瘤子宫肌瘤 对子宫内膜的保护作用对子宫
11、内膜的保护作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用 对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响24曼月乐环是一种新型女性避孕的宫内节育系统曼月乐主要的作用是抑制子宫内膜使其萎缩，而治疗女性月经量增多，及引起的闭经现象曼月乐环治疗子宫内膜异位症，可改善疾病引起的痛经、月经量增多、经期延长、继发性贫血症状，是一种安全、保留生育功能、又能控制严重症状的方法。 25未放置曼月乐 时子宫内膜的增生 放置曼月乐 时子宫内膜的增生 261）点滴出血，比套铜环的量来得少，也不会出现贫血，不影响性生活。2）可能出现暂时不来月经，介于3至5个月，但不影响卵
12、巢的功能，引起子宫内膜暂时性的萎缩，抑制增长；有时候每次月经来2至3天。27 1. 促进腺激素释放素激动剂类药物又有多种剂型，注射和使用方面都有特殊要求。2. 王婷出院时患者要求促性腺激素释放激素激动剂治疗4-6支。给予注射亮丙瑞林，1600元一支，每月一次。3. 一个疗程应限制在6个月内。 281）给药途径本品只作为皮下注射用（静脉注射可能会引起血栓形成）。2）给药方法（1）请使用7号或更粗的注射针头。（2）皮下注射时注意下列几点：注射部位应选择上臂、腹部或臀部不同的部位。每次注射时应改变注射部位，不得在同一部位重复注射。避免注射针头刺入血管内。注射后不得按摩注射部位。(3)配制1)临用时配
13、制，混悬后立即使用。2)在混悬液中发现有沉积物，轻轻振荡使颗粒再度混悬均匀后使用，避免形成泡沫。292. 2.手术治疗手术治疗 适用于重症病人。王婷两侧卵巢适用于重症病人。王婷两侧卵巢都有多个囊肿。可经腹腔镜或剖腹行病灶切都有多个囊肿。可经腹腔镜或剖腹行病灶切除，必要时切除子宫及卵巢。除，必要时切除子宫及卵巢。手术方式：第一代手术方式：第一代开腹手术开腹手术 第二代第二代微创手术（腹腔镜和单孔手术）微创手术（腹腔镜和单孔手术）20042004年年12%12%、20072007年年20%20%、20122012年年91.5 % 91.5 % 第三代第三代机器人手术和器官保留手术（三度机器人手术和
14、器官保留手术（三度空间影像）空间影像） 第四代第四代自然孔道手术（阴道）自然孔道手术（阴道）30病史1 1身心状况2 2诊断检查3 331心理社会评估心理社会评估 久治不愈且进行性加重的痛经，使病久治不愈且进行性加重的痛经，使病人对治疗失去信心感到无能为力。人对治疗失去信心感到无能为力。 对疾病信息的获取方式不正确，使病对疾病信息的获取方式不正确，使病人不能正确评估自己疾病的预后。人不能正确评估自己疾病的预后。 患者未婚且较年轻，对疾病治愈的期患者未婚且较年轻，对疾病治愈的期盼较高，能够很好的配合各种治疗。盼较高，能够很好的配合各种治疗。身体状况身体状况32疼痛疼痛：与月经期子宫过度收缩，子宫
15、：与月经期子宫过度收缩，子宫肌组织缺血、缺氧、手术创伤有关肌组织缺血、缺氧、手术创伤有关有感染的危险有感染的危险：与月经异常或手术创与月经异常或手术创伤及及贫血有关伤及及贫血有关营养失调营养失调：低于机体需要量，与贫血：低于机体需要量，与贫血及所致食欲减退和激素类药物对胃肠及所致食欲减退和激素类药物对胃肠道刺激有关道刺激有关活动无耐力活动无耐力：与长期月经量过多导致：与长期月经量过多导致贫血及手术有关贫血及手术有关3334 舒适改变舒适改变：与卵巢功能减退：表现为潮热、：与卵巢功能减退：表现为潮热、潮红、出潮红、出 汗等阴道排液、疼痛有关汗等阴道排液、疼痛有关 睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与内异
16、症引起的疼痛及失眠与内异症引起的疼痛及失眠有关有关知识缺乏知识缺乏：与缺乏相关疾病知识，术后保健：与缺乏相关疾病知识，术后保健知识有关知识有关焦虑焦虑：与担心疾病预后有关。患者不适应围：与担心疾病预后有关。患者不适应围绝经期改变如月经紊乱：表现为月经不绝经期改变如月经紊乱：表现为月经不规则、月经频发、经期延长、规则、月经频发、经期延长、 闭经等。闭经等。害怕、担心：害怕手术失败、治疗失败害怕、担心：害怕手术失败、治疗失败、预后不好等。家庭因素、社会因素：、预后不好等。家庭因素、社会因素：失眠、忧郁、激动易怒、情绪低落不能失眠、忧郁、激动易怒、情绪低落不能自我控制、记忆力减退、行动迟缓等自我控制
17、、记忆力减退、行动迟缓等1.缓解疼痛缓解疼痛 （1）保持心情愉快，注意休息，避免剧烈）保持心情愉快，注意休息，避免剧烈活动，热水袋外敷下腹部。活动，热水袋外敷下腹部。 （2）严格按疗程严格按疗程接受孕激素或达那唑等治接受孕激素或达那唑等治疗，疗，一般需坚持一般需坚持6个月个月，不可随意停药。，不可随意停药。 （3）药物护理：当病人剧烈疼痛时可以使）药物护理：当病人剧烈疼痛时可以使用镇静止痛剂（有消炎痛肛门栓剂、有口服用镇静止痛剂（有消炎痛肛门栓剂、有口服药物、及注射药物）药物、及注射药物） 2.消除焦虑消除焦虑 （1）向病人讲解相关疾病知识；必要时可）向病人讲解相关疾病知识；必要时可以使用安定
18、药物，减轻病人焦虑失眠症状。以使用安定药物，减轻病人焦虑失眠症状。 （2）药物引起的副反应停药后可以逐渐恢）药物引起的副反应停药后可以逐渐恢复，不必担心。（停经、肥胖、类似更年期复，不必担心。（停经、肥胖、类似更年期症状）症状）35手术护理1、术前准备、术前准备1）评估患者的身心状况（该患者主要害怕手）评估患者的身心状况（该患者主要害怕手术及复发）术及复发）2 )说明手术的注意事项（术前病人阴道分泌说明手术的注意事项（术前病人阴道分泌物三度。相关辅助检查物三度。相关辅助检查B超、超、X线、血常规、线、血常规、生化常规、甲乙丙肝系列）生化常规、甲乙丙肝系列）3）按医嘱完成各种术前准备（术前备血、
19、备）按医嘱完成各种术前准备（术前备血、备皮、肠道准备、阴道准备）皮、肠道准备、阴道准备）362、术后护理、术后护理1）采取舒适体位）采取舒适体位:结膜炎的处理结膜炎的处理;肩痛的处理肩痛的处理2）观察生命体征：术后发烧的处理）观察生命体征：术后发烧的处理3）疼痛的护理（评估；当晚使用杜冷丁）疼痛的护理（评估；当晚使用杜冷丁;咽咽痛的处理）痛的处理）4）注意观察伤口和引流物的性质）注意观察伤口和引流物的性质5）按医嘱给予抗生素）按医嘱给予抗生素（八小时一次共六次）（八小时一次共六次）6）术后饮食（）术后饮食（6小时禁食水、肠道功能恢复小时禁食水、肠道功能恢复后进流食）后进流食）37伤口疼痛：伤口
20、疼痛：1.及时向病人说明伤口疼痛的原因、可能持及时向病人说明伤口疼痛的原因、可能持续的时间，让病人做好心理准备续的时间，让病人做好心理准备2.注意伤口疼痛的性质、程度注意伤口疼痛的性质、程度3.加强心理安慰，设法分散病人注意力加强心理安慰，设法分散病人注意力4.鼓励病人以毅力战胜疼痛，必要时遵医嘱鼓励病人以毅力战胜疼痛，必要时遵医嘱使用镇静止痛剂使用镇静止痛剂5.告诫病人止痛剂不宜多用，以免影响术后告诫病人止痛剂不宜多用，以免影响术后胃肠功能的恢复，并且有耐药、成瘾的副胃肠功能的恢复，并且有耐药、成瘾的副作用作用6.帮助病人食用耳压疗法止痛帮助病人食用耳压疗法止痛38腹胀：1.指导病人术后指导
21、病人术后6小时开始在床上适当翻身小时开始在床上适当翻身及活动四肢及活动四肢2.少量多次温开水，帮助患者减轻口干咽痛少量多次温开水，帮助患者减轻口干咽痛的不适的不适3.肛门未排气前禁止饮牛奶萝卜水，以免加肛门未排气前禁止饮牛奶萝卜水，以免加重腹胀重腹胀4.术后术后24小时视病情鼓励病人早期下床轻微小时视病情鼓励病人早期下床轻微活动，防止肠粘连等并发症活动，防止肠粘连等并发症39尿管及引流管1.注意观察尿量、颜色及性质，保持外阴清洁，术后24小时拔除尿管后督促患者自行排尿，如不能自行小便，可采用条件反射，听流水声、会阴热敷等方法引导排尿。2.会阴保持清洁，会阴擦洗每日2次，预防感染3.注意腹腔引流
22、管内的颜色和性质，妥善固定，防止打折和脱落。4041病人的疼痛症状缓解，焦虑情绪消病人的疼痛症状缓解，焦虑情绪消除，心理、生理舒适感增加。除，心理、生理舒适感增加。病人能够了解内异症的基本知识。病人能够了解内异症的基本知识。病人能够接受疾病复发的概率。病人能够接受疾病复发的概率。病人能主动积极配合诊治方案及术病人能主动积极配合诊治方案及术后坚持激素药物的治疗。后坚持激素药物的治疗。患者在月经期得到足够的休息和睡患者在月经期得到足够的休息和睡眠。眠。患者无感染发生。患者无感染发生。42预防预防1.避免医源性内膜异位种植避免医源性内膜异位种植；正确掌握；正确掌握妇科手术时机；减少宫腔内操作：选择妇
23、科手术时机；减少宫腔内操作：选择合适的手术时间合适的手术时间 月经来潮前禁作输卵月经来潮前禁作输卵管通畅检查管通畅检查,经宫颈或阴道的手术应在经宫颈或阴道的手术应在月经干净后月经干净后37日内进行。日内进行。2.防止经血倒流防止经血倒流 经期避免剧烈运动、经期避免剧烈运动、性生活及盆腔检查，避免重力挤压子宫性生活及盆腔检查，避免重力挤压子宫。1、注意经期卫生，避免经期性生活及、注意经期卫生，避免经期性生活及剧烈运动。剧烈运动。2、药物治疗的病人月经恢复正常、药物治疗的病人月经恢复正常23次后再考虑受孕。次后再考虑受孕。3、对实施保守性手术治疗的病人，术、对实施保守性手术治疗的病人，术后半年受孕
24、。后半年受孕。 鼓励该患者婚后尽早妊娠，使异位内鼓励该患者婚后尽早妊娠，使异位内膜组织萎缩，妊娠期及分娩后痛经膜组织萎缩，妊娠期及分娩后痛经症状缓解。症状缓解。4、手术后半年内避免从事增加骨盆充手术后半年内避免从事增加骨盆充血的活动，如久坐、跳舞。血的活动，如久坐、跳舞。 435、性生活：术后性生活：术后3个月内禁止性生活和个月内禁止性生活和阴道灌洗，避免损伤新组织而引起阴道灌洗，避免损伤新组织而引起感染。感染。6、复诊：定期复查，如有高热，手术、复诊：定期复查，如有高热，手术切口红肿疼痛，化脓等情况应立即切口红肿疼痛，化脓等情况应立即复诊。复诊。7、亮丙瑞林需要按时用药，告知患者用药，告知患
25、者在使用不会有月经来潮。在使用不会有月经来潮。皮下注射醋酸亮丙瑞林，能使血清中雌二醇下降到接近绝经期的水平。因此本品有卵巢功能抑制作用，可抑制正常排卵和使月经停止。从而起到预防子宫内膜异位症复发的作用448、使用使用亮丙瑞林治疗时一定要确认患治疗时一定要确认患者未妊娠，且于月经周期的者未妊娠，且于月经周期的1-5天开始天开始给药，在治疗期内应采用非激素性方给药，在治疗期内应采用非激素性方法避孕。由于雌激素降低可引起骨质法避孕。由于雌激素降低可引起骨质的损失，故需长期给药或再次给药时的损失，故需长期给药或再次给药时，应尽可能检查骨密度慎重用药。，应尽可能检查骨密度慎重用药。45内分泌系统：内分泌
26、系统：发热发热，颜面潮红，会阴不适等，颜面潮红，会阴不适等现象。现象。肌肉骨骼系统：可见肌肉骨骼系统：可见骨疼痛骨疼痛，肩腰四肢疼痛，肩腰四肢疼痛。可以补钙。可以补钙泌尿系统：可见泌尿系统：可见排尿障碍排尿障碍，血尿等。，血尿等。循环系统：可见循环系统：可见心电图异常心电图异常，心胸比例增大，心胸比例增大等。等。消化系统：恶心，呕吐食欲不振等。过敏反消化系统：恶心，呕吐食欲不振等。过敏反应：可见皮疹搔痒等应：可见皮疹搔痒等注射局部疼痛，硬结，发红。注射局部疼痛，硬结，发红。其他：可见浮肿，胸部压迫感，发冷，疲倦其他：可见浮肿，胸部压迫感，发冷，疲倦，体重增加，知觉异常，听力衰退，耳鸣，体重增加，知觉异常，听力衰退，耳鸣，头部多毛，尿酸，上升等。头部多毛，尿酸，上升等。由于雌激素降低由于雌激素降低作用而出现的更年期综合征样的精神抑郁状作用而出现的更年期综合征样的精神抑郁状态需要格外注意。态需要格外注意。46谢谢谢谢47
