1、胎膜早破的诊断胎膜早破的诊断与处理指南与处理指南（2019）胎膜早破（PROM）是指胎膜在临产前发生自发性破裂，依据发生的孕周分为足月PROM 和未足月PROM。（一）PROM的病因和高危因素v 足月PROM与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有一定的关系，而早产PROM更多是由于亚临床绒毛膜羊膜炎所致。具有下述高危因素者更容易发生PROMv1. 母体因素：反复阴道流血、阴道炎、长期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）、吸烟、药物滥用、营养不良、前次妊娠发生早产PROM史、妊娠晚期性生活频繁等。（一）PROM的病因和高危因素v2. 子宫及胎盘因素：子宫畸形、胎盘早剥
2、、子宫颈机能不全、子宫颈环扎术后、子宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、头盆不称、胎位异常（臀位、横位）、绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等。急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现为孕妇体温升高（体温37.8 ）、脉搏增快（100次/min）、胎心率增快（160次/min）、宫底有压痛、阴道分泌物异味、外周血白细胞计数升高（15109/L或核左移）。孕妇体温升高的同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断为临床绒毛膜羊膜炎。 二、足月PROM的处理v（一）足月（一）足月PROM孕妇宜适时引产孕妇宜适时引产v足月足月PROM明确诊断后，应评估母胎状况，排明确诊断后，应评估
3、母胎状况，排除胎儿窘迫、绒毛羊膜炎、胎盘早剥、胎位异常、除胎儿窘迫、绒毛羊膜炎、胎盘早剥、胎位异常、母体合并症等。随着破膜时间延长，宫内感染的母体合并症等。随着破膜时间延长，宫内感染的风险显著增加。无剖宫产指征者破膜后风险显著增加。无剖宫产指征者破膜后212h内内积极引产可以显著缩短破膜至分娩的时间，并且积极引产可以显著缩短破膜至分娩的时间，并且显著降低绒毛膜羊膜炎及母体产褥感染的风险，显著降低绒毛膜羊膜炎及母体产褥感染的风险，而不增加剖宫产率和阴道助产率及其他不良妊娠而不增加剖宫产率和阴道助产率及其他不良妊娠结局的发生率；国内主要基于初产妇的回顾性研结局的发生率；国内主要基于初产妇的回顾性研
4、究结果显示延迟至破膜后究结果显示延迟至破膜后24h如果不临产再引产如果不临产再引产则显著增加新生儿感染率和剖宫产率。足月则显著增加新生儿感染率和剖宫产率。足月PROM孕妇在短时间内不临产者在经积极引产后孕妇在短时间内不临产者在经积极引产后更有利于获得良好的母儿结局。更有利于获得良好的母儿结局。如无明确剖宫产指征，则宜在破膜后212 h内积极引产。良好的规律宫缩引产至少1218 h如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩。对于拒绝引产者应充分告知期待治疗可能会增加母儿感染风险。（二）引产方法v 对于子宫颈条件成熟的足月对于子宫颈条件成熟的足月PROM孕妇，孕妇，行缩宫素静脉滴注是首选的引
5、产方法。引产行缩宫素静脉滴注是首选的引产方法。引产过程中应遵循引产规范；对子宫颈条件不成过程中应遵循引产规范；对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂以促进子宫颈成熟，但可应用前列腺素制剂以促进子宫颈成熟，但要注意预防感染。使用前列腺素类药物改善要注意预防感染。使用前列腺素类药物改善子宫颈条件时应注意产科的相关规范，密切子宫颈条件时应注意产科的相关规范，密切监测宫缩情况和胎儿情况，若发生宫缩过频监测宫缩情况和胎儿情况，若发生宫缩过频或胎儿窘迫征象应及时取出药物，必要时应或胎儿窘迫征象应及时取出药物，必要时应用宫缩抑制剂。用宫
6、缩抑制剂。三、PPROM的评估和处理v 根据孕周大小可将根据孕周大小可将PROM分为无生机的分为无生机的PROM（24孕周），远离足月的孕周），远离足月的PROM（孕（孕2431周周+6），近足月的），近足月的PROM（孕（孕3236周周+6）。远离足月的）。远离足月的PROM（孕（孕2431周周+6）,按照我国情况可以分为孕按照我国情况可以分为孕2427周周+6和和2831周周+6，近足月的，近足月的PROM又分为孕又分为孕3233周周+6和孕和孕3436周周+6（一）PPROM处理总则v1.对孕妇和胎儿状况进行全面评估：对孕妇和胎儿状况进行全面评估：v（1）准确核对孕周：依据月经周期、受孕
7、时）准确核对孕周：依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据等；间、早中孕期超声测量数据等；v（2）评估有无感染；）评估有无感染；v（3）评估胎儿状况：胎儿大小、胎方位、羊）评估胎儿状况：胎儿大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫；有无胎儿畸形；水指数、有无胎儿窘迫；有无胎儿畸形；v（4）评估母体有无其他合并症或并发症，如）评估母体有无其他合并症或并发症，如胎盘早剥等。胎盘早剥等。v2.期待保胎：期待保胎：孕孕2427周周+6符合保胎条符合保胎条件同时孕妇及家人要求保胎者；但保胎过件同时孕妇及家人要求保胎者；但保胎过程长，风险大，要充分告知期待保胎过程程长，风险大，要充分告知期待保胎过程中的风
8、险。但如果已经羊水过少，羊水最中的风险。但如果已经羊水过少，羊水最大深度大深度20mm宜考虑终止妊娠。宜考虑终止妊娠。孕孕2833周周+6无继续妊娠禁忌，应保胎、延无继续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至长孕周至34周，保胎过程中给予糖皮质激周，保胎过程中给予糖皮质激素和抗生素治疗，密切监测母胎状况。素和抗生素治疗，密切监测母胎状况。v3.不宜继续保胎采用引产或剖宫产终止妊娠：不宜继续保胎采用引产或剖宫产终止妊娠：孕孕3436周周+6，已接近足月者，已接近足月者，90%以以上的胎儿肺已经成熟，新生儿发生呼吸窘上的胎儿肺已经成熟，新生儿发生呼吸窘迫综合的概率显著下降，早产儿的存活率迫综合的概率显著下降
9、，早产儿的存活率接近足月儿，则不宜保胎；虽然从新生儿接近足月儿，则不宜保胎；虽然从新生儿感染的结局方面当前尚无充分证据证明积感染的结局方面当前尚无充分证据证明积极引产可显著减少新生儿严重感染的发生极引产可显著减少新生儿严重感染的发生率，但是积极引产可以减少绒毛膜羊膜炎、率，但是积极引产可以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局。结局。v对于孕对于孕3434周周+6由于有约由于有约5%以上的新生以上的新生儿会发生儿会发生RDS，目前，国内外学术界对于，目前，国内外学术界对于是否延长孕周至是否延长孕周至35周尚无统一的意见，建周尚无统一的意见
10、，建议依据孕妇本人状况和意愿及当地医疗水议依据孕妇本人状况和意愿及当地医疗水平决定是否期待保胎，但要告之延长孕周平决定是否期待保胎，但要告之延长孕周有增加绒毛膜羊膜炎等发生的风险。有增加绒毛膜羊膜炎等发生的风险。v无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎儿窘迫、胎儿早剥等不宜继明确诊断的胎儿窘迫、胎儿早剥等不宜继续妊娠者。续妊娠者。（二）期待保胎过程中的处理v1.促胎肺成熟：产前应用糖皮质激素。促胎肺成熟：产前应用糖皮质激素。v（1）应用指征：）应用指征：34孕周无期待保胎治疗禁忌证者，孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗。但孕均应给予糖皮
11、质激素治疗。但孕26周前给予糖皮质周前给予糖皮质激素的效果不肯定，建议达孕激素的效果不肯定，建议达孕26周后再给予糖皮质周后再给予糖皮质激素。激素。34孕周分娩的新生儿中，仍有孕周分娩的新生儿中，仍有5%以上的以上的NRDS发生率，鉴于我国当前围产医学状况和最近发生率，鉴于我国当前围产医学状况和最近中华医学会妇产科学分会产科学组制定的早产指南，中华医学会妇产科学分会产科学组制定的早产指南，建议对孕建议对孕3434周周+6的的PPROM孕妇，依据其个体孕妇，依据其个体情况和当地的医疗水平来决定是否给予促胎肺成熟情况和当地的医疗水平来决定是否给予促胎肺成熟的处理，但如果孕妇合并妊娠期糖尿病，建议进
12、行的处理，但如果孕妇合并妊娠期糖尿病，建议进行促胎肺成熟处理。促胎肺成熟处理。v（1）立即终止妊娠放弃胎儿：）立即终止妊娠放弃胎儿：孕周孕周24周：为无生机儿阶段，由于需期待数周才周：为无生机儿阶段，由于需期待数周才能获得生存可能，早产儿不良结局发生率能获得生存可能，早产儿不良结局发生率较高，且母儿感染风险大，多不主张继续较高，且母儿感染风险大，多不主张继续妊娠，以引产为宜。妊娠，以引产为宜。孕孕2427周周+6者要者要求引产放弃胎儿者，我国仍然采用求引产放弃胎儿者，我国仍然采用28孕周孕周才算进入围产期，孕才算进入围产期，孕2427周周+6尚未进入尚未进入围产期者，可以依据孕妇本人及家属的意
13、围产期者，可以依据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠。愿终止妊娠。v（2）具体用法：地塞米松）具体用法：地塞米松6mg孕妇肌内注射孕妇肌内注射（国内常用剂量为（国内常用剂量为5mg），每），每12小时小时1次，共次，共4次，次，或倍他米松或倍他米松12mg孕妇肌内注射，每天孕妇肌内注射，每天1次，共次，共2次。给予首剂后，次。给予首剂后，2448h内起效并能持续发挥内起效并能持续发挥作用至少作用至少7d。即使估计不能完成。即使估计不能完成1个疗程的孕妇个疗程的孕妇也建议使用，能有一定的作用，但不宜缩短使用也建议使用，能有一定的作用，但不宜缩短使用间隔时间。孕间隔时间。孕32周前使用了单疗程糖皮质激素
14、治周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，孕妇尚未分娩，在应用疗，孕妇尚未分娩，在应用1个疗程个疗程2周后，孕周周后，孕周仍不足仍不足32周周+6，估计短期内终止妊娠者可再次应，估计短期内终止妊娠者可再次应用用1个疗程，但总疗程不能超过个疗程，但总疗程不能超过2次。对于糖尿病次。对于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕妇处理上无特殊，但合并妊娠或妊娠期糖尿病孕妇处理上无特殊，但要注意监测血糖水平，防治血糖过高而引起酮症。要注意监测血糖水平，防治血糖过高而引起酮症。抗生素的应用： 具体应用方法：主要为氨苄青霉素联合红具体应用方法：主要为氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注霉素静脉滴注48h，其后改为口服阿莫西，其后改
15、为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续林联合肠溶红霉素连续5d。具体用量为，。具体用量为，氨苄青霉素氨苄青霉素2g+红霉素红霉素250mg每每6小时小时1次静脉点滴次静脉点滴48h，阿莫西林，阿莫西林250mg联合肠联合肠溶红霉素溶红霉素333mg每每8小时小时1次口服连续次口服连续5d。青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素10d。应避免使用氨苄青霉素。应避免使用氨苄青霉素+克拉维酸钾类克拉维酸钾类抗生素，因其有增加新生儿发生坏死性小抗生素，因其有增加新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险。肠结肠炎的风险。宫缩抑制剂的使用：vPROM发生后会出现不同程度的宫缩，发生后会出现
16、不同程度的宫缩，PROM引引起的宫缩多由于亚临床感染诱发前列腺素大量合起的宫缩多由于亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关，如果有规律宫缩，建议应用宫缩成及分泌有关，如果有规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂抑制剂48h，完成糖皮质激素促胎肺成熟的处理，完成糖皮质激素促胎肺成熟的处理，减少新生儿减少新生儿RDS的发生，或及时转诊至有新生儿的发生，或及时转诊至有新生儿ICU的医院，完成上述处理后，如果仍有规律宫的医院，完成上述处理后，如果仍有规律宫缩应重新评估绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险，缩应重新评估绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险，如有明确感染或已经进入产程不宜再继续保胎，如有明确感染或已经进入产程不宜
17、再继续保胎，临产者应用宫缩抑制剂不能延长孕周，此外，长临产者应用宫缩抑制剂不能延长孕周，此外，长时间使用宫缩抑制剂对于时间使用宫缩抑制剂对于PROM者不利于母儿结者不利于母儿结局。局。期待过程中的监测：v保守期待治疗时高臀位卧床休息，避免不必要的保守期待治疗时高臀位卧床休息，避免不必要的肛查和阴道检查，动态监测羊水量、胎儿情况、肛查和阴道检查，动态监测羊水量、胎儿情况、有无胎盘早剥及定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的有无胎盘早剥及定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的征象。当前没有对于监测的最佳频率达成共识，征象。当前没有对于监测的最佳频率达成共识，目前的监测手段包括定期超声监测胎儿生长和羊目前的监测手段包括
18、定期超声监测胎儿生长和羊水量、胎心监护、及感染指标的检测，保胎时间水量、胎心监护、及感染指标的检测，保胎时间长者可以考虑行宫颈分泌物培养和中段尿培养及长者可以考虑行宫颈分泌物培养和中段尿培养及时发现绒毛膜羊膜炎。卧床期间应注意预防孕妇时发现绒毛膜羊膜炎。卧床期间应注意预防孕妇卧床过久可能导致的一些并发症，如血栓形成、卧床过久可能导致的一些并发症，如血栓形成、肌肉萎缩等。若保守治疗中出现感染、胎儿窘迫、肌肉萎缩等。若保守治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少时，应考虑终止妊娠，胎盘早剥、羊水持续过少时，应考虑终止妊娠，而病情稳定者可期待至孕而病情稳定者可期待至孕34周后终止妊娠。周后终
19、止妊娠。（三）分娩方式v PPROM选择何种分娩方式，需综合考虑孕周、选择何种分娩方式，需综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少或绒毛膜羊膜炎、早产儿存活率、是否存在羊水过少或绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。PPROM不是不是剖宫产指征，分娩方式应遵循标准的产科常规，在剖宫产指征，分娩方式应遵循标准的产科常规，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产，产程中密无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产，产程中密切注意胎心变化，有异常情况时放宽剖宫产指征。切注意胎心变化，有异常情况时放宽剖宫产指征。阴道分娩时不必常规会阴切开，亦不主张预防性产阴道分娩时不必
20、常规会阴切开，亦不主张预防性产钳助产。有剖宫产指征时，应选择剖宫产术分娩为钳助产。有剖宫产指征时，应选择剖宫产术分娩为宜；胎儿臀位时应首选剖宫产术分娩，但也要注意宜；胎儿臀位时应首选剖宫产术分娩，但也要注意根据孕周、当地医疗条件权衡。根据孕周、当地医疗条件权衡。PPROM胎儿娩出胎儿娩出后建议有条件者行胎盘胎膜病理检查，明确有无组后建议有条件者行胎盘胎膜病理检查，明确有无组织病理性绒毛膜羊绒炎。对于可疑宫内感染或明确织病理性绒毛膜羊绒炎。对于可疑宫内感染或明确的宫内感染者行羊膜腔和新生儿耳拭子培养。的宫内感染者行羊膜腔和新生儿耳拭子培养。其他问题v确定处理方案：依据孕周、母胎状况、当地的医疗水平及孕妇和家属意愿4个方面进行决策：放弃胎儿，终止妊娠；期待保胎治疗；如果终止妊娠的益处大于期待延长孕周，则积极引产或有指征时剖宫产术分娩。
