1、 张某，女， 28岁，停经3个月，不规则阴道流血1月就诊。检查 ：子宫大小如妊娠5个月，血-HCG为1600kU/L，B超显示子宫腔未见胚囊，充满弥漫光点和小囊样无回声区。该病人可能患何病? 概述概述滋养细胞的侵蚀范围仅限于滋养细胞的侵蚀范围仅限于 子宫蜕膜层。子宫蜕膜层。 某些情况下，滋养细胞异常增生，侵入子宫肌某些情况下，滋养细胞异常增生，侵入子宫肌层或经血液循环至机体其他部位种植，形成远层或经血液循环至机体其他部位种植，形成远处转移并造成不同程度破坏，形成处转移并造成不同程度破坏，形成滋养细胞疾滋养细胞疾病病。妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于是一组来源于胎盘绒毛滋养
2、细胞的疾病。胎盘绒毛滋养细胞的疾病。 包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎（恶葡）包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎（恶葡） 、绒毛膜癌（绒癌）。绒毛膜癌（绒癌）。葡萄胎（葡萄胎（HMHM）概述概述 病理病理 临床表现临床表现 处理原则处理原则护理护理概述概述良性病变良性病变 胎盘的绒毛滋养细胞增生，水肿变性，胎盘的绒毛滋养细胞增生，水肿变性，状如葡萄。状如葡萄。 原因原因 分类：完全性葡萄胎分类：完全性葡萄胎 部分性葡萄胎部分性葡萄胎病理病理肉眼观：葡萄样水泡大小不一，内含粘液，水肉眼观：葡萄样水泡大小不一，内含粘液，水泡间充满血液及凝血块。泡间充满血液及凝血块。 显微镜下：滋养细胞不同程度增生；绒毛间显微镜下：
3、滋养细胞不同程度增生；绒毛间质水肿；间质内血管消失质水肿；间质内血管消失 卵巢黄素化卵巢黄素囊肿卵巢黄素化卵巢黄素囊肿 病变局限于子宫内，不侵入肌层，也不发生病变局限于子宫内，不侵入肌层，也不发生远处转移。远处转移。临床表现临床表现停经后阴道流血：停经后阴道流血：停经停经1-2个月出现不规个月出现不规则反复阴道流血。可在血中发现水泡状物。则反复阴道流血。可在血中发现水泡状物。继发贫血及感染。继发贫血及感染。 子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软妊娠高血压综合征症状：妊娠高血压综合征症状：部分患者在妊娠中期部分患者在妊娠中期便开始出现蛋白尿、水肿、高血压症状。便开始出现蛋白尿、水肿、高血压症状。
4、 卵巢黄素囊肿：卵巢黄素囊肿：双侧卵巢囊性增大，囊壁薄。双侧卵巢囊性增大，囊壁薄。偶可发生扭转。随偶可发生扭转。随HCG下降而自然消失。下降而自然消失。 腹痛腹痛辅助检查HCG测定：水平高于正常，常超过1000KU/L， 且持续不降。多普勒超声检查：听不道胎心音。B超检查：无妊娠囊或胎心搏动，呈“落雪状”或“蜂窝状”。处理原则处理原则一旦确诊立即迅速清除子宫腔内容物一旦确诊立即迅速清除子宫腔内容物 子宫切除子宫切除 预防性化疗预防性化疗清除子宫腔内容物清除子宫腔内容物用大号吸管吸出子宫腔内容物，待子宫缩小后用大号吸管吸出子宫腔内容物，待子宫缩小后再慎重刮宫。再慎重刮宫。 刮出物送病检。刮出物送
5、病检。 术中防止穿孔和大出血。术中防止穿孔和大出血。 不易一次刮干净，一般于周后再次刮宫。不易一次刮干净，一般于周后再次刮宫。 子宫切除子宫切除无生育要求、子宫增大迅速、年龄大于无生育要求、子宫增大迅速、年龄大于40岁。岁。预防性化疗预防性化疗年龄大于年龄大于40岁；岁； 刮宫前子宫比相应妊娠月份明显大或短期内刮宫前子宫比相应妊娠月份明显大或短期内迅速增大、水泡小、病理报告提示滋养细胞高迅速增大、水泡小、病理报告提示滋养细胞高度增生或伴有不典型增生；度增生或伴有不典型增生； 血血HCG10106 6IU/LIU/L及尿及尿HCG异常升高；异常升高； 出现可疑转移灶或无条件随访者。出现可疑转移灶
6、或无条件随访者。护理诊断护理诊断恐惧：与不了解病情及将要接受的治疗恐惧：与不了解病情及将要接受的治疗有关。有关。 知识缺乏：缺乏疾病的信息及葡萄胎随知识缺乏：缺乏疾病的信息及葡萄胎随访的知识。访的知识。 潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移移自尊紊乱：与生育得不到满足和对今后自尊紊乱：与生育得不到满足和对今后生育生育针对病例1：诊断为葡萄胎 。应采取何种治疗措施？有哪些护理问题？制定出相应的护理措施。给患者设计出随访日程表。 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌概述概述 病理病理 临床表现临床表现 处理原则处理原则 病例2： 病例1 患者清宫术后4月，
7、出现阴道淋漓出血20天，伴咳嗽，痰中带血1周回院复诊。可能出现何种问题？怎样进行评估？概述（一）概述（一）侵蚀性葡萄胎：侵蚀性葡萄胎：指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，具有外，具有恶性肿瘤恶性肿瘤行为。行为。 来自良性葡萄胎，多发生在来自良性葡萄胎，多发生在葡萄胎清除后葡萄胎清除后6个月内。个月内。 概述（二）概述（二）绒毛膜癌绒毛膜癌一种一种高度恶性高度恶性的滋养细胞疾病。的滋养细胞疾病。 多数继发于葡萄胎，少数发生于足月产、流多数继发于葡萄胎，少数发生于足月产、流产、异位妊娠后。产、异位妊娠后。 也可发生于绝经后。也可发生于绝经后。 侵蚀性葡萄
8、胎病理特征绒癌病理特征临床表现临床表现原发灶表现原发灶表现 转移灶症状转移灶症状侵蚀性葡萄胎原发灶表现侵蚀性葡萄胎原发灶表现葡萄胎清除术后不规则阴道流血，也可无。葡萄胎清除术后不规则阴道流血，也可无。 妇检子宫复旧延迟，黄素囊肿持续存在。妇检子宫复旧延迟，黄素囊肿持续存在。 肿瘤穿破子宫，表现为腹痛、腹腔内出血，肿瘤穿破子宫，表现为腹痛、腹腔内出血，有时触及子宫旁转移肿块。有时触及子宫旁转移肿块。绒毛膜癌原发灶表现绒毛膜癌原发灶表现阴道流血：产后、流产后，葡萄胎刮宫手术阴道流血：产后、流产后，葡萄胎刮宫手术后不规则阴道流血；若原发灶消失也可无。后不规则阴道流血；若原发灶消失也可无。 盆腔包块及
9、内出血盆腔包块及内出血 腹痛腹痛 转移灶症状转移灶症状肺：咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛等。肺：咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛等。 （较（较早转移）早转移） 阴道及子宫旁组织：局部为紫蓝色结节，破阴道及子宫旁组织：局部为紫蓝色结节，破溃后大出血。溃后大出血。 脑转移：头痛、呕吐、一过性意识丧失、抽脑转移：头痛、呕吐、一过性意识丧失、抽搐、偏瘫、昏迷等。搐、偏瘫、昏迷等。（死亡率高）（死亡率高）处理原则处理原则护理护理护理评估护理评估 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护理措施护理措施 结果评价结果评价护理评估护理评估病史病史 身心状况身心状况 诊断检查诊断检查病史病史询问病人及家属的既往疾病史，包括
10、滋养细胞询问病人及家属的既往疾病史，包括滋养细胞疾病史。病人的月经史、婚育史，本次妊娠情疾病史。病人的月经史、婚育史，本次妊娠情况，阴道流血情况。况，阴道流血情况。 HM：此次妊娠反应，有无剧吐、阴道流血等，此次妊娠反应，有无剧吐、阴道流血等，是否有水泡状物排出。是否有水泡状物排出。 IHM、CC：滋养细胞疾病史、药物使用史滋养细胞疾病史、药物使用史及药物过敏史；葡萄胎第一次刮宫的资料，包及药物过敏史；葡萄胎第一次刮宫的资料，包括时间、括时间、 水泡大小、水泡大小、 量，刮宫次数及刮宫后量，刮宫次数及刮宫后阴道流血量、阴道流血量、 质、质、 时间，子宫复旧情况；收时间，子宫复旧情况；收集血、集
11、血、 尿尿HCG随访资料，肺随访资料，肺X线检查结果；线检查结果；询问原发病灶及转移灶症状主诉。询问原发病灶及转移灶症状主诉。诊断检查诊断检查HM产科检查：子宫大于停经月份，扪不到胎体。产科检查：子宫大于停经月份，扪不到胎体。 超声多普勒：听不到胎心音。超声多普勒：听不到胎心音。 HCG 测定：血、尿测定：血、尿HCG 较正常妊娠明显增较正常妊娠明显增高。高。 超：宫腔充满雪花状回声，测不到胚胎及超：宫腔充满雪花状回声，测不到胚胎及胎盘。胎盘。 IHM、CCHCG 测定：测定： IHM 在葡萄胎排空后周，在葡萄胎排空后周，HCG持续阳性或一度阴性后又转为阳性；持续阳性或一度阴性后又转为阳性；
12、CC 在葡萄胎清宫、人流、在葡萄胎清宫、人流、 自然流产、自然流产、 异位异位妊娠清除或足月妊娠分娩后妊娠清除或足月妊娠分娩后HCG在规定时间在规定时间未降至正常水平并有上升。未降至正常水平并有上升。 妇科检查：子宫增大而软，发生阴道宫颈转妇科检查：子宫增大而软，发生阴道宫颈转移时局部可见紫蓝色结节。移时局部可见紫蓝色结节。 其他：胸部线、脑部其他：胸部线、脑部CT 葡萄胎刮出物组织学检查：见大量滋养细胞葡萄胎刮出物组织学检查：见大量滋养细胞和坏死出血，发现有绒毛结构排除和坏死出血，发现有绒毛结构排除CC。护理诊断护理诊断恐惧：与不了解病情及将要接受的治疗恐惧：与不了解病情及将要接受的治疗有关
13、。有关。 知识缺乏：缺乏疾病的信息及葡萄胎随知识缺乏：缺乏疾病的信息及葡萄胎随访的知识。访的知识。 潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移移护理目标护理目标1.1.病人能正视目前的健康状病人能正视目前的健康状况，积极况，积极配合各种治疗。配合各种治疗。2.2.病人能陈述随访的重要性病人能陈述随访的重要性和具体方和具体方法。法。护理措施护理措施心理护理心理护理 严密观察病情严密观察病情 做好治疗配合做好治疗配合 清宫术清宫术 转移灶的护理转移灶的护理 健康指导健康指导心理护理心理护理评估病人对疾病的心理承受能力，接受治疗的评估病人对疾病的心理承受能力，接受治疗的心
14、理准备。心理准备。 建立良好的护患关系，鼓励病人表达心情，建立良好的护患关系，鼓励病人表达心情，接受现实。接受现实。 讲解疾病有关知识，纠正错误认识，增强治讲解疾病有关知识，纠正错误认识，增强治疗信心。疗信心。 严密观察病情严密观察病情严密观察腹痛及阴道流血情况，保留会阴垫，严密观察腹痛及阴道流血情况，保留会阴垫，评估出血量及流出物性质。评估出血量及流出物性质。 流血多时，密切观察病人生命体征，及时做流血多时，密切观察病人生命体征，及时做好手术准备。好手术准备。 认真观察转移灶症状，发现异常，立即通知认真观察转移灶症状，发现异常，立即通知医生并配合处理。医生并配合处理。做好治疗配合做好治疗配合
15、化疗护理化疗护理 手术前后护理手术前后护理术前：讲明原因，解释过程，开放静脉，配血，术前：讲明原因，解释过程，开放静脉，配血，做好输液、输血及抢救准备。做好输液、输血及抢救准备。 术中：用宫缩剂要谨慎。术中：用宫缩剂要谨慎。 术后：选较小的葡萄胎组织送病检。术后：选较小的葡萄胎组织送病检。 清宫术清宫术转移灶的护理转移灶的护理肺转移灶病人的护理肺转移灶病人的护理 阴道转移灶病人的护理阴道转移灶病人的护理 脑转移灶病人的护理脑转移灶病人的护理肺转移灶病人的护理肺转移灶病人的护理卧床休息，有呼吸困难者半卧位，吸氧。卧床休息，有呼吸困难者半卧位，吸氧。 配合治疗，按医嘱给予镇静剂及化疗药。配合治疗，
16、按医嘱给予镇静剂及化疗药。 如发现大量咯血，立即通知医生，同时给予如发现大量咯血，立即通知医生，同时给予头低侧卧位并保持呼吸道通畅，轻击背部，排头低侧卧位并保持呼吸道通畅，轻击背部，排出积血出积血。阴道转移灶病人的护理阴道转移灶病人的护理尽量卧床休息，密切观察阴道有无破溃性出血，尽量卧床休息，密切观察阴道有无破溃性出血，禁作不必要的检查，以防局部转移灶破溃大出禁作不必要的检查，以防局部转移灶破溃大出血。血。 配血备用，准备好各种抢救器械和物品（输配血备用，准备好各种抢救器械和物品（输血、输液用物、大纱条、止血药等）。血、输液用物、大纱条、止血药等）。如发生破溃大出血，应立即通知医生并配合抢如发
17、生破溃大出血，应立即通知医生并配合抢救。用消毒大纱条填塞阴道局部压迫止血。填救。用消毒大纱条填塞阴道局部压迫止血。填塞的纱条必须于塞的纱条必须于24-48小时取出，如出血未止，小时取出，如出血未止，再用无菌纱条重新填塞。同时输血输液，按医再用无菌纱条重新填塞。同时输血输液，按医嘱使用抗生素。未继续出血者仍需严密观察阴嘱使用抗生素。未继续出血者仍需严密观察阴道出血、生命体征及有无感染、休克征象。道出血、生命体征及有无感染、休克征象。 脑转移灶病人的护理脑转移灶病人的护理严密观察病情，生命体征，出血量，电解质紊严密观察病情，生命体征，出血量，电解质紊乱症状，做好记录，警惕脑转移一过性症状。乱症状，
18、做好记录，警惕脑转移一过性症状。 配合治疗，按医嘱补液，给予止血剂、脱水配合治疗，按医嘱补液，给予止血剂、脱水剂、剂、 吸氧、吸氧、 化疗等。化疗等。 预防并发症，如跌倒、预防并发症，如跌倒、 咬伤、咬伤、 吸入性肺炎、吸入性肺炎、 角膜炎、角膜炎、 褥疮等。褥疮等。 配合检查：如配合检查：如HCG 、 腰穿、腰穿、 CT等项目。等项目。 健康指导健康指导给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。 注意休息，避免过度劳累。注意休息，避免过度劳累。 保持外阴清洁，预防感染。保持外阴清洁，预防感染。 节制性生活，并做好避孕。节制性生活，并做好避孕。 随访随访 性生活及避孕
19、指导性生活及避孕指导葡萄胎清宫术后月内禁止性生活。葡萄胎清宫术后月内禁止性生活。 在年中做好避孕，首选避孕套避孕，也可在年中做好避孕，首选避孕套避孕，也可用药物避孕，用药物避孕， 避免用宫内节育器避孕。避免用宫内节育器避孕。 有阴道转移者严禁性生活。有阴道转移者严禁性生活。 随访随访HM：随访血、尿随访血、尿HCG 第一次葡萄胎刮宫术后第一次葡萄胎刮宫术后 次每周月内次每周月内 次每半月个月次每半月个月 次每月半年次每月半年 次每半年第年次每半年第年 共随访年共随访年 注意有无阴道异常流血及其他转移灶症状。注意有无阴道异常流血及其他转移灶症状。IHM、CC：随访血、尿随访血、尿HCG 次每月年次每月年 次每月年次每月年 次每年年次每年年 次每年以后次每年以后 定时作妇科检查，盆腔超，线等。定时作妇科检查，盆腔超，线等。 针对病例2： 可能的护理问题有哪些？ 怎样进行护理？ 病例3： 病例1阴道出血及咳血性痰出现在清宫术后1年。 （1）应首先考虑什么问题？ （2）如医生决定采用化疗治疗，应怎 样进行护理配合？ 课堂小结比较葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌三者的异同点；滋养细胞疾病的临床特点、 护理措施和随访内容。
