1、产后出血的诊断与处理2017年5月17日1产后出血定义产后出血定义1产后出血的病因及临床表现产后出血的病因及临床表现2产后出血测量方法产后出血测量方法3产后出血的处理产后出血的处理4产后出血性休克产后出血性休克5产后出血性休克治疗产后出血性休克治疗6产后出血的转诊产后出血的转诊7产后出血的预防产后出血的预防8目 录2定 义胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，剖宫产时超过100ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。3病 因子宫收缩乏力（占70%-80%）1胎盘因素2软产道损伤3凝血功能障碍44全身因素 产妇精神过度紧张；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产程过长或难产，产妇体力衰竭；
2、合并急慢性全身性疾病等子宫收缩乏力局部因素 子宫过度膨胀：双胎、巨大儿、羊水过多使子宫肌纤维过度伸展；子宫肌纤维发育不良：子宫畸形、子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩；子宫肌水肿及渗血：妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒中前置胎盘附着于子宫下段血窦不宜关闭等5 胎盘剥胎盘剥离不全离不全胎盘和（或胎盘和（或）胎膜残留）胎膜残留胎盘胎盘剥离后剥离后滞留滞留胎盘嵌顿胎盘嵌顿胎盘胎盘植入植入胎盘粘连胎盘粘连胎盘因素多见于宫缩乏力，胎盘未剥离而过早牵拉脐带或刺激子宫使胎盘部分自宫壁剥离。由于部分胎盘尚未剥离，影响子宫收缩，剥离面血窦开放引起出血不止。由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而潴留
3、在宫腔内影响子宫收缩。由于宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使全部剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，影响宫缩引起出血。胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离为胎盘粘连。全部粘连时无出血，部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放以及胎盘滞留影响子宫收缩易引起出血。胎盘粘连的常见原因：子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内膜损伤原因：由于子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层者为胎盘植入，临床少见。根据植入面积大小分为 完全性（不出血） 部分性（大量出血）部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔内，影响宫缩而出血，常因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。6软产道损伤 子
4、宫收缩过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或阴道助产操作不当等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达到阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带血肿。过早行会阴斜切开术也可引起失血过多7凝血功能障碍妊娠合并凝血功能障碍性疾病：血小板减少症、白血病、再障重症肝炎均为妊娠禁忌症。妊娠并发症导致凝血功能障碍：重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能发生凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。8临床表现子宫收缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍胎盘排出后，阴道仍有阵发性暗红色血液流出；检查发现宫体软，轮廓不清，有的因宫腔积血而增大，宫底升高
5、；按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。常为分娩过程中宫缩乏力的延续 胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血。胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘。出血发生在胎儿娩出后宫腔排空后，宫缩良好，阴道仍有鲜红血液持续流出，检查产道可发现损伤。宫颈裂伤多发生在两侧，严重者延及子宫下段。阴道裂伤多发生在侧壁、后壁和会阴部。宫缩良好，产道无损伤或修补，但流血持续不断，且血液经久不凝，无血块相应的病史和化验能提供诊断依据出血多时 9会 阴裂 伤度：阴道皮肤及
6、阴道入口粘膜撕裂，一般出血不多。度：指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，裂伤多不规则，使原解剖结构不易辨认，出血较多。度：指肛门外括约肌已断裂。1V度：裂伤达直肠阴道膈 10Company Logo11失血量估计称重法 容积法面积法出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.05（血液比重为1.05G=1ML）使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。浸湿两层敷料的面积来估算，如55cm2计血量2ml；1010cm2计血量5ml；1515cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。12测量出血量的注意事项测量出血量的注意事项Company Logo1.产后2小时是观
7、察和及时处理产后出血的重要时期；2.产后出血标准定为500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理；3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量；4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大；5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。13治 疗子宫收缩乏力子宫切除宫腔填塞宫腔填塞选择性血管栓塞选择性血管栓塞（介入）（介入）结扎双侧子宫动脉结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉上行支及髂内动脉 刺激子宫收缩（按摩子宫）应用宫缩剂压迫腹主动脉 1
8、4子宫收缩乏力治疗子宫按摩选择性血管栓塞压迫腹主动脉腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后，还须间歇性均匀节律的按摩，以防子宫再度松弛出血。必要时可置一手于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另有一手在腹部按压子宫后壁，同时进行按摩局麻下经皮从股动脉插管造影，显示髂内动脉后，注射一种能被吸收的栓塞剂，使髂内动脉栓塞从而达到止血目的。 出血不止时，可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉，亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。 子宫肌肉缺氧时，可诱发宫缩减少出血。获得暂时效果， 为采取其它措施争得时间。 15子宫收缩乏力治疗催产素1030U加入5%葡萄糖液中滴注。剖宫产直接注入子宫体部肌层；或经阴
9、道注于子宫颈部。麦角新碱0.20.4mg静脉推注（静脉滴注，最大80100U）前列腺素对子宫平滑肌亦有较高选择性促进收缩作用卡孕栓12枚舌下含服、肛门直肠给药米索13片肛门直肠放入 应 用 宫 缩 剂16子宫收缩乏力治疗当按摩子宫，宫缩剂、压迫腹主动脉无效时，为保留子宫或为减少术前失血，可行宫腔填塞。重新消毒外阴后，一手经腹固定子宫底，另一手中、食指或用环钳夹持2cm宽的无菌长纱布条，自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞紧填满，不留空隙，以达到压迫止血的目的。纱条亦有刺激子宫收缩作用。如出血停止，纱条可于2448小时后取出。填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注射宫缩剂 宫 腔 填 塞17子 宫 切
10、除子宫收缩乏力治疗结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉 妊娠时90%的子宫血流经过子宫动脉，结扎双侧上行支及髂内动脉，出血多被控制。是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果，出血未能控制，在输血、抗休克的同时，即行子宫次全或全子宫切除术。 18胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血治疗胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。重新消毒外阴，换手套，一手沿脐带经阴道入宫腔，触到胎盘边缘后，用手指慢慢将其自宫壁剥离，另一手在腹壁上固定宫底配合操作，胎盘完全剥离后，握于手中随宫缩缓慢取出。 胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清
11、除之。19如遇产后数日胎盘不下而求治者，此时宫颈内口多已紧缩，可肌注阿托品0.51mg或皮下注射1:1000肾上腺素1ml，如宫口仍紧，可行全麻下胎盘剥除术。植入性胎盘不宜强行徒手剥离。出血多者，即行全子宫或次全子宫切除术 胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血治疗20软产道损伤所致出血治疗 宫颈裂伤作阴道检查。用拉钩牵开阴道前后壁，先查有无阴道裂伤，然后用两把环圆钳交替夹住宫颈，环绕宫颈口检查一周。应特别注意宫颈两侧，因该处最易发生裂伤。严重撕裂可延及子宫下段。查见裂口后，用两把环钳分别夹住裂口的两边，用0号或1号铬制肠线间断或连续缝合缝线不穿过宫颈内膜，缝合应从裂口顶端之上约0.5cm处开始，以
12、免回缩的血管被遗漏而继续出血。撕裂延及阴道穹窿时，应进一步探查宫腔，查明子宫下段是否破裂。如扪及裂口，须急行剖腹探查术，切除子宫或修复裂口。 21凝血功能障碍所致出血 1.患全身出血性疾病为妊娠禁忌，早孕期应终止2.中、晚期妊娠者争取去除病因。3.分娩期出现止血对病因治疗。4.发生DIC时应尽力抢救 22处理原则子宫收缩乏力:促进子宫收缩软产道裂伤:缝合止血 胎盘因素：助娩胎盘凝血功能障碍:及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子23失血性休克休克早期：烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿临
13、床 表 现24失血性休克监 测 指 标休克指数估计出血量：休克指数 = 心率 / 收缩压正常值为0 .5指数=1， 丢失血量10%-30%（500-1500ML）指数=1.5， 丢失血量30%-50%（1500-2500ML）指数=2， 丢失血量50%-70%（2500-3500ML） 血压：收缩压90mmHg，或在原基础上下降2030mmHg是休克的重要指标。脉压差20mmHg一般情况下，收缩压1000ml。25失血性休克监 测 指 标平均动脉压测定：MAP=舒张压1/3（脉压差）。正常MAP=905mmHg；65mmHg为异常。脉搏或心率：100次/分尿量：少尿：2530ml/h400ml
14、/24h中心静脉压26失血性休克治疗一 般 治 疗3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20。，呼 吸困难者，头肩亦抬高20o2. 关心、安慰、精神支持4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力5.建立23条静脉通道，安置尿管1.立即止血27补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液 快速补充足够血容量（总量超过失血量快速补充足够血容量（总量超过失血量2 2倍）倍）2 原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖先多后少、先快后慢、先盐后糖1A首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）B血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆，可改善微循环C输血：补充失血量的1/32/3。输全血量：液体量=1:3全血 (新
15、鲜最好 )：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。血浆（FFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT2530%）；血小板：多用于凝血障碍；28补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液 输血速度3收缩压mmHg 1h内输入血量ml90 50080 100060 1500注意：每输全血3000ml,补充1克钙 29失血性休克治疗如血容量基本纠正，尿量少（25ml/h），速尿（40mg,静滴），甘露醇（250 ml，半小时内，静滴）30失血性休克治疗严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.20.4mg（P120次/分）；短时间应用血管收缩药物，
16、升压，争取时间补充血容量：多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管 间羟胺麻黄碱：在估计扩容满意后使用，可以升高血压，用量半支，在血压恢复后立即停药；31补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液 输血速度3收缩压mmHg 1h内输入血量ml90 50080 100090mmHg90mmHg1 脉压差脉压差30mmHg30mmHg3 脉搏脉搏100bpm30ml/h30ml/h5 皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。7 血气分析正常血气分析正常633转诊指征1.对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩2.对产后
17、出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转3.产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转4.如出现凝血障碍应立即上转5.如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条后上转34转诊过程的处理Company Logo1.产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征2.保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗3.转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量，随时按摩子宫，及给予宫缩剂4.转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机5.医生护士全程陪同。35产后出血预防123加强妇女保健凡有血液或其它疾病不宜妊娠者，劝其避孕或实行人工流产对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、胎儿较大、双
18、胎或羊水过多等情况时，均应积极做好防治产后出血的准备工作产前预防36产时预防产后出血预防进入第一产程后，密切观察产程，预防产程延长，注意待产妇的休息、进食与排尿，必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。钙剂能增强宫缩及参与凝血过程，当宫口近开全时，静注10%葡萄糖酸钙10ml，可减少产后出血。肌注维生素B1100mg、维生素C500mg、维生素K110mg，对预防产后出血亦有一定的作用。 第二产程要注意保护会阴，勿让胎儿娩出过速，以免子宫突然排空，来不及收缩和易致产道裂伤、出血。手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道，须作会阴切开。对已有宫缩乏力或有产后出血史者，待胎儿前肩娩出后（臀位则胎头娩出后）
19、，自静脉注射麦角新硷0.2mg，有显著促胎盘剥离及减少出血的作用。但注射过迟则可使已剥离的胎盘嵌闭于宫腔，须待宫缩缓解后才能娩出，反而延误时机。如有高血压和心脏病者，可肌注催产素，继以催产素加于葡萄糖液中静脉点滴 37产时预防产后出血预防正确处理第三产程，胎盘未剥离前不要过分揉挤子宫或用力牵拉脐带。可由近胎盘脐带断端的脐静脉注射催产素10-20U，或生理盐水200-300ml，前者能通过胎盘直接作用于子宫，强有力的宫缩可使胎盘及早剥离娩出；后者可使胎盘绒毛膨胀，从而促使胎盘剥离，二者均可缩短第三产程，显著减少产后出血。胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘、有无产道损伤，发现问题及
20、时清宫或修补。认真测量出血量，以免对失血量估计不足。 产后在产房观察2小时产后24小时之内，应嘱产妇注意出血情况，可间断按摩子宫，及时排尿，以免膀胱膨胀影响宫缩 早哺乳38总结1.正确估计累计失血量2.判断有无休克症状及休克程度1.保持呼吸道通畅，面罩给养，必要时正压给养或/和气管插管2.开放静脉通道快速输入晶体液（生理盐水、平衡液）3.监测生命体征，出入水量（保留导尿）4.检查血、尿常规、肝肾功能、电解质、DIC全套或试管法凝血试验、血气分析、有条件中心静脉压测定、心电图1.晶体液：15-20分钟输入1000ml，以后根据病情确定输液量2.快速补充胶体液：低右、代血浆或者血浆，维持血压，脉搏
21、的稳定1.宫缩乏力：选用缩宫素、米索、卡孕栓、欣母沛、巧特欣等药物，同时按摩子宫，压迫止血，必要时宫腔填塞，胎盘着床面缝合，背带式压迫缝合，子宫血管结扎或栓等，经处理出血无法控制，切除子宫送病检2.胎盘因素：人工剥离胎盘，清宫术或宫腔探查术，缩宫药物及压迫止血，必要时切除子宫。3.软产道损伤：仔细检查软产道并迅速有效缝合止血并予以压迫4.凝血功能障碍：输新鲜血液、冰冻血浆、血小板、纤维蛋白原（3-6g）或凝血酶原复合物（800mg）等凝血因子静滴1.经积极处理无效或无条件抢救时，在患者病情容许情况下由专人专车护送转诊2.转诊途中观察病情，保持静脉通畅诊断要点监测及一般处理补充血容量止血措施转诊处 理392017年5月17日40
