1、 子宫肌瘤(uterine myoma )是女性生殖器最常见的良性肿瘤。 由平滑肌及结缔组织组成。 常见于30-50岁的妇女。 肌瘤好发于生育年龄，青春期前少见，绝经后萎缩或消退，提示其发生可能与女性激素相关。 生物化学： 雌激素及受体： (1)肌瘤中雌二醇向雌酮转化明显低于正常肌组织； (2)肌瘤中雌激素受体浓度高于周边肌组织。 (3)肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性，是肌瘤发生的重要因素之一。 孕激素： 促进肌瘤有丝分裂活动，刺激肌瘤生长。 细胞遗传学： 25-50%的子宫肌瘤存在遗传学异常。 分子生物学： 子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖而成， 多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成。 1、按
2、肌瘤生长部位分类 宫体肌瘤（90%）和宫颈肌瘤（10%）。 2、按肌瘤与子宫肌壁的关系分类 （1）肌壁间肌瘤（intramural myoma） （2）浆膜下肌瘤（subserous myoma） （3）粘膜下肌瘤（submucous myoma） 多发性子宫肌瘤：各种类型的肌瘤可发生在同一子宫。黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤 1、巨检 为实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜，肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，故易剥出。肌瘤长大或多个相融合时，呈不规则形状。切面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构。颜色和硬度与纤维组织的多少有关。 2、镜检 主要由梭形平
3、滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀，排列成漩涡状或棚状，核为杆状。子宫体丛状平滑肌瘤子宫体丛状平滑肌瘤 肌瘤变性是肌瘤失去其原有的典型结构。1、玻璃样变（hyaline degeneration）2、囊性变（cystic degeneration） 3、红色样变（red degeneration）4、肉瘤样变（sarcomatous change）5、钙化(degeneration with calcification)1、玻璃样变: 又称透明变性，最常见。剖面旋涡状结构消失，由均匀透明样物质取代。镜下见病变区肌细胞消失，为均匀透明无结构区。2、囊性变: 常继发于玻璃样变，肌细胞
4、坏死液化即可发生囊性变。肌瘤内出现大小不等的囊腔，其间有结缔组织相隔，数个囊腔也可融合成大囊腔，囊内含清亮无色液体，也可凝固成胶冻状。镜下见囊腔为玻璃样变的肌瘤组织结构，内壁无上皮覆盖。3、红色样变 多见于妊娠期或产褥期。 临床表现：剧烈腹痛伴恶心呕吐、发热、白细胞计数升高。 查体：肌瘤迅速增大、压痛。 4、肉瘤样变 多见于年龄较大的妇女。 肌瘤在短期内迅速长大或伴有不规则阴道流血者， 绝经后妇女肌瘤增大。5、钙化 见于蒂部峡小，血供不足的浆模下肌瘤及绝经后妇女。常在脂肪变之后发生。 1、症状（1）经量增多及经期延长（2）下腹包块（3）白带增多（4）压迫症状（5）其他：下腹坠胀、腰背酸痛、经期
5、加重。 可引起不孕或流产。 2、体症 与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。 妇科检查： 子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可们及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连。黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出于宫颈外口者，窥器检查可见到子宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚。 若伴有感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。 根据病史及体征，诊断多无困难。 可采用B超、MRI、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助明确诊断。 1、妊娠子宫 2、卵巢肿瘤 3、子宫腺肌病 4、子宫恶性肿瘤 :子宫肉瘤、子宫内膜 癌、子宫颈癌 5、其他：卵巢子宫内膜异位囊肿 盆腔炎性包块 子宫畸形
6、 治疗原则:必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤部位、大小、数目全面考虑。 1、观察等待：无症状肌瘤一般不需要治疗，特别是近绝经期妇女。每36个月随访一次。； 2、药物治疗：适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。（1）促性腺激素释放激素类似物（GnRH）： 机制：抑制垂体卵巢功能，降低雌激素水平。 常用药物：亮丙瑞林或戈舍瑞林。 应用指征： 缩小肌瘤以利于妊娠 术前治疗控制症状、纠正贫血 术前应用缩小肌瘤，降低手术难度，或使阴式手术成为可能 对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术 （2）其他药物： 米非司酮：作为术前用药或提前绝经使用。3、手术治疗经腹、经阴道、宫腔镜、腹腔镜 1
7、）适应症： 月经过多致继发贫血，药物治疗无效 严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛 有膀胱、直肠压迫症状 能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者 肌瘤生长较快，怀疑有恶变。 2）术式： 肌瘤切除术（myomectomy）： 适用于希望保留生育功能的患者。 子宫切除术： 不要求保留生育功能或疑有恶变者。* 术前应行宫颈刮片细胞学检查，排除宫颈恶性病变。 其他治疗： （1）子宫动脉栓塞术：减少肌瘤的血供，从而延缓肌瘤的生长，缓解症状。 （2）宫腔镜子宫内膜切除术：适于月经量多、没有生育要求但希望保留子宫或者不能耐受子宫切除术的患者。 肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%-1%, 占妊娠
8、的0.3%-0.5%。肌瘤小又无症状者常被忽略，实际发生率高于报道。肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤大小及生长部位有关。粘膜下肌瘤-早期流产肌壁间肌瘤-流产妨碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘低置、产道梗阻等。胎儿娩出后易因胎盘粘连、附着面大或排出困难及子宫收缩不良导致产后出血。妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变。肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术。是发生于子宫内膜的一组上皮恶性肿瘤。以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。占女性全身恶性肿瘤7%。占女性生殖道恶性肿瘤20%-30%。 型雌激素依赖型： 多见，均为子宫内膜样腺癌，肿瘤分化好，雌孕激素受体阳性率高，预后好，患者较年轻，常伴有肥胖、高血压
9、、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟。 可能是在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生症（单纯型或复杂型，伴或不伴不典型增生），继而癌变。临床上可见于无排卵性疾病（无排卵性功血，多囊卵巢综合症）、分泌雌激素的卵巢肿瘤（颗粒细胞瘤、卵胞膜细胞瘤）、长期服用雌激素的绝经后妇女及长期服用他莫昔芬的妇女。型非雌激素依赖型： 少见，如子宫内膜浆液性乳头状癌等，多见于老年体瘦妇女，在癌灶周围可以是萎缩的子宫内膜，肿瘤恶性度高，分化差，雌孕激素受体多呈阴性，预后不良。1 1、巨检：、巨检： 弥散型： 子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，并突向宫腔，常伴有出血、坏死，较少有肌层浸润。晚期癌灶可侵及深肌层或宫颈
10、，若阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。局灶型： 多见于宫腔底部或宫角部，癌灶小， 呈息肉或菜花状，易浸润肌层。2 2、镜检及病理类型、镜检及病理类型（1 1）内膜样腺癌）内膜样腺癌 ： 占80%-90%，内膜腺体高度异常增生，上皮复层，并形成筛孔状结构。癌细胞异型明显，核大、不规则、深染，核分裂活跃，分化差的腺癌腺体少，腺结构消失，成实性癌块。 按腺癌分化程度分为： 级（高分化,G1） 级（中分化,G2） 级（低分化,G3） 分级越高，恶性程度愈高 （2）腺癌伴鳞状上皮分化）腺癌伴鳞状上皮分化： 腺癌组织中含鳞状上皮成分，伴化生鳞状上皮成分者称为棘腺癌（腺角化癌），伴鳞癌者称为鳞腺癌，介于两者之间称为
11、腺癌伴鳞状上皮不典型增生。（3 3）浆液性癌：）浆液性癌： 又称子宫乳头状浆液性腺癌（UPSC），占1%-9%。癌细胞异型性明显，多为不规则复层排列，呈乳头状或簇状生长，1/3可伴沙粒体。恶性程度高，易有深肌层浸润和腹腔、淋巴及远处转移，预后极差。无明显肌层浸润时也可发生腹膜播散。（4 4）黏液性癌：）黏液性癌： 肿瘤半数以上由胞质内充满黏肿瘤半数以上由胞质内充满黏液的细胞组成，预后好。液的细胞组成，预后好。（5 5）透明细胞癌）透明细胞癌： 多呈实性片状、腺管样或乳头状排列，癌细胞细胞质丰富、透亮，核呈异型性，或由靴钉状细胞组成。恶性程度高，易早期转移。1 1. .直接蔓延直接蔓延： 癌灶初
12、期沿子宫内膜蔓延生长。 向上子宫角输卵管; 向下宫颈管阴道; 癌瘤浸润肌壁子宫肌层子宫浆肌层盆腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜。2.2.淋巴转移淋巴转移：为主要转移途径 宫底部癌阔韧带上部淋巴管网骨盆漏斗韧带卵巢腹主动脉旁淋巴结； 子宫角部或前壁上部圆韧带淋巴管腹股沟淋巴结； 子宫下段或已累及宫颈管宫旁闭孔髂内髂外髂总淋巴结； 子宫后壁癌宫骶韧带直肠淋巴结。3.3.血行转移血行转移： 晚期经血行转移至全身各器官。 常见部位：肺、肝、骨等。 期期 肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体 A肿瘤浸润深度1/2肌层 B肿瘤浸润深度 1/2肌层期期 肿瘤侵犯宫颈间质，但无肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延宫体外蔓延
13、 期期 肿瘤局部和（或）区域扩散肿瘤局部和（或）区域扩散 A 肿瘤累及浆膜层和（或）附件 B 阴道和（或）宫旁受累 C 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 C1盆腔淋巴结阳性 C2腹主动脉旁淋巴结阳性伴（或不伴）盆腔淋巴结阳性期期 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或和（或) )远处转移远处转移 A A 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜 B B 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移结转移 1 1 、症状、症状：（1）阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。 （2）阴道排液：多为血性液
14、体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭。 （3）下腹疼痛及其他：若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。 晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等。 2、体征、体征 早期：妇科检查可无异常发现。 晚期：子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显触痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁们及不规则结节状物。 1.病史及临床表现-注意高危因素，长期应用雌激素.他莫昔芬或雌激素增高病史，乳癌、子宫内膜癌家族史 2.影像学检查检查 B超、MRI、CT 3.3.诊断性刮宫：是常用而有价值的诊断性刮宫：是常
15、用而有价值的诊断方法诊断方法。分段诊刮。 4.宫腔镜检查5.其他：（1）子宫内膜抽吸活检（2）血清CA125测定 1.功能失调性子宫出血2.萎缩性阴道炎3.子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉4.内生型子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌 手术、放疗及药物治疗（化学药物及激素） 早期-手术为主 晚期-手术、放疗、药物等综合治疗 高危因素：非子宫内膜样癌、低分化腺癌、深肌层浸润、脉管间隙受侵、肿瘤体积大、宫颈转移、淋巴结转移、子宫外转移1.手术治疗：首选 目的： 1)进行手术-病理分期，确定病变范围与预后相关因素。 2)切除癌变的子宫及其他可能存在的转移病灶。期期-筋膜外全子宫切除及双附件切除术。 期期-改良广泛性
16、子宫切除及双侧附件切除术，同时行盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样术。IIIIII期和期和IVIV期期-手术应个体化，范围与卵巢癌相同，进行肿瘤减灭手术。期有下述情况之一者，行盆腔淋巴结期有下述情况之一者，行盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结切取样切除及腹主动脉旁淋巴结切取样 可疑的盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移； 特殊病理类型，如乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等； 子宫内膜样腺癌G 3； 肌层浸润深度1/2； 癌灶累及宫腔面积超过50%。2.2.放疗放疗：有效方法之一 分为腔内照射及体外照射： 单纯放疗单纯放疗： 仅用于有手术禁忌证或无法手术切除的晚期患者。对期
17、 G1、不能接受手术治疗者，可选用单纯腔内照射外，其他各期均应采用腔内腔外照射联合治疗。 放疗联合手术及化疗放疗联合手术及化疗：期高危和期内膜癌最主要的术后辅助治疗。 对有深肌层浸润、G3及淋巴结转移获益。、期联合治疗可提高疗效。 3.3.化疗化疗： 为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一。术后有复发高危因素患者的治疗，以期减少盆腔外的远处转移。 常用药物：顺铂、多柔比星、紫杉醇、环磷酰胺、氟尿嘧啶、丝裂霉素、依托泊苷等。 可单独应用或联合应用，或与孕激素合并应用。 子宫乳头状浆液性腺癌术后应给予化疗，方案同卵巢上皮性癌。4.4.孕激素治疗：孕激素治疗： 适应症：晚期或复发癌 也可试用于极早期
18、要求保留生育功能的患者。 用药以高效、大剂量、长期应用为宜， 至少应用12周以上方可评价疗效。 孕激素受体（PR）阳性者有效率可达80%。常用药：醋酸甲羟孕酮200-400mg/d； 己酸孕酮500mg，肌注每周2次。副作用：水钠潴留、浮肿或药物性肝炎等影响预后的因素：癌瘤生物学恶性程度及病变范围，包括病理分期、组织学类型、肿瘤分级、肌层浸润深度、淋巴转移及子宫外转移等；患者全身状况治疗方案选择治疗后应定期随访，75%-95%复发在术后2-3年内。内容： 详细询问病史 盆腔检查 阴道细胞学涂片 胸部X摄片 血清CA125检测，必要时可作CT及MRI检查随访时间随访时间： 术后2-3年内每3个月
19、1次， 3年后每6个月1次， 5年后每年1次。重视绝经后妇女阴道流血和绝经过渡期妇女月经紊乱的诊治；正确掌握雌激素应用指征及方法； 对有高危因素的人群，应密切随访或监测；加强对林奇综合征妇女的监测。 1.关于子宫内膜癌的体质因素，以下不正确的是： A 肥胖 B 高血压 C 糖尿病 D 冠心病 E 绝经延迟 2.子宫内膜癌的确诊靠： A B型超声检查 B 分段刮宫 C 细胞学检查 D 宫腔镜检查 E CA125 3.早期子宫内膜癌首选的治疗方法： A 手术治疗 B 放射治疗 C 抗雌激素制剂治疗 D孕激素治疗 E化疗 4.关于孕激素治疗子宫内膜癌，以下不正确的是： A 对晚期或复发癌患者、不能手
20、术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者均可考虑孕激素治疗 B其作用机制可能是直接作用于癌细胞，延缓DNA和RNA的复制，从而抑制癌细胞的生长 C对分化好、生长缓慢、雌孕激素受体含量高的内膜癌，孕激素治疗效果较好 D副反应较轻，但可引起水钠潴留、浮肿、药物性肝炎等，停药后逐渐好转 E 为子宫内膜癌首选的治疗方法 5.子宫内膜癌的发病与子宫内膜关系最密切的是 A.子宫内膜腺囊型增生过长 B.子宫内膜腺型增生过长 C.子宫内膜不典型增生过长 D.增殖期子宫内膜 E.萎缩型子宫内 膜 6.关于子宫内膜癌，下列哪项是错误的 A.多见于绝经后妇女 B.晚期用孕酮治疗有效果 C.最有效的诊断方法是分段诊刮
21、D.晚期应用大剂量雌激素治疗有效 E.较突出的症状是不规则阴道流血 7.以下哪种肿瘤与性激素无关 A 宫颈癌 B 子宫内膜癌 C 卵巢颗粒细胞瘤 D 绒癌 E 子宫肌瘤 病例分析病例分析 老年女性，绝经后阴道流血，应考虑哪些疾病，如何鉴别？ 1绝经过渡期功能失调性子宫出血(简称绝经过渡期功血) 主要表现为月经紊乱，如经量增多、经期延长、经间期出血或不规则流血等，妇科检查无异常发现，与内膜癌的症状和体征相似，临床上难以鉴别。应先行分段刮宫，确诊后再对症处理。 2老年性阴道炎 主要表现为血性白带，需与内膜癌相鉴别。前者见阴道壁充血或粘膜下散在出血点，后者见阴道壁正常，排液来自宫颈管内。老年妇女还须注意两种情况并存的可能。 3子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 多表现为月经过多及经期延长，需与内膜癌相鉴别。及时行分段刮宫、宫腔镜检查及B型超声检查等，确诊并不困难。 4原发性输卵管癌 主要表现为阴道排液、阴道流血和下腹疼痛。分段刮宫阴性，宫旁扪及块物，而内膜癌刮宫阳性，宫旁无块物扪及，B型超声检查有助于鉴别。 5老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 常表现为阴道排液增多，浆液性、脓性或脓血性，子宫正常大或增大变软，扩张宫颈管及诊刮即可明确诊断。扩张官颈管后即见脓液流出，刮出物见炎性细胞，无癌细胞。内膜癌合并宫腔积脓时，除有脓液流出外，还应刮出癌组织，病理检查即能证实。要注意两者并存的可能。
