1、 腹腔镜术后临床护理腹腔镜术后临床护理工作中应注意的问题工作中应注意的问题 兰州医学院附属二院腹腔镜外科中心 全麻术后呼吸道梗阻的观察全麻术后呼吸道梗阻的观察 ?腹腔镜术常用气管插管静脉复合麻醉，病人清腹腔镜术常用气管插管静脉复合麻醉，病人清醒后送回病房，但由于麻醉影响并未完全消除，醒后送回病房，但由于麻醉影响并未完全消除，保护性反射仍然不足，潜在的危险并末清除。呼吸道梗阻主要的原因，是舌后坠。呼吸道梗阻主要的原因，是舌后坠。 ?胃内容物返流入气管，造成支气管痉挛、呛咳胃内容物返流入气管，造成支气管痉挛、呛咳等症状； ?强行气管插管，引起喉头水肿气管痉挛和严强行气管插管，引起喉头水肿气管痉挛和
2、严重的头颈部气肿；重的头颈部气肿； ?气腹对呼吸和循环功能有一定的影响，气腹后短时间内心诽出血量明显下降，给老年和合并短时间内心诽出血量明显下降，给老年和合并有心肺疾病的患者带来危险。有心肺疾病的患者带来危险。 ?要求护士在接手术回房的病人时，必须做到在测血压、脉搏的同时，呼叫病人，病人语言清渐，让病人做睁眼、拍手，举腿等动作，以检查肌力的恢复情况，确认病人清醒。 ?与手术室护士交接术后病人情况，对术中呼吸不好的病人应及时给氧吸入并将头偏向一例，防止术后呕吐物返流入气管； ?在病人床旁应备有开口器、舌钳，一旦病人出现舌后坠，及时牵出病人舌头，解除呼吸道阻塞。 ?气胸、纵隔气肿、心包积气等也可引
3、起一系列病理生理改变，如呼吸困难，脉压差缩小等。在临床护理中也应给予足够的重视。 漏 胆 ?漏胆是肝外主胆管损伤和来自胆囊管残端闭合不全，迷走胆管损伤，腹腔镜下胆总管缝合不全等形成胆瘘的共同病理现象，二者临床表现、治疗方法和结果上均有明显差异，因此必须将二者区分开来。 ?护士可从上述的临床表现中尽早的发现问题。术后严密观察病人有无腹痛、腹胀、肌紧张和反跳痛、发热等。如漏胆出现，对无腹腔引流管的病人，腹痛均较剧烈；如病人放置引流管，在手术当日应随时观察引流物的色、量、质及腹痛情况，尽早确认患者出现的临床表现属于哪类损伤。 腹腔内出血腹腔内出血 ?腹腔内出血被认为是腹腔镜术中致命的并发症之一，在开
4、展腹腔镜术的初期，出血率前者比较高，因此术后严密观察血压、脉搏和全身情况的变化，及早发现是否有内出血，是护士工作的重要环节。 ?一般术中有出血倾向的病人多数放置引流管，在术后应严密观察引流物的色、量，正常的情况是术后第一天约有10-50ml淡血色液体引出，但在短时间内血量大于50m1以上，应警惕内出血的发生，在没有放置引流管的病人，应重视脉搏的变化，因为脉搏的变化比血压的变化出现早且易观察，其特点为细而快；其次是腹痛持续，继而加重，但较漏胆疼痛轻。 腹腔内脏损伤腹腔内脏损伤 ?内脏损伤也是腹腔镜手术的致命性并发症之一。内脏损伤也是腹腔镜手术的致命性并发症之一。多发生于：多发生于： ?即往有腹部
5、手术史、腹膜炎史、腹部外伤史的即往有腹部手术史、腹膜炎史、腹部外伤史的患者，腹内脏器和腹壁粘连；在建立气腹过程患者，腹内脏器和腹壁粘连；在建立气腹过程中，第一穿刺点靠近原切口或穿刺过深，损伤中，第一穿刺点靠近原切口或穿刺过深，损伤肠管和大网膜等；肠管和大网膜等； ?气腹针损伤实质器官，因损伤范围小，常不易气腹针损伤实质器官，因损伤范围小，常不易及时发现；及时发现； ?术中工作电刀直接接触损伤，未作出诊断。术中工作电刀直接接触损伤，未作出诊断。 上述内脏损伤均有一个共同特点是术中多不被及时发现。被及时发现。 ?第二类病人术后早期恢复顺利(3-5天)，并能下床活动，进食水，然后突然感腹痛剧烈继发性
6、腹膜炎、恶心、欲吐、低热、白细胞增高，有的出现麻痹性肠梗阻表现。掌握上述特点，一般病人术后3-5天突然出现剧烈腹病、恶心、呕吐、大汗淋漓，应考虑到腹腔脏器损伤，以防止出现不知所措。在此时应及时报告医生，协助处理，必要时做紧急术前准备。 高血糖或低血糖高血糖或低血糖 ?糖尿病患者接受外科手术，可加重糖尿病，最可怕的是隐性糖尿病患者，术前血尿糖在正常范围，术后按通常方法补液，患者感恶心不适，继而进入昏迷，经检查属高糖性酮症酸中毒。还有的病经检查属高糖性酮症酸中毒。还有的病人病程较长、体质较弱，术后自觉乏力，头昏，恶心，检查血糖多较低。 ?为了具体分析是哪一类型的糖尿病，可从询问即往病史中得到一些线
7、索，报告医生协助抽血化验。切忌在诊断不明确医生协助抽血化验。切忌在诊断不明确之时，加葡萄糖液体输入。 高碳酸血症高碳酸血症 ?腹腔内灌注CO2 使横膈上升，全麻抑制呼吸，术前有心肺系统疾病，CO2 注入腹腔内，经微循环入血，均可导致高碳酸血症。 ?一般高碳酸血症在手术过程中就可发生，如术后仍存在，病人多表现为呼吸深、慢，Pa CO2升高，见此情况，护士应立即给患者吸氧，使肺内过度换气，给氧可提高氧分压，促使CO2从肺排除。 皮下气肿和肩背酸痛皮下气肿和肩背酸痛 ?严重的皮下气肿常伴有高碳酸血症和血pH值下降，此时给病人间断吸氧和应用碱性药物，临床症状(呼吸深慢等)常能很快得到控制，但有的皮下气
8、肿发生在颈部，肿胀明显，护士应及时观察对呼吸道是否有影响，同时观察肿胀是否逐渐减轻。一般少量皮下气肿不产生严重症状，如气肿严重，消退迟缓，可视具体情况给予对症处理。 ?肩背部酸痛是腹腔镜术后轻微的并发症，主要是由于腹腔镜术中CO2未完全排除刺激两侧膈神经的结果，多数患者平卧时，症状并不明显，当患者体位改变，或取半卧位时，肩部酸痛加重，但有的患者精神较为紧张，护士可视情况嘱患者改变体位，或由他人捶、捏患部，如症状较重者可肌注安定10mg或服消炎痛，一般术后l-3天上述症状可自行消失。 腹腔镜术后恶心、呕吐腹腔镜术后恶心、呕吐 ?恶心、呕吐是腹腔镜术后常见的症状之恶心、呕吐是腹腔镜术后常见的症状之
9、一。发生率大约为一。发生率大约为10-3010-30。呕吐发生的。呕吐发生的时间、持续时间的长短、是否伴有腹痛、时间、持续时间的长短、是否伴有腹痛、腹胀等症状，对临床护士观察病情变化腹胀等症状，对临床护士观察病情变化有着重要的意义。有着重要的意义。 腹腔镜术后恶心、呕吐可分为中枢性和反射性两种。其临床表现类型有： 1、术后早期呕吐 2、早期呕吐持续存在伴有腹痛、腹胀 3、早期呕吐停止，后期再发呕吐伴腹痛、 腹胀 术后早期呕吐 ?麻醉药物和手术创伤 腹腔镜手术常用气管插管静脉-吸入复合麻醉，这些药物可刺激呕吐中枢引起呕吐动作。同时手术本身的刺激干扰胃肠道功能发生呕吐。一般术后l-2天内完全消失。
10、 术后早期呕吐术后早期呕吐 ?术后腹腔内出血 发生率一般为 0.25-0.65。在恶心呕吐的同时常伴有面色苍白，血压下降，脉细弱快，腹痛，腹胀，烦躁不安，四肢冰冷等出血性休克的表现。置有腹腔引流管者，可从引流管中流出大量鲜血，护士可计时、计量，观察引流情况，无引流管者，必须重点观察生命体征的变化，一般术后数小时内发生出血，如抢救不及时，可给病人造成严重不良后果。 术后早期呕吐 ?糖尿病性昏迷 糖尿病围手术期并发症及死亡率较非糖尿病患者高出5倍以上。这些患者接受外科手术可加重原糖尿病病情，最可怕的是隐性糖尿病患者，手术前血糖水平在正常范围，尿糖也是阴性，术后按通常方式及药量补液，结果病人可发生严
11、重的恶心、呕吐、心律快，继而出现昏迷，经检查诊断为高糖性酮症酸中毒昏迷。因此，此类患者在恶心、呕吐的同时，一定不可忘对血糖的监测， 另外输入液体尽量为低渗性葡萄糖，或0.9生理盐水为宜。 早期呕吐持续存在伴有腹痛、腹胀 ?腹腔镜术后急性胰腺炎 常发生于急症病例。 早期呕吐持续存在伴有腹痛、腹胀 ?术中未发现的胆道及内脏损伤 术中胆道损伤是Lc常见的并发症。腹腔镜术中未得到确认的胆道、内脏损伤，在术后早期恶心、呕吐持续存在的基础上，均有典型的腹膜炎表现，而且腹痛比较剧烈，因此，护士在处理此类呕吐病人的同时，必须看呕吐物的质、量、色，看腹痛与呕吐的关系，呕吐物中是否伴有胆汁等。 早期呕吐持续存在伴
12、有腹痛、腹胀 ?戳孔疝和肠梗阻 它可发生于术后当日至术后数日，甚至数年，一般需再次手术处理。部分小肠壁可嵌入戳孔内引起部分性肠梗阻。造成病人恶心、呕吐持续存在，病人常诉阵发性腹痛并伴有腹胀，戳孔处有时可触及痛性包块，腹部拍片可见小肠气液平面即可证实诊断。 早期呕吐停止，后期再发呕吐伴腹痛、腹胀早期呕吐停止，后期再发呕吐伴腹痛、腹胀 ?胆囊管残端坏死，钛夹脱落形成胆囊管残端瘘 护士在此时只能观察到患者临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，但更重要的是切不可忘记进深一步观察腹痛的性质多为广泛性疼痛，严重时可出现板状腹，呕吐物的性质多为胃内容物 。 早期呕吐停止，后期再发呕吐伴腹痛、腹胀早期呕吐停止，后
13、期再发呕吐伴腹痛、腹胀 ?腹腔脏器穿孔继发性腹膜炎 组织延迟性坏死、脱落、致空腔脏器穿孔，空腔脏器内容物外溢引起继发性腹膜炎。 ?术后呕吐是个复杂而多见的病理反射，然而腹腔镜术后的呕吐，引起的原因也较为复杂多样，如果护士对上述种种原较为复杂多样，如果护士对上述种种原因掌握较好，就可以免除一旦病人呕吐，就感到是一种多见的现象不予理采，或者一见呕吐就不知所措。 加强病区管理力度加强病区管理力度 保证大批量手术病人安全保证大批量手术病人安全 病区管理 ?普通病房 因各医院条件而宜。我们的病房一般为16m2-18m2为一病室，设2-4张病床；26m2为一病室，放张6-8张病床；60m2为一病室，设8-
14、10张病床，此类病室为普通病房。 病区管理病区管理 ?术后监护室 一般设4-6人间，因腹腔镜手术可接台连做，房间小了不便于护士做集中观察，加大了工作量。 术后监护室术后监护室 的要求的要求 ?距离护士站、治疗室、医生办公室较近； ?有急救设备及监护系统： ?有规范的相互干扰小的照明系统及电源插座； ?有方便易行的消毒设备及定期空气培养的制度； ?有床单位间防止相互影响的屏障设备； 术后监护室术后监护室 的要求的要求 ?病房内随时保持清洁、整齐、阳光充足，空气新鲜，陈设统一，起居方便。 ?便于污物的弃去并有可靠的处理方法； ?有一套完整的监护室规章制度； ?能够防止外来人员随便进入的措施并有专人
15、管理。 单人间或双人间 ?一般l0-12m2为一病室，设1-2张床位。 此类病房多为极危重病人，或为抢救室使用。病房内因居住危重病人，常出现病人物品及抢救物品过多的现象，因此，此类病室(除有特护外)，临床护士应作为重点整理的范围。 单人间或双人间单人间或双人间 ?除急需物之外，应收理整齐，放储存室，护理需用的物品，必须有序、方便、条理化放置，以便用时方便，防止导线满地、瓶缸满桌、引流袋难分的现象；氧气必须放在安全、方便的位置，并备急救物品箱(柜)，急需时可马上推入；通风好，清洁、整齐、安静。定时清扫，终末消毒，处理方便，无交叉感染来源。 护理人员业务管理护理人员业务管理 病人入院的护理管理病人
16、入院的护理管理 ?护士长按分工严格履行职责，每日新入院的病人必须有专人 (办公护士 )办理入院手续，分配床位、及时通知医生，并热情向病人介绍住院规则，病室的要求及生活起居、饮食服务的一系列情况，并通知临床护士更换床单、被服，而后送病人入病房，同时安放好床头牌。 病人入院的护理管理病人入院的护理管理 ?办公护士及时处理好入院后医嘱，并通知治疗护士尽快按时执行医嘱，特别是有并发病的病人，应尽早用药，使病人在入院后短时间内控制并发病的症状、体征，达到尽早手术的目的。 病人入院的护理管理病人入院的护理管理 ?晚班护士必须整理好当天入院病人的所有检查单据，并准备好标本容器，以供夜班护士次晨抽(留)取标本
17、并送检，以免延长手术准备时间，造成病人积压。 病人入院的护理管理病人入院的护理管理 ?各种辅助检查单，待医生开出后，应专人负责，立即带病人前往检查，各种检查结果报告回来后，按顺序排列入病历，如有异常结果，及时通知医生，得到尽快治疗。 手术日护理管理 ?首先护士长要制订出严密的手术日规程，各班护士要严守职责，准确无误地完成每一护理操作。作。 ?手术日清晨，夜班护士首先要分清当日手术病人的台次顺序、谁先谁后，分别按时间进行术前各导管的放置、体温、脉搏、血压的测量和记录。术前注射药物的实施，手术病人围手术期各项工作的检查和落实，登记，再将病人交给手术室接病人的护士。 手术日护理管理手术日护理管理 ?
18、白班护士负责逐床整理工作，检查氧气、急救物品、清洁工作，术后急救工作(包括氧气导管、舌钳、开口器等)。 手术日护理管理手术日护理管理 ?监护室护土在向手术室护士接术毕回科病人时，需向手术室护士了解术中情况，了解所带回液体的名称及加药情况，并察看有无漏出及其他异常情况，测量血压、脉搏，呼吸，交接病人的标本及引流袋，如遇多根引流管，应分别做好标记。还需查看电极板置放处皮肤有无灼伤，而后将病历交予办公护士，及时处理并准确无误的通知各班人员，迅速执行医嘱。 手术日护理管理手术日护理管理 ?监护室护士按时巡视手术回来病人的液体，观察其血压、脉搏、呼吸，引流物的色、量、性质，观察病人肌力恢复情况，直至病人
19、完全清醒，如有异常，及时通知医生共同处理。 手术日护理管理手术日护理管理 ?由于手术病人多，床位更换快，搬床多，各班次人员在执行每一护理操作时，必须严格“三查七对”，防止张冠李戴。 术后护理管理 ?术后第1天，多数病人即可下床活动。视监护室情况，可在1-2天内搬回普通病房，以腾出床位给下一个手术日病人使用，个别年龄大、体弱，术后有并发症的病人，可视情况，继续在监护室留观。 术后护理管理术后护理管理 ?对转回普通病房的病人，监护室护士应向临床护士严格交接，介绍在监护室的全身状况，仍需定时巡视，防止并发症的发生。 术后护理管理术后护理管理 ?术后，护士应随时指导病人进行各时期的活动，以促进各系统生
20、理机能的尽早恢复，腹腔镜术对胃肠功能影响小，可根据病人情况的不同，从术后6-12小时开始进水，由流食逐渐转为半流食。 术后护理管理术后护理管理 ?当病人准备离院时，护士应向病人做好离院后的保健宣教工作，因患者多数在术后3-7天离院，一旦上腹隐痛应如何处理，并指导病人离院后短期内的饮食保健。 病人的心理护理和管理病人的心理护理和管理 ?人不是简单的、孤立的不受外界环境影响而进行着待定代谢过程的生物机体，而是不断地与社会环境和自身环境相互作用的机体，人患了疾病，总是想寻求一个比较满意、可信的治疗单位为他解除病痛，对于外科病人的想法，又比患内科慢性疾病更为复杂，因比，心理护理对这些病人就显得重要和必要。护士应学会并掌握医学心理学这门科学，学会分斩、观察病人的心理活动，及早发现问题并做出相应的处理。 谢 谢
