1、1编辑版ppt编辑版ppt2PPHPPH仍是我国孕产妇死亡的首位原因。仍是我国孕产妇死亡的首位原因。是目前产科医生面临的最有挑战性的并发症之一。是目前产科医生面临的最有挑战性的并发症之一。PPHPPH具有不可预测、突发的特点具有不可预测、突发的特点PPHPPH的发生率的发生率分娩总数的分娩总数的2 23 3，剖宫产中，剖宫产中6%6%，有报道，有报道5 510%10%。因估计失血量偏少实际发病率更高，而至有因估计失血量偏少实际发病率更高，而至有90%90%的的PPHPPH所致所致的母亲死亡是可避免的。的母亲死亡是可避免的。编辑版ppt3编辑版ppt4定义：定义： 指胎儿娩出后指胎儿娩出后242
2、4小时内失血量超过小时内失血量超过500ml500ml。* *或阴道分娩或阴道分娩2 2小时小时400ml400ml； * *或或剖宫产术剖宫产术2424小时内失血小时内失血 10001000mlml； * *或血球压积下降或血球压积下降10%10%。 第第22章分娩期并发症章分娩期并发症版*21版威廉姆斯产科学编辑版ppt5三、PPH的原因和高危因素的原因和高危因素编辑版ppt6PPH张力张力Tone 组织物组织物Tissue凝血酶凝血酶Thrombin创伤创伤Trauma7090%20%10%1%编辑版ppt7原因原因病因病因高危因素高危因素子宫收缩子宫收缩异常异常全身因素全身因素产妇体质
3、虚弱或合并慢性全身性疾病产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等或精神紧张等 药物药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等剂等 产程因素产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症产科并发症子痫前期、妊娠贫血等子痫前期、妊娠贫血等羊膜腔内感染羊膜腔内感染破膜时间长、发热等破膜时间长、发热等子宫过度膨胀子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 子宫肌壁损伤子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等 子宫发育异常子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等双子宫、双角
4、子宫、残角子宫等子宫收缩异常子宫收缩异常编辑版ppt8原因原因病因病因高危因素高危因素产道损伤产道损伤宫颈、阴道或会阴宫颈、阴道或会阴撕裂撕裂 急产、手术产、软产道弹急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕等性差或水肿或疤痕等 剖宫产子宫切口延剖宫产子宫切口延伸或撕裂伸或撕裂 胎位不正、胎头深陷胎位不正、胎头深陷子宫破裂子宫破裂 前次子宫手术史前次子宫手术史 子宫内翻子宫内翻 产次多、子宫底部胎盘产次多、子宫底部胎盘编辑版ppt9原因原因病因病因高危因素高危因素胎盘因素胎盘因素胎盘异常胎盘异常 多次人流或生产或多次人流或生产或子宫手术史、前置子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎盘早剥 胎盘胎膜
5、残留胎盘胎膜残留 产次多，既往胎盘产次多，既往胎盘粘连史粘连史 编辑版ppt10原因原因病因病因高危因素高危因素凝血功能凝血功能障碍障碍血液性疾病血液性疾病 遗传性凝血功能疾病如血友遗传性凝血功能疾病如血友病病A、温韦伯氏疾病、温韦伯氏疾病(13)肝脏疾病肝脏疾病 重症肝炎重症肝炎 产科产科DIC 羊水栓塞、重型胎盘早剥、羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫死胎滞留时间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期晚期编辑版ppt11明确明确 突然的大量出血突然的大量出血忽略忽略 缓慢的持续少量出血和血肿缓慢的持续少量出血和血肿关键关键 正确的测量和估计失血量正确
6、的测量和估计失血量，错，错 误低估误低估将丧失抢救良机将丧失抢救良机。编辑版ppt12目测法：实际出血量实际出血量目测量目测量2 2容积法：量杯、集血器称重法：（应用后重（应用后重- -应用前重）应用前重）1.05=1.05=出血的毫升数出血的毫升数面积法：面积法：四层纱布垫四层纱布垫:10cmx10cm /10ml:10cmx10cm /10ml 编辑版ppt13休克指数休克指数=心率心率/ /收缩压收缩压（mmHg）正常正常0.5 休克指数休克指数 估计失血量估计失血量（ml） 占血容量占血容量 0.60.9 500750 30 正常正常 正常正常 20-30 100 202030 30
7、正常正常 不安不安 30-40 120 5 515 15 下降下降 烦躁烦躁 40 140 5 5 显著下降显著下降 嗜睡嗜睡编辑版ppt17Hb每下降每下降1g/L，约失血，约失血400-500mL。RBC下降下降100万万HB下降下降 3g/L， 约失血约失血1500mL。HCT下降下降3%约失血约失血500mL编辑版ppt18？失血量与休克症状不成正比时失血量与休克症状不成正比时 羊水栓塞羊水栓塞其他其他内出血内出血编辑版ppt19加强产前保健，产前积极治疗基础疾病，充分认识产加强产前保健，产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素。后出血的高危因素。有高危因素者应提高警惕，及早预
8、防，早转诊。建议有高危因素者应提高警惕，及早预防，早转诊。建议将一些高危病人转至三级医院将一些高危病人转至三级医院正确处理第三产程：循证医学研究表明第三产程积极正确处理第三产程：循证医学研究表明第三产程积极干预能有效降低产后的出血量和发生干预能有效降低产后的出血量和发生PPH的危险度。的危险度。编辑版ppt20胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素，用法为缩宫素胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素，用法为缩宫素1020U加入加入5001000mlNS或林格氏液中，以或林格氏液中，以100125ml/h的速度的速度静滴；静滴；早期钳夹和切断脐带促进胎盘剥离；有控制的脐带牵引帮助早期钳夹和切断脐带促进胎盘剥离；
9、有控制的脐带牵引帮助娩胎盘；娩胎盘；胎盘娩出后按摩子宫；检查胎盘和软产道道；胎盘娩出后按摩子宫；检查胎盘和软产道道；产后产后2小时是发生小时是发生PPH的高危时段，应及时排空膀胱；的高危时段，应及时排空膀胱；编辑版ppt21迅速启动应急机制。向上级医生或有经验的助产士呼救，迅速启动应急机制。向上级医生或有经验的助产士呼救，并通知血库和检验科，边求助边处理；并通知血库和检验科，边求助边处理；如果出血量如果出血量1000mL再呼救麻醉科医生、再呼救麻醉科医生、ICU、血液、血液科医生等协助抢救。科医生等协助抢救。编辑版ppt22一叫一叫二告二告三通道（静脉、氧气、尿管）三通道（静脉、氧气、尿管）
10、有效的双静脉通道，补充晶体及血液、血浆等恢复循环有效的双静脉通道，补充晶体及血液、血浆等恢复循环血容量及携氧能力血容量及携氧能力 评估生命体征：评估生命体征：1010分钟评估一次，分钟评估一次，Bp /P /T/ Bp /P /T/ 脉压差、尿量、脉压差、尿量、出血量、出血量、CVPCVP、实验室检查、实验室检查4T 4T 迅速按产后出血迅速按产后出血4 4大原因逐项排查！大原因逐项排查！5 5药：药：编辑版ppt23按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法B-Lynch缝合结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫第第22章分娩期并发症章分娩期并发症编辑版ppt24编辑版ppt25通用名通用名缩宫
11、素缩宫素卡孕栓卡孕栓新母沛新母沛益母草注射液米索米索用法用法im.iv含含/直肠直肠/阴道阴道imim口、直肠口、直肠用量用量10u1mg250ug20-40mg200- 600ug24h总量总量60u3mg2mg(8支支)80mg600ug起效时间起效时间37分分10分分23分分2-3分分10分分持续时间持续时间306023hr2hr12hr不详，不详，2hr?应用特点应用特点作用温和作用温和受体饱和受体饱和一线预防一线预防用药用药作用较强，作用较强，预防性用，预防性用，需提前给药需提前给药强而有力。强而有力。治疗性用药治疗性用药高危时可为高危时可为预防用药预防用药同缩宫素。缩宫素。预防用药
12、。预防用药。缩宫素缺乏时缩宫素缺乏时替代用，预防替代用，预防用，需提前用用，需提前用作用部位作用部位仅对宫体，仅对宫体，下段差下段差宫体及下段宫体及下段宫体及下段宫体及下段同缩宫素缩宫素软化宫颈，增软化宫颈，增强宫体张力及强宫体张力及宫内压宫内压各种缩宫剂防治作用比较各种缩宫剂防治作用比较编辑版ppt26有宫腔水囊填塞和宫腔纱条填塞两种方法，阴道有宫腔水囊填塞和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后选用水囊填塞，剖宫产术中选用纱条填塞。分娩后选用水囊填塞，剖宫产术中选用纱条填塞。（宽46cm，长5、10m，四层， ）宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命
13、体征情况，动态观察血色素、凝血功能的状况，体征情况，动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置以避免宫腔积血，水囊或纱条放置2448小时取出，小时取出，要注意预防感染。要注意预防感染。编辑版ppt27 宫腔纱布宫腔纱布填塞术填塞术编辑版ppt28编辑版ppt29编辑版ppt30方法：方法：注入注入250-500ml热（热（37）的生理盐水膨胀宫腔，必要）的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去小时后移去为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布在球囊填充期间需要预防性使用抗生素在球囊填充期间需要预防性使
14、用抗生素编辑版ppt31正面观正面观背面观背面观正面观正面观编辑版ppt32包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。推荐五步血管结扎法：推荐五步血管结扎法： 单侧子宫动脉上行支结扎，单侧子宫动脉上行支结扎， 双侧子宫动脉上行支结扎双侧子宫动脉上行支结扎 子宫动脉下行支结扎子宫动脉下行支结扎 单侧卵巢血管结扎单侧卵巢血管结扎 双侧卵巢血管结扎。双侧卵巢血管结扎。髂内动脉结扎术手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科髂内动脉结扎术手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操作。成功率低医生操作。成功率低50%50%。编辑版ppt33 子宫动脉上行支缝扎术子宫动脉上行支缝扎术 编辑
15、版ppt34编辑版ppt35 盆腔血管盆腔血管结扎术结扎术 编辑版ppt36*选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术*保留了子宫及生育功能。*具有微创、迅速、安全、高效和并发症少等优点，是近年来治疗产后大出血的一种较为理想的新方法。成功率高95%。编辑版ppt37 子宫次全切除子宫次全切除 子宫全切除子宫全切除子宫次切子宫全切编辑版ppt38按照相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。按照相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。子宫内翻子宫内翻子宫破裂子宫破裂编辑版ppt39胎盘滞留：胎儿娩出阴道出血胎盘滞留：胎儿娩出阴道出血100ml，或胎儿娩出，或胎儿娩出30分钟，可行人工剥离胎盘术
16、。分钟，可行人工剥离胎盘术。胎盘胎膜残留：胎盘胎膜残留：植入性胎盘：植入性胎盘：编辑版ppt40同时有三项异常同时有三项异常： BPCBPC1010万万/dL/dL；Fib Fib 150mg/dL;150mg/dL; 凝血酶原时间凝血酶原时间PT PT 3 3秒；秒；APTT APTT 1010秒秒 3P3P实验（实验（+ +）或）或FDP FDP 20mg/L;D-20mg/L;D-聚体（聚体（+ +）试管内凝血实验：静脉血试管内凝血实验：静脉血5ml5ml置置15ml15ml试管。试管。 6 6分钟内凝集，分钟内凝集， Fib Fib 150mg/dL150mg/dL 30 30分钟内不
17、凝，分钟内不凝， Fib Fib 100mg/dL100mg/dL编辑版ppt41积极处理第三产程积极处理第三产程胎儿娩出后活动性出血胎儿娩出后活动性出血100ml、2hr400ml建立二条可靠静脉通道建立二条可靠静脉通道必要时给氧，交叉配血必要时给氧，交叉配血监测生命体征监测生命体征积极寻找原因并处理积极寻找原因并处理预警线：预警线：一级急救处理一级急救处理编辑版ppt42出血出血5001000ml抗休克抗休克治疗治疗病因治疗病因治疗宫缩乏力宫缩乏力产道撕裂、产道撕裂、子宫内翻子宫内翻胎盘残留胎盘残留血液不凝血液不凝扩容扩容面罩给氧面罩给氧留置尿管留置尿管加强监测加强监测按摩子宫按摩子宫缩宫
18、剂使用缩宫剂使用宫腔水囊或宫腔水囊或纱布填塞纱布填塞B-lynch及其及其他子宫缝合术他子宫缝合术血管结扎及栓塞血管结扎及栓塞缝合裂伤；缝合裂伤；清楚清楚3cm血肿；血肿；恢复子宫恢复子宫解剖位置；解剖位置；人工剥离人工剥离刮宫刮宫甲氨喋呤甲氨喋呤替代凝血因子替代凝血因子新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆冷沉淀、凝冷沉淀、凝血酶、原复血酶、原复合物、血小合物、血小板等板等处理线：二级急救处理处理线：二级急救处理编辑版ppt43出血出血10002000ml继续抗休克和病因治疗继续抗休克和病因治疗呼吸管理、维持氧输送呼吸管理、维持氧输送容量治疗：晶体、胶体和输血容量治疗：晶体、胶体和输血DIC的治疗：凝血因子的治疗：凝血因子血管活性药物和纠酸治疗血管活性药物和纠酸治疗抗生素抗生素子宫切除子宫切除重要脏器功能保护重要脏器功能保护重症监护（麻醉科、血液科、外科）重症监护（麻醉科、血液科、外科）处理线：三级急救处理处理线：三级急救处理编辑版ppt44谢谢!
