1、病例学习妇二科子宫动静脉瘘2例患者方娣，00689525 / 02842042女，44岁，己婚， 1-0-0-1子宫肌瘤剔除术后3年，发现盆腔包块1年2017年01月09日入院。 病例病例1患者平素月经规则，量中，色红，无痛经，白带无明显异常。末次月经2016年12月28日，量与性状同前。3年前患者因“盆腔包块2年，经量增多半年”，诊断为“子宫肌瘤”，在浙江省人民医院行“腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+双侧输卵管结扎术+会阴结节切除术+宫腔镜下取环术+宫腔镜检查术”，诉术后恢复可，病理切片经我院病理科会诊报告为“平滑肌肿瘤，子宫上皮样平滑肌瘤为主，部分区域为富于细胞性平滑肌瘤，核分裂 0-2/10HP
2、F；（会阴）复层粘液腺体及平滑肌组织”。术后每3个月复查B超至1年前均未见明显异常。1年前患者无明显不适，至浙江省人民医院复查B超示“左附件区迂曲暗区”，具体报告未见。半年前再次复查B超（2016-06-28）示“左附件区迂曲暗区，管径25mm，长度约50mm”，建议定期复查。1月前患者无明显不适，常规复查超（2016-12-15）示“子宫肌瘤，左宫旁囊实性包块（左宫旁见大小约8.5*7.8*6.0cm囊实性包块）”，2016-12-23再次复查B超示“左附件见大小约7.1*6.0*4.8cm囊实性包块，内见卵巢回声，实性部分大小约为3.3*3.3*3.9cm，边界尚清，内探及丰富血流，RI
3、0.44，囊性部分大小7.3*2.9*3.6 cm，呈管状迂曲走行，最宽处内径2.6cm，内见“血湖”状血流，测得毛刺状频谱”。我院盆腔MRI（2016-12-22）示“子宫肌瘤，左卵巢旁实质性肿块，浆膜下肌瘤首先考虑，卵巢肿瘤待排；左侧宫旁血管扩张、迂曲，动静脉瘘考虑，建议盆腔CTA检查”。遂查盆腔CTA（2016-12-26）示“左侧动静脉瘘形成考虑”。现患者无明显等不适，为求手术治疗来我院，门诊拟“盆腔包块（子宫动静脉瘘？）”收住入院。既往史2014-01-02在浙江省人民医院行宫腔镜下取环术+宫腔镜检查术，未见异常；后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+双侧输卵管结扎术+会阴结节切除术，术中见：
4、子宫增大如孕2月余，子宫后壁及左侧壁可见两4*4cm，3*4cm大小肌瘤向浆膜层突出，另见1*1.5cm大小不等肌瘤3个，双附件外观无殊。2016-12-26 本院盆腔MRI： 子宫平位，轮廓尚规则，内膜信号尚均匀，前峡部肌层见约1.5cm结节灶，边界尚清楚，病灶T1WI呈等信号，T2WI呈等信号及稍高信号混杂，增强后不均匀强化。双侧卵巢显示，左侧卵巢旁见直径约3cm实质性肿块，边界欠清楚，似与左侧宫角相连，与左侧卵巢关系密切，病灶T1WI、T2WI呈等信号，增强后明显强化，与宫体肌层强化程度相仿，右侧卵巢未见增大。左侧宫旁另见不规则囊性块，左侧宫旁另见不规则囊性块，长径约长径约8cm8cm，
5、呈管状迂曲，管径约，呈管状迂曲，管径约1.5-2.5cm1.5-2.5cm，边界欠清楚，边界欠清楚，T1WIT1WI呈等信号，呈等信号，T2WIT2WI呈低等混杂信号，增强后动脉期明显强化，与周围血管强化程度相仿，呈低等混杂信号，增强后动脉期明显强化，与周围血管强化程度相仿，静脉期持续强化。静脉期持续强化。盆腔未见游离腹水征象。 MRI诊断： 子宫肌瘤 左侧卵巢旁实质性肿块，浆膜下肌瘤首先考虑，卵巢肿瘤待排； 左侧宫旁血管扩张、迂曲，动静脉瘘考虑，建议盆腔CTA检查。 2016-12-26 本院子宫动脉CTA：腹主动脉左右髂总动脉开口位于第4腰椎，左侧髂内动脉开口位于骶髂关节水平， 左侧子宫动
6、脉开口位于骶髂关节下1cm水平；左侧髂内动脉于臀上动脉下端增粗、迂曲，见多发囊状血管团，呈团块状，范围约8x4cm，且见粗大静脉回流显影，右侧髂内动脉开口位于骶髂关节水平，右侧子宫动脉开口位于骶髂关节下缘0.8cm。CT诊断： 子宫动脉CTA血管位置如上所述，左侧动静脉瘘形成考虑。 入院诊断左附件肿物（子宫动静脉瘘？）子宫肌瘤 入院体格检查体格检查：体温：36.8度，脉搏：91次/分钟，呼吸：18次/分钟，血压：122/55mmHg，皮肤色泽：红润，水肿：无，心律：齐。妇科检查：双合诊，外阴：已婚已产式，阴道：通畅，无异常分泌物，宫颈：光滑，无接触性出血，未见异常赘生物，子宫：平位，正常大，质
7、中，活动可，无压痛，附件：左附件区触及一左附件区触及一6*6*7cm大小的肿块，边大小的肿块，边界欠清，活动度差，有轻压痛，界欠清，活动度差，有轻压痛，右附件区未及明显包块及压痛，阴道直肠隔：无殊，其他：双侧腹股沟及盆腔区域未及淋巴结肿大。入院检查：入院查血常规、血凝、血生化、血生殖激素、血肿瘤指标、血肝炎系列、血乙肝三系、血STD、白带常规、心电图、胸片未见异常2017-01-09 本院复查三维超声：子宫平位，正常大，内膜厚0.36cm，前峡部见1.0*0.9*1.1 cm低回声。右卵巢正常大，回声无殊。左附件见大小约6.8*5.1*4.8cm 囊实性包块，内见左卵巢回声，实性部分大小约3.
8、2*3.3*3.3cm，边界尚清，囊性部分大小囊性部分大小6.8*3.4*3.0cm，呈管状迂曲走行，内见，呈管状迂曲走行，内见“血湖血湖”状血流，状血流，测得毛刺状频谱测得毛刺状频谱。诊断结果：子宫肌瘤左宫旁囊实性包块（动静脉瘘考虑，请结合临床）辅助检查 排除手术禁忌后，于2017-01-12 局麻下行双侧子宫动脉栓塞术。 术中先行左侧髂内动脉造影，见左侧臀下动脉分支、子左侧臀下动脉分支、子宫动脉明显增粗、迂曲宫动脉明显增粗、迂曲，并可见广泛动静脉瘘，局部瘤样血管团显影，子宫静脉提前显影。将3F微导管分别插入上述各动脉分支远端后，经导管引入弹簧钢圈（COOK公司，美国，3-56，4/31，1
9、4-121），再次造影见动静脉瘘口消失，瘤样结构血流明显变缓，然后经导管注入适量明胶海绵颗粒，再次造影见上述各动脉分支显影消失。诊疗过程 插导管超选至右侧子宫动脉造影，见右侧子宫动脉近段右侧子宫动脉近段走行可，远端经细小动脉分支直接回流入左侧髂静脉走行可，远端经细小动脉分支直接回流入左侧髂静脉。经导管注入明胶海绵颗粒后再次造影，见右侧子宫动脉远端血管显影消失。手术经过顺利，术毕拔管，压迫止血约10分钟，包扎后，患者安返病房。点击查看手术录像术后治疗术后当天穿刺点压沙袋6小时，卧床24小时；注意穿刺点出血和下肢血液循环；严密观察生命体征，对症处理；予凯纷静滴止痛，必要时加用散利痛对症；夜间入睡困
10、难，予艾司唑仑对症；术后治疗术后第1天诉右侧臀部痒感，查体右侧臀部散在粉红色皮疹，予开瑞坦及尤卓尔对症，后逐渐好转；术后第2天诉左侧臀部、腰背部疼痛难忍，予凯纷+散利痛对症；术后第2天诉左侧臀部酸痛难忍，值班医生予查三维B超示：子宫平位，正常大，内膜厚0.38cm，前峡部见1.0*1.4*0.8cm低回声。右卵巢正常大，回声无殊。左附件见大小约6.0*7.0*4.2cm囊实性包块，内见左卵巢回声，实性部分大小约4.0*3.6*3.3cm，边界尚清，囊性部分大小6.2*3.7*2.0cm，呈管状迂曲走行，内见“血湖”状血流，测得毛刺状频谱。诊断结果：子宫肌瘤左宫旁囊实性包块（动静脉瘘考虑）。无特
11、殊处理。术后治疗术后每日体温变化如图：因体温高， 予急诊查血常规：白细胞计数10.1*109/L；CRP 152.3mg/L；凝血功能：凝血酶原时间15.1秒，活化部分凝血活酶时间45.1秒，纤维蛋白原7.45g/l，D-二聚体无殊，3P试验阴性；考虑栓塞后反应，未予药物治疗。术后治疗术后第4天生化：ALT 101U/L，AST 71U/L，予美能60ml静滴 qd 治疗；术后第4天加用阿司匹林 2片 qd 治疗术后治疗现患者体温正常，诉左臀部酸痛，夜间难忍，但较前逐渐缓解，余无不适主诉，护肝治疗中，继续住院观察。以上是病例1的全部诊疗过程。患者杨宝香 ，00679851女，35岁，己婚， 3
12、-0-3-3 清宫术后阴道流血淋漓不净1+月 2016年10月16日入院。 病例病例2患者平素月经规则，末次月经2016年7月29日，量与性状同前。2016-09-13因 “剖宫产疤痕妊娠（活胎）”于玉山县人民医院行子宫动脉栓塞术，9-14行清宫术，术中刮出30g胚胎样组织，未送病理检查，术中出血多（具体不详），术后3天出院；出院前复查B超提示前壁疤痕不均质团块2.0*0.7cm。出院后口服米非司酮片1片每日1次，治疗6天。 术后阴道流血淋漓不尽，量少，起初为暗红色，15天后转为褐色，淋漓不净至今，偶有下腹隐痛。术后3周（10.7）到该院复查B超提示“子宫疤痕处见4.9*3.4cm囊性包块，包
13、块内见不规则液性暗区”，10-8查血HCG：10000 IU/L，再次予米非司酮片1#口服1/日治疗4天；10-14再次复查B超“宫体与宫颈交界处备范围约6.3*7.6*6.0cm不均质包块占据，边界不清，周边呈蜂窝状为主，CDIF：包块周边见丰富的血流信号”，10.14血hCG：5212 IU/L，建议上级医院就诊。现患者偶有下腹隐痛，阴道流血淋漓不净，为进一步治疗至我院，查B超“子宫前峡部回声不均，范围约6.5*4.5*4.7cm，与周边肌层分界不清，周边肌层增宽，血流较丰富，呈花篮征，较宽处1.9cm。余宫壁回声尚均匀”，建议住院治疗，急诊拟“剖宫产疤痕妊娠（清宫术后）”收治入院。入院查
14、体体格检查：体温37.3度，脉搏85次/分钟，呼吸：18次/分钟，血压：100/70mmHg，皮肤色泽：红润，水肿：无，心律：齐妇科检查：双合诊，外阴：已婚已产式，阴道：通畅，少量褐色分泌物，宫颈：光，无接触性出血，无举痛，子宫：前位，正常大，质中，活动度可，无压痛，附件：双附件区未及包块及压痛，阴道直肠隔：未及异常，其他：双侧腹股沟及盆腔区域未及淋巴结肿大；辅助检查：2016-10-16本院急诊超声：子宫平位，饱满，内膜厚0.53cm。前峡部局部回声不均，范围约6.5*4.5*4.7cm，与周边肌层分界不清，周边肌层增宽，血流较丰富，呈“花篮征”，较宽处1.9cm。余宫壁回声尚均匀。双卵巢正
15、常大，回声无殊。检查意见：子宫饱满，前峡部局部回声不均，前峡部血管异常，请结合临床 。2016-10-18本院盆腔MRI增强：扫描序列：子宫增大前倾，内膜信号欠均匀，子宫前壁宫腔下段至宫颈内内膜信号欠均匀，子宫前壁宫腔下段至宫颈内口见团块影，大小约口见团块影，大小约5.3*6.4*6.9cm，边缘欠清，信号不均匀，增强下周，边缘欠清，信号不均匀，增强下周边不规则明显强化，周围见迂曲流空血管影，病变前缘紧贴子宫前峡部，边不规则明显强化，周围见迂曲流空血管影，病变前缘紧贴子宫前峡部，部分向外膨隆，相应肌层欠连续，部分向外膨隆，相应肌层欠连续，局部似仅见浆膜层。两侧卵巢欠清，未见明显肿块影。盆腔未见
16、明显肿大淋巴结影。诊断结果：子宫疤痕妊娠，前峡部肌层似欠连续。 2016-10-18本院腹部血管CTA示：子宫动脉CTA血管造影：经静脉注射造影剂100ml，速率为4ml/s后行CT血管造影检查。CT征象：腹主动脉左右髂总动脉开口位于第4腰椎，左侧髂内动脉开口位于腰5椎体水平，左侧子宫动脉开口位于腰5椎体水平；右侧髂内动脉开口位于骶髂关节水平，右子宫动脉开口位于骶髂关节下右子宫动脉开口位于骶髂关节下缘。双侧子宫动脉明显增粗、迂曲，远端明显扩张，可见异常血管团形缘。双侧子宫动脉明显增粗、迂曲，远端明显扩张，可见异常血管团形成（基本位于子宫肌壁），周围静脉提前显影成（基本位于子宫肌壁），周围静脉提
17、前显影。诊断结果：双侧子宫动脉远端异常血管团，考虑动静脉瘘可能。 因患者在外院已行子宫动脉栓塞术，血HCG值有下降，但病灶范围大，前峡部肌层似欠连续，存在动静脉瘘风险，随时存在子宫破裂风险，患者已婚育，无生育要求，建议先行子宫动脉栓塞术，术后行经腹妊娠物病灶清除术先行子宫动脉栓塞术，术后行经腹妊娠物病灶清除术+子宫修补术子宫修补术(备子宫切除术备子宫切除术)，栓塞术中MTX动脉灌注化疗。 2016-10-19行子宫动脉栓塞术2016-10-19行手术治疗术中见：盆腔未见明显游离液体。子宫前位，略大，前峡部靠子宫前位，略大，前峡部靠左侧见一约左侧见一约6cm包块，呈暗紫色，向外彭出，表面血管丰富
18、，包块，呈暗紫色，向外彭出，表面血管丰富，扭曲怒张，膀胱粘连于包块下缘扭曲怒张，膀胱粘连于包块下缘，余子宫体表面未见明显异常凸起。双侧卵巢正常大小，外观无异常。双侧输卵管走行自然，质地柔软，伞端存在。子宫直肠陷凹可见。 手术操作：宫体垂体后叶素1ml注射，打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，见包块局部达浆膜层，包块表面血管怒张，分离过程中穿透浆膜层，包块破裂，多处出血汹涌，短时间内出血包块破裂，多处出血汹涌，短时间内出血1000 ml，组织质脆，钳夹止血困难，无法彻底止血组织质脆，钳夹止血困难，无法彻底止血，联系血库，术中与患者家属谈话，决定行子宫次全切除术。手术顺利，术中出血2000ml，术中予输型
19、红细胞3U，血浆300ml。血压脉搏平稳。术后送ICU，查血常规：白细胞计数9.9*109/L，中性粒细胞分类83.1%，中性粒细胞绝对值8.3*109/L，血红蛋白74.0g/l，血小板计数67.0*109/L；凝血酶原时间18.3秒，活化部分凝血活酶时间40.8秒，纤维蛋白原1.30g/l，血浆D-二聚体3.41mg/L；急诊生化17项：总蛋白35.8g/L，白蛋白24.3g/L，间接胆红素2.9mol/L，钾3.95mmol/L，总钙1.62mmol/L。再予输血浆140ml，予葡萄糖酸钙20ml静推，白蛋白20g静滴治疗。予凯纷止痛、洛赛克护胃、输血、补液等对症治疗；术后第3天因“血红蛋白61.0g/l”，今输红细胞悬液1.5U改善贫血；术后体温最高曾达38.3，予安可欣1.5g静滴+甲硝唑0.5g静滴2次/天抗感染治疗3天，后体温恢复正常。予速碧林针1支皮下注射1次/日预防血栓形成；维乐福静滴纠正贫血；术后第4天，患者恢复可，予出院。感谢聆听！
