1、1医疗风险医疗风险目标与结果之间的差异目标与结果之间的差异 2医疗风险规避路径医疗风险规避路径 认识医疗风险认识医疗风险 多发性、不确定性、严重性、可控性多发性、不确定性、严重性、可控性 熟知医疗特点熟知医疗特点 看得见、不可复制、不可逆转、结果看得见、不可复制、不可逆转、结果无法苛求无法苛求/过程必须规范过程必须规范 权利义务清晰、准确权利义务清晰、准确3医疗卫生法律、行政法规、规章医疗卫生法律、行政法规、规章 宪法宪法母法、根本法母法、根本法 医疗法律医疗法律侵权责任法、执业医师法、母婴侵权责任法、执业医师法、母婴保健法、药品管理法、保健法、药品管理法、红十字会法等红十字会法等 医疗行政法
2、规医疗行政法规医疗机构管理条例、医疗机构管理条例、计划生计划生育技术服务管理条例育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例医疗事故处理条例、护士条例等等 医疗规章医疗规章医疗美容服务管理办法、外国医医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法产前诊断技术管理办法4妇产科行为特点与难点妇产科行为特点与难点 产科工作特点与难点：产科工作特点与难点： 接产与剖宫产接产与剖宫产 难产问题棘手难产问题棘手 围产
3、期保健和妇婴卫生围产期保健和妇婴卫生的宣教及技术指导的宣教及技术指导 由由“一一”个人化为个人化为“n”个人个人 妇科工作特点与难点：妇科工作特点与难点： 女性生理周期女性生理周期 用药、手术、护理用药、手术、护理 专科限制专科限制5沟通常见困惑沟通常见困惑 忙了忙了没时间说没时间说 忘了忘了没记得说没记得说 不会说不会说 不屑说不屑说 算了，说了有什么用呢？算了，说了有什么用呢？67新生儿锁骨骨折新生儿锁骨骨折 平产，分娩后检查，新生儿锁骨骨折平产，分娩后检查，新生儿锁骨骨折 如何处理？如何处理？8沟沟 通通 个人之间在共同活动中彼此交流思想、个人之间在共同活动中彼此交流思想、感情和知识等信
4、息的过程。感情和知识等信息的过程。 9沟通要素沟通要素 有目的有目的 有内涵有内涵 有效果有效果1011医患沟通目的医患沟通目的 沟通目的沟通目的 尊重患者知情同意权尊重患者知情同意权 医护人员自我保护规避风险医护人员自我保护规避风险 从医方角度从医方角度获取信息、分析判断获取信息、分析判断 从患方角度从患方角度接收信息，得知病情接收信息，得知病情 不可缺少的艺术和能力！不可缺少的艺术和能力！12双胎宫角妊娠双胎宫角妊娠 患者，患者，33岁，岁，IVF（试管婴儿（试管婴儿体外人工受体外人工受精胚胎移植术）。精胚胎移植术）。 孕两月余孕两月余B超检查双胎妊娠，一胎位于宫角，超检查双胎妊娠，一胎位
5、于宫角，有向宫腔内生长趋势，建议随访。有向宫腔内生长趋势，建议随访。 数日后，患者腹痛数日后，患者腹痛7小时，神志不清小时，神志不清2小时，小时，昏迷半小时入院，考虑宫角妊娠破裂、失血性昏迷半小时入院，考虑宫角妊娠破裂、失血性休克急诊手术，终因出血过多，抢救无效死亡。休克急诊手术，终因出血过多，抢救无效死亡。13鉴定分析意见鉴定分析意见 1.患者系试管婴儿术后，发现双胎妊娠，其中一胎为患者系试管婴儿术后，发现双胎妊娠，其中一胎为宫角妊娠。医方对多次宫角妊娠。医方对多次B超提示的宫角妊娠的危害性、超提示的宫角妊娠的危害性、严重后果认识不足且未充分履行告知义务，未给予留严重后果认识不足且未充分履行
6、告知义务，未给予留院观察，违反产科诊疗常规；院观察，违反产科诊疗常规； 2.医方在医疗管理上存在职责分工不明确，各项记录医方在医疗管理上存在职责分工不明确，各项记录不完整，规章制度执行不规范的缺陷；不完整，规章制度执行不规范的缺陷； 3.患者最终死亡原因是由于宫角妊娠破裂，失血性休患者最终死亡原因是由于宫角妊娠破裂，失血性休克，医方的上述医疗过失行为，使患者失去了及时抢克，医方的上述医疗过失行为，使患者失去了及时抢救的时机，二者之间存在着直接的因果关系；救的时机，二者之间存在着直接的因果关系； 4.患者及其家属在多家医疗机构诊治，应对宫角妊娠患者及其家属在多家医疗机构诊治，应对宫角妊娠的后果严
7、重性有所认识，但在腹痛加剧、昏厥时却未的后果严重性有所认识，但在腹痛加剧、昏厥时却未能及时就诊，延误了抢救的时机。能及时就诊，延误了抢救的时机。14臀位剖宫产臀位剖宫产 孕妇赵某，孕妇赵某，35岁。岁。 某妇保院门诊第一次产检记录：月经规则，某妇保院门诊第一次产检记录：月经规则，5/30天，末天，末次月经次月经2009年年3月月9日，经期经量同以往，预产期：日，经期经量同以往，预产期：2009-12-16。孕。孕4+月感胎动。月感胎动。 12月月4日，门诊病历记录：根据日，门诊病历记录：根据5月月21日尿日尿HCG（），），B超（超（），），5月月31日尿日尿HCG（+），故推算），故推算LM
8、P：09-5-1，EDC：10-2-8，现孕，现孕30+2周。周。 12月月8日，门诊日，门诊B超提示单胎臀位，双顶径超提示单胎臀位，双顶径92mm，腹径，腹径98mm，股骨，股骨65mm，羊水指数，羊水指数194mm，胎盘成熟，胎盘成熟-级。孕妇于级。孕妇于1999年因年因“臀位臀位”行剖宫产术。行剖宫产术。15 2009年年12月月12日就诊，门诊拟诊日就诊，门诊拟诊“G2P2孕孕93+3周，周，臀位，疤痕子宫臀位，疤痕子宫”收入院待产。收入院待产。 入院产科检查：无宫缩，宫高入院产科检查：无宫缩，宫高34cm，腹围，腹围104cm，RST位，胎心位，胎心150次次/分。分。B超提示：超提
9、示：LSA，双顶径，双顶径91mm，腹径，腹径90mm，股骨，股骨66mm，羊水暗区，羊水暗区68mm，胎盘胎盘+级。拟择期剖宫产。级。拟择期剖宫产。 12月月17日，日，NST评分评分7分，与家属沟通后，行剖宫产分，与家属沟通后，行剖宫产术。剖宫产术。剖宫产LST助娩一活男婴，助娩一活男婴，Apgar评分评分8-9分，分，体重体重2650g。 男婴出生后男婴出生后20分钟出现呻吟，新生儿科胎龄评估分钟出现呻吟，新生儿科胎龄评估36周左右，拟诊周左右，拟诊“早产儿（适于胎龄儿）、新生儿肺早产儿（适于胎龄儿）、新生儿肺炎？炎？”考虑呼吸窘迫综合征，转至儿童专科医院。考虑呼吸窘迫综合征，转至儿童专
10、科医院。 患儿患儿2岁后经儿童发育测验报告单：儿童发育商（岁后经儿童发育测验报告单：儿童发育商（DQ）52-67，社会适应能力（，社会适应能力（SM）8分。分。16省级鉴定结论省级鉴定结论 1、孕妇赵某在某妇幼保健院行剖宫产，住院期间医、孕妇赵某在某妇幼保健院行剖宫产，住院期间医师未能认真询问病史，未认真阅读门诊病史（该院师未能认真询问病史，未认真阅读门诊病史（该院2009年年12月月4日门诊病历对孕妇月经周期及早孕确诊日门诊病历对孕妇月经周期及早孕确诊时间均有记录，且已纠正预产期为时间均有记录，且已纠正预产期为2010年年2月月8日），日），仅依据仅依据B超检查结果判断孕周并选择剖宫产，导致
11、新超检查结果判断孕周并选择剖宫产，导致新生儿早产出生，经儿科医师评判为胎龄生儿早产出生，经儿科医师评判为胎龄36周。后转儿周。后转儿童专科医院，诊断：新生儿呼吸窘迫综合征、先天性童专科医院，诊断：新生儿呼吸窘迫综合征、先天性心脏病、颅内出血等疾病，这些疾病与新生儿早产直心脏病、颅内出血等疾病，这些疾病与新生儿早产直接相关。接相关。 2、该患儿先天性心脏病随着生长发育自行愈合属于、该患儿先天性心脏病随着生长发育自行愈合属于正常生理现象。正常生理现象。 鉴定结论：本案例构成三级丁等医疗事故（边缘智鉴定结论：本案例构成三级丁等医疗事故（边缘智能），妇幼保健院承担完全责任。能），妇幼保健院承担完全责任
12、。17医方沟通主体医方沟通主体 门急诊门急诊住院住院 A门诊医师门诊医师B门诊医师门诊医师 C门诊医师门诊医师D住院医师住院医师 E住院医师住院医师F住院医师住院医师 医师医师护士护士 下级下级上级上级18患方沟通主体（对象）患方沟通主体（对象） 患方主体患方主体患者、患者近亲属患者、患者近亲属 患者本人患者本人完全民事行为能力人、无完全民事行为能力人、无/限制民事行为能力人限制民事行为能力人 完全民事行为能力人完全民事行为能力人可以自己签署医可以自己签署医疗文书，可以授权疗文书，可以授权委托代理人（又称受托委托代理人（又称受托人）人） 无无/限制民事行为能力人限制民事行为能力人须由监护人签须
13、由监护人签署医疗文书署医疗文书19三类非患者本人签字三类非患者本人签字 一、近亲属一、近亲属患者本人委托的代理人（一般患者本人委托的代理人（一般指有血亲或姻亲关系的人），为指有血亲或姻亲关系的人），为12人，人，建建议在住院期间固定议在住院期间固定 二、监护人二、监护人配偶、子女、父母；兄弟姐妹、配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母祖父母、外祖父母 三、关系人三、关系人虽无法律强制认定，但适合国虽无法律强制认定，但适合国情情20引产困惑引产困惑 患者来引产，但丈夫不同意患者来引产，但丈夫不同意 怎么办？怎么办？ 如何沟通？如何沟通？21法律冲突法律冲突 中华人民共和国人口与计划生育法中
14、华人民共和国人口与计划生育法 第十七条：公民有生育的权利，也有依第十七条：公民有生育的权利，也有依法实行计划生育的义务，夫妻双方在实法实行计划生育的义务，夫妻双方在实行计划生育中负有共同的责任。行计划生育中负有共同的责任。 中华人民共和国妇女权益保障法中华人民共和国妇女权益保障法 第五十一条：妇女有按照国家有关规定第五十一条：妇女有按照国家有关规定生育子女的权利，也有不生育的自由。生育子女的权利，也有不生育的自由。 22胎盘残留胎盘残留 8月月7日，患者，日，患者，27岁，因岁，因G1P0孕孕224周，双胎，周，双胎，羊水过多门诊，诉腹胀，有少量阴道流血，诊断：羊水过多门诊，诉腹胀，有少量阴道
15、流血，诊断：G1P0孕孕224周，双胎，羊水过多，先兆流产收入院。周，双胎，羊水过多，先兆流产收入院。当晚患者出现规律宫缩，硫酸镁、舒喘灵无法缓解宫当晚患者出现规律宫缩，硫酸镁、舒喘灵无法缓解宫缩，胎儿流产，出血缩，胎儿流产，出血100ml，予缩宫素促进宫缩，产，予缩宫素促进宫缩，产妇康对症治疗。妇康对症治疗。 8月月10日，复查患者日，复查患者B超示：内膜欠清，宫内及宫颈超示：内膜欠清，宫内及宫颈处光团，宫内见稍增强回声处光团，宫内见稍增强回声641738cm，宫颈处，宫颈处见混合回声见混合回声412428cm，子宫大小，子宫大小1209682cm。当时考虑患者能自行排出宫内物，。当时考虑患
16、者能自行排出宫内物，予以出院。出院时，患者子宫复旧佳，恶露量少，色予以出院。出院时，患者子宫复旧佳，恶露量少，色淡，无味。淡，无味。 8月月24日再次来院，门诊检查日再次来院，门诊检查B超示宫内见混合性回超示宫内见混合性回声声191520.4cm，考虑患者能自行排出，门诊医，考虑患者能自行排出，门诊医师予以对症处理。师予以对症处理。 后患者因出血增多在他院行清宫术。病检：变性胎盘后患者因出血增多在他院行清宫术。病检：变性胎盘组织。组织。23鉴定分析意见鉴定分析意见 1、患者因保胎无效流产，、患者因保胎无效流产，8月月10日复查日复查B超提超提示：宫颈处见混合回声示：宫颈处见混合回声412428
17、cm，子宫，子宫大小大小1209682cm。患者出院时，医方未。患者出院时，医方未予处理，未予详尽告知。予处理，未予详尽告知。 2、8月月24日患者再次来院提示宫内仍有混合日患者再次来院提示宫内仍有混合性回声，医方仍未予处理，未予告知，存在不性回声，医方仍未予处理，未予告知，存在不足。术后病理报告为足。术后病理报告为“变性胎盘组织变性胎盘组织”，胎盘，胎盘残留诊断成立。残留诊断成立。 结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担主结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。要责任。 24如何实现沟通目的如何实现沟通目的 正确评估患者病情正确评估患者病情专业性专业性 善于找准沟通切入点善于找准沟通
18、切入点主动性主动性 善于听取患方要求，并积极反馈善于听取患方要求，并积极反馈双双向互动性向互动性 及时评估沟通效果及时评估沟通效果有效性有效性 科学沟通科学沟通25分析一篇人工流产知情同意书分析一篇人工流产知情同意书 通过咨询，我了解到人工流产（负压吸宫、钳通过咨询，我了解到人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较安全可靠的手术终止妊娠的方刮）是一种比较安全可靠的手术终止妊娠的方法。但是手术也有一定的风险，术中、术后可法。但是手术也有一定的风险，术中、术后可能会出现人流综合症、出血，少数人可能发生能会出现人流综合症、出血，少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔、盆腔感染，偶有吸宫不全、漏吸、子宫穿
19、孔、盆腔感染，偶有羊水栓塞发生，极少数人术后可能发生宫腔、羊水栓塞发生，极少数人术后可能发生宫腔、宫颈粘连、闭经或者不孕等意想不到的情况，宫颈粘连、闭经或者不孕等意想不到的情况，当然有些是目前医学上尚难于预防的。当然有些是目前医学上尚难于预防的。 我了解到有极少数病人已发生过上述危险，并我了解到有极少数病人已发生过上述危险，并已和医师讨论过手术后的避孕问题。已和医师讨论过手术后的避孕问题。 根据本人情况，我要求人工流产，同意接受负根据本人情况，我要求人工流产，同意接受负压吸引、钳刮手术。压吸引、钳刮手术。26门诊沟通文书模板门诊沟通文书模板 患者基本信息：姓名、住院号、诊断等患者基本信息：姓名
20、、住院号、诊断等 拟行手术名称拟行手术名称 手术风险：应当详尽，不厌其烦手术风险：应当详尽，不厌其烦 风险预案措施风险预案措施 术后注意事项术后注意事项 签字、日期签字、日期27门急诊科学沟通要点门急诊科学沟通要点 要捕捉异常情况要捕捉异常情况 制定告知流程制定告知流程 调动语言、动作、表情、书面的综合能调动语言、动作、表情、书面的综合能力力 注意沟通的时间、地点、条件注意沟通的时间、地点、条件 注意沟通切入点注意沟通切入点切入时间、切入内切入时间、切入内容容28这个这个“儿儿”怎么办？怎么办？ 某患者，孕某患者，孕24周，双胎，胎膜破裂，保周，双胎，胎膜破裂，保胎无效，胎儿娩出胎无效，胎儿娩
21、出有哭声。有哭声。 您认为应该如何处置？如何沟通？您认为应该如何处置？如何沟通？29我们涉及的我们涉及的“儿儿”30病房科学沟通要点病房科学沟通要点 抓住沟通的节点抓住沟通的节点入院、治疗、出院入院、治疗、出院 正确评估病情正确评估病情 设计规范告知文本设计规范告知文本 准确沟通来自于对医疗法律的准确理解准确沟通来自于对医疗法律的准确理解3132取环穿孔取环穿孔 5月月12日，患者绝经后，在妇幼保健院日，患者绝经后，在妇幼保健院行取环术。行取环术。 术后当天出现腹痛，当晚到术后当天出现腹痛，当晚到A院急诊并院急诊并留观。患者持续发热、腹痛，留观。患者持续发热、腹痛，13日日A院院请请B院外科医
22、师会诊，考虑腹腔感染。院外科医师会诊，考虑腹腔感染。后因患者经腹腔穿刺抽出脓液，出现败后因患者经腹腔穿刺抽出脓液，出现败血症，血症，14日被转入日被转入C医院，经诊断为子医院，经诊断为子宫穿孔、肠管损伤，被施行手术，切除宫穿孔、肠管损伤，被施行手术，切除肠管肠管15cm。33并发症的原因并发症的原因 并发症：指在原发疾病的基础上，由另外的因并发症：指在原发疾病的基础上，由另外的因素引发的新的疾病。素引发的新的疾病。 手术并发症：指在应用手术治疗某一种原发病手术并发症：指在应用手术治疗某一种原发病即基础病的过程中：即基础病的过程中： 1、由于患方、由于患方手术创伤的打击，机体抵御手术创伤的打击，
23、机体抵御疾病能力减退，机体特异质，或机体解剖，由疾病能力减退，机体特异质，或机体解剖，由手术带来的身体综合因素改变变异等。手术带来的身体综合因素改变变异等。 2、由于医方、由于医方手术操作失误，观察失误等。手术操作失误，观察失误等。34现代医患沟通现代医患沟通 侵权责任法侵权责任法第五十五条：第五十五条： 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员疗的，医务人员应当应当及时向患者说明医疗风及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意险、替代医疗方案
24、等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗机构应当承担赔偿责任。35药流后药流后 患者停经患者停经55天，阴道出血一天，天，阴道出血一天，B超检超检查孕囊查孕囊3216mm，未见心搏，诊断难，未见心搏，诊断难免流产。嘱住院予以药流。免流产。嘱住院予以药流。 两天后，未见妊娠物排出，予以复查两天后，未见妊娠物排出，予以复查B超，显示孕囊超，显示孕囊3416mm，胚芽，胚芽16mm
25、，胎心音见。胎心音见。 .36“替代方案替代方案”的理解和掌握的理解和掌握 入院如何告知替代方案？入院如何告知替代方案？ 基本情况基本情况医疗风险医疗风险可选择的替可选择的替代方案代方案医师建议方案医师建议方案患者最终患者最终意见意见 哪些替代方案？哪些替代方案？ 可逆可逆/不可逆、非手术不可逆、非手术/手术、无创手术、无创/有创有创 药物、理疗、放疗、免疫治疗、手药物、理疗、放疗、免疫治疗、手术等术等37病例特点的书写和意义病例特点的书写和意义 首次病程录要求写：首次病程录要求写： 1.病例特点：应当在对病史、体格检查病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出和
26、辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断): 根据根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。安排。38手术知情同意书范本手术知情同意书范本 术前诊断：术前诊断： 医师建议手术方案：医
27、师建议手术方案： 可供选择的替代医疗方案：可供选择的替代医疗方案： 患者最终选择方案：患者最终选择方案： 麻醉方式：麻醉方式： 潜在医疗风险和对策：潜在医疗风险和对策： 其他：其他： 患者承诺声明：患者承诺声明：39错误出生错误出生 孕妇，孕妇，2月月7日至日至5月月24日共日共5次到医院做孕期次到医院做孕期B超检查，超检查，4次检查超声描述均提示，胎儿肢次检查超声描述均提示，胎儿肢体显示不满意或肢体结构无法完整显示，脐带体显示不满意或肢体结构无法完整显示，脐带绕颈一周。绕颈一周。 医师在医师在妇幼保健服务手册妇幼保健服务手册上注明上注明“B超显超显示正常示正常”。 后患者剖腹产一名女婴，左上
28、肢缺如。后患者剖腹产一名女婴，左上肢缺如。40一审法院审理一审法院审理 尽管被告对原告的尽管被告对原告的B超检查后超检查后4次均提示次均提示,胎儿肢体显胎儿肢体显示不满意或胎儿肢体无法完整显示及脐带绕颈一周。示不满意或胎儿肢体无法完整显示及脐带绕颈一周。被告对原告的产前检查未明确诊断出胎儿上肢残缺，被告对原告的产前检查未明确诊断出胎儿上肢残缺，医院的服务质量确实存在瑕疵。但残疾儿的产出，并医院的服务质量确实存在瑕疵。但残疾儿的产出，并不是医院的医疗行为所导致，二者之间并没有因果关不是医院的医疗行为所导致，二者之间并没有因果关系。医生对产妇提出终止妊娠的医学建议，必须在产系。医生对产妇提出终止妊
29、娠的医学建议，必须在产前诊断明确的前提下方能，原告也只有在产前对胎儿前诊断明确的前提下方能，原告也只有在产前对胎儿已明确诊断的情况下享有健康生育选择权。由于原告已明确诊断的情况下享有健康生育选择权。由于原告在产前诊断中未明确胎儿肢体残疾，因此，也不存在在产前诊断中未明确胎儿肢体残疾，因此，也不存在健康生育选择权被侵犯的前提。健康生育选择权被侵犯的前提。 据此判决驳回原告的诉讼请求。据此判决驳回原告的诉讼请求。41二审法院审理二审法院审理中级人民法院审理后认为，医院在对原告的诊治过程中存在过错，中级人民法院审理后认为，医院在对原告的诊治过程中存在过错，医院存在违反法定义务的行为，母婴保健法第医院
30、存在违反法定义务的行为，母婴保健法第17条规定，条规定，“经经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断；诊断；”有侵害结果的发生，使原告夫妇未能生出一个肢体健全有侵害结果的发生，使原告夫妇未能生出一个肢体健全的婴儿；医院的行为与损害结果之间有因果关系，正是由于该医的婴儿；医院的行为与损害结果之间有因果关系，正是由于该医院在发现或者怀疑胎儿异常后没有作进一步的产前诊断，提出终院在发现或者怀疑胎儿异常后没有作进一步的产前诊断，提出终止妊娠的医学意见，最终导致肢体残缺女婴的出生；医院主观上止妊娠的医学意见，最终导致肢体残缺女
31、婴的出生；医院主观上有过错，作为具有胎儿保健专业知识的医院，医生应当知道胎儿有过错，作为具有胎儿保健专业知识的医院，医生应当知道胎儿出现异常不作进一步产前诊断，可能导致出生的婴儿肢体残缺，出现异常不作进一步产前诊断，可能导致出生的婴儿肢体残缺，却没有预见到，或者其已经预见到这个结果，但轻信能够避免。却没有预见到，或者其已经预见到这个结果，但轻信能够避免。因此，二审法院认为，该医院的行为符合侵权责任构成四要件，因此，二审法院认为，该医院的行为符合侵权责任构成四要件，应承担民事侵权赔偿责任。由于该医院行为导致的结果，致使文应承担民事侵权赔偿责任。由于该医院行为导致的结果，致使文女士夫妇及其女儿遭受
32、长期的痛苦，被上诉人应承担精神损害赔女士夫妇及其女儿遭受长期的痛苦，被上诉人应承担精神损害赔偿责任。偿责任。中级法院对此案作出终审判决：一、撤销一审判决；二、被告医中级法院对此案作出终审判决：一、撤销一审判决；二、被告医院应赔偿上诉夫妇合计人民币院应赔偿上诉夫妇合计人民币55万万元。元。42产前诊断技术管理办法产前诊断技术管理办法 第十七条第十七条 孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行产产前诊断前诊断： (一一) 羊水过多或者过少的；羊水过多或者过少的； (二二) 胎儿发育异常或者胎胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；儿有可疑畸形的； (三三)
33、 孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；的物质的； (四四) 有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；陷婴儿的； (五五) 年龄超过年龄超过35周岁的。周岁的。第二十条第二十条 开展产前检查、助产技术的医疗保健机构在为孕妇进开展产前检查、助产技术的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产前检查时，遇到本办法第十七条所列情形的孕妇，行早孕检查或产前检查时，遇到本办法第十七条所列情形的孕妇，应当进行有关知识的普及，提供咨询服务，并以书面形式如实告应当进行有关知识的普及，提供咨询服务，并以书面形式如实告知孕妇或其家
34、属，建议孕妇进行产前诊断。知孕妇或其家属，建议孕妇进行产前诊断。 第二十四条第二十四条 在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理同意书，若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问题的，应当交由医学伦理委员会讨论。问题的，应当交由医学伦理委员会讨论。43母婴保健法母
35、婴保健法 第十八条第十八条 经产前诊断，有下列情形之一的，经产前诊断，有下列情形之一的，医师医师应当应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：娠的医学意见： （一）胎儿患严重遗传性疾病的；（一）胎儿患严重遗传性疾病的； （二）胎儿有严重缺陷的；（二）胎儿有严重缺陷的； （三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇（三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。生命安全或者严重危害孕妇健康的。44附件附件6、超声产前诊断技术规范、超声产前诊断技术规范 三超声产前诊断应诊断的严重畸形三超声产前诊断应诊断的严重畸形 根据目前超声技术水平，妊
36、娠根据目前超声技术水平，妊娠16周周-24周应诊断的致命畸形包括无脑儿、脑膨周应诊断的致命畸形包括无脑儿、脑膨出，开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外出，开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等。翻、单腔心、致命性软骨发育不全等。45 四技术程序四技术程序 1对孕妇进行产前检查的医院应在孕妇妊娠对孕妇进行产前检查的医院应在孕妇妊娠16周周-24周周进行常规超声检查，主要内容包括：胎儿生长评估和胎儿体进行常规超声检查，主要内容包括：胎儿生长评估和胎儿体表及内脏结构发育的检查。具体操作步骤应按医院超声检查表及内脏结构发育的检查。具体操作步骤应按医院超声检查的诊疗常规进行。如疑有胎儿
37、生长发育异常，应立即转诊到的诊疗常规进行。如疑有胎儿生长发育异常，应立即转诊到经许可开展产前诊断技术的医疗保健机构进行进一步检查诊经许可开展产前诊断技术的医疗保健机构进行进一步检查诊断。断。 2对对产前诊断技术管理办法产前诊断技术管理办法第十七条规定的高危孕第十七条规定的高危孕妇，应进行早期妊娠超声检查，对发现的异常病例应转诊到妇，应进行早期妊娠超声检查，对发现的异常病例应转诊到经许可开展产前诊断技术的医疗保健机构进行进一步检查诊经许可开展产前诊断技术的医疗保健机构进行进一步检查诊断。断。 3开展产前诊断技术的医疗保健机构对转诊来的可疑病开展产前诊断技术的医疗保健机构对转诊来的可疑病例以及产前
38、筛查出的高危孕妇，应在妊娠例以及产前筛查出的高危孕妇，应在妊娠24周前对胎儿进周前对胎儿进行全面的超声检查并做详细的记录。行全面的超声检查并做详细的记录。 4对无结构异常的腔室容积改变，需随访后再做诊断。对无结构异常的腔室容积改变，需随访后再做诊断。 5胎儿标本采集应严格按照介入性超声操作常规进行。胎儿标本采集应严格按照介入性超声操作常规进行。46产前诊断技术管理办法产前诊断技术管理办法 产前诊断技术管理办法产前诊断技术管理办法已于已于2002年年9月月24日经卫生部部务会讨论通过，现日经卫生部部务会讨论通过，现予发布，自予发布，自2003年年5月月1日起施行。日起施行。 47关于孕产期保健告
39、知内容关于孕产期保健告知内容 异常情况及时告知记录异常情况及时告知记录 请注意：书面记录非常重要请注意：书面记录非常重要 告知内容必须遵守法律规定告知内容必须遵守法律规定 请注意：告诉患者须注意事项及检查请注意：告诉患者须注意事项及检查内容、检查地点内容、检查地点 告知必须重点显示告知必须重点显示 请注意：约定固定记录地点，以备下请注意：约定固定记录地点，以备下一名医务人员注意到一名医务人员注意到48如何证明患者不配合？如何证明患者不配合？ 1、基本病情描述、基本病情描述 2、处理方案、处理方案 3、如果患者拒绝治疗，则须由患者签、如果患者拒绝治疗，则须由患者签字；如果患者拒绝签字，则须载明：
40、患字；如果患者拒绝签字，则须载明：患者拒绝签字者拒绝签字 4、医疗风险告知、医疗风险告知 5、后续处理方案、后续处理方案49待产回家待产回家 某孕妇，待产。某孕妇，待产。 晚上回家，洗澡摔跤，致胎盘早搏。急晚上回家，洗澡摔跤，致胎盘早搏。急来院胎窘剖宫产，后来院胎窘剖宫产，后5051请假单的约定请假单的约定 入院告知书入院告知书 请写明入院期间未经允许，不得擅自离开本病区。请写明入院期间未经允许，不得擅自离开本病区。 患者外出的风险告知患者外出的风险告知 外出期间可能发生交通事故、跌倒、擦伤、烫伤、骨外出期间可能发生交通事故、跌倒、擦伤、烫伤、骨折、甚至生命危险等各种危险，折、甚至生命危险等各
41、种危险， 患者的自认与签字患者的自认与签字 本人已经听取护士的劝解，但本人坚持要求离开本病本人已经听取护士的劝解，但本人坚持要求离开本病区，并承担本人在外出期间的一切意外，这些与医院无关。区，并承担本人在外出期间的一切意外，这些与医院无关。 另外，外出的时间范围，外出后如何与患者联系，联系电另外，外出的时间范围，外出后如何与患者联系，联系电话等均可以注明。话等均可以注明。52会阴撕裂会阴撕裂 产妇小燕分娩过程中，进入第二产程，产妇开产妇小燕分娩过程中，进入第二产程，产妇开始烦躁，大喊大叫，助产士喊：始烦躁，大喊大叫，助产士喊：“安静，安安静，安静！静！”这时，产妇突然双腿扭动、臀部提起，这时，
42、产妇突然双腿扭动、臀部提起，接着，产妇双腿又收拢，夹紧，助产士赶紧制接着，产妇双腿又收拢，夹紧，助产士赶紧制止产妇，并喊人来帮忙。止产妇，并喊人来帮忙。 产妇会阴产妇会阴0撕裂。撕裂。 患方责怪助产士没有做好，投诉到医务科，要患方责怪助产士没有做好，投诉到医务科，要求赔偿。求赔偿。53分分 析析 1、在整个过程中，医方是否有过错？、在整个过程中，医方是否有过错？为什么？为什么？ 2、您觉得在哪些环节可以规避风险？、您觉得在哪些环节可以规避风险？ 3、您觉得这件事情是否是一次危机，、您觉得这件事情是否是一次危机，您将采取什么预案防范类似事件的发生？您将采取什么预案防范类似事件的发生？54围产期沟
43、通内涵围产期沟通内涵 注意科学性注意科学性 正确评估患者情况正确评估患者情况 注意指导性注意指导性 应尽量采用定量指导性语言应尽量采用定量指导性语言 注意可变性注意可变性 可以争取帮助，或更换分娩方式等可以争取帮助，或更换分娩方式等55新生儿湿肺新生儿湿肺 产妇要求剖宫产。产妇要求剖宫产。12:30分娩一女婴，分娩一女婴，3415g，Apgar评分评分10分。分。 16:00新生儿入病房，面色欠佳，哭声欠佳，新生儿入病房，面色欠佳，哭声欠佳，吸痰吸痰10ml后，面色略好。一小时后面色发绀，后，面色略好。一小时后面色发绀，转儿科，考虑新生儿湿肺。转儿科，考虑新生儿湿肺。 第二天第二天15:30死
44、亡。死亡。 尸体解剖：患儿因肺透明膜形成，伴部分肺不尸体解剖：患儿因肺透明膜形成，伴部分肺不张，肺淤血，符合新生儿呼吸窘迫综合征，并张，肺淤血，符合新生儿呼吸窘迫综合征，并有动脉导管粗大未闭和卵圆孔未闭，导致各脏有动脉导管粗大未闭和卵圆孔未闭，导致各脏器组织缺氧，终因呼吸衰竭而死亡。器组织缺氧，终因呼吸衰竭而死亡。56司法鉴定司法鉴定 1、无医疗指征的、未临产的选择性剖宫产、无医疗指征的、未临产的选择性剖宫产（家属要求）与新生儿湿肺发生有关，为主要（家属要求）与新生儿湿肺发生有关，为主要原因。原因。 2、新生儿湿肺诊断明确，院方最初、新生儿湿肺诊断明确，院方最初3个小时个小时对患儿的病情观察无
45、记录，后续治疗不规范，对患儿的病情观察无记录，后续治疗不规范，对病情严重性认识不足，长时间低氧血症致肺对病情严重性认识不足，长时间低氧血症致肺部透明膜形成和血液动力学改变，最终患儿因部透明膜形成和血液动力学改变，最终患儿因呼吸衰竭而死亡。呼吸衰竭而死亡。 结论：一级甲等医疗损害，医方承担次要责任。结论：一级甲等医疗损害，医方承担次要责任。57围生期沟通内涵围生期沟通内涵 正确评估产前、产中、产后不同情况正确评估产前、产中、产后不同情况 正确评估自然分娩儿、有指征剖宫产儿、正确评估自然分娩儿、有指征剖宫产儿、无指征剖宫产儿的不同风险无指征剖宫产儿的不同风险 及时采取预案及时采取预案 无缝化衔接、
46、流程化操作无缝化衔接、流程化操作58胎动消失胎动消失 患者孕患者孕36周，诉胎动消失一天，晨周，诉胎动消失一天，晨7:00来院，直接到产科病房。来院，直接到产科病房。 医师听胎心医师听胎心120次次/分，开出分，开出B超单嘱其超单嘱其检查。检查。 患者携带患者携带B超报告单回来，再测胎心音超报告单回来，再测胎心音消失。消失。 595W分析分析 发生了什么问题？发生了什么问题？What？ 什么时候发生的问题？什么时候发生的问题？When？ 谁发生了问题？谁发生了问题？Who？ 为什么临床实践中会出现过错？为什么临床实践中会出现过错？Why？ 如何改进？如何改进？How？60危机应对能力危机应对能
47、力 如何判断患者风险度？如何判断患者风险度？ 如何准确沟通告知？如何准确沟通告知？ 沟通告知的节点是什么时候？沟通告知的节点是什么时候？ 为什么要掌握这些知识和能力？为什么要掌握这些知识和能力？ 循证医学的应用循证医学的应用61循证医学循证医学 客观证据客观证据 法律规定法律规定 自身情况自身情况6263新生儿股骨骨折新生儿股骨骨折 某新生儿，出生后三天。某新生儿，出生后三天。 护士在为新生儿洗澡时偶然发现该婴儿护士在为新生儿洗澡时偶然发现该婴儿左侧大腿有包块，按压时婴儿大哭。左侧大腿有包块，按压时婴儿大哭。 经摄片提示左侧股骨中段骨折。经摄片提示左侧股骨中段骨折。64分分 析析 如何处理此类
48、事件？如何处理此类事件？ 请综合运用本次课程观点进行分析请综合运用本次课程观点进行分析65胎心变化胎心变化 4月月12日日16：00，产妇孕，产妇孕38周，胎动减周，胎动减少入院待产。少入院待产。 4月月13日晨日晨2：00，助产士听胎心音，助产士听胎心音80次次/分，汇报医师，医师给予吸氧，左侧分，汇报医师，医师给予吸氧，左侧卧位处理。胎心音恢复至卧位处理。胎心音恢复至120次次/分。分。 护士有记载，医师无记载。护士有记载，医师无记载。 4月月13日晨日晨8：00交班时，测胎心音交班时，测胎心音90次次/分，分，NST检查有胎减，立即剖宫产。检查有胎减，立即剖宫产。 新生儿脑瘫。新生儿脑瘫
49、。66分分 析析 在这起案例中，医疗有无过错，为什么？在这起案例中，医疗有无过错，为什么？ 您认为助产士如何处理较好？您认为助产士如何处理较好？ 如何在工作中避免类似问题发生？如何在工作中避免类似问题发生？67对对护士条例护士条例17条理解条理解 护士在执业活动中，发现患者病情危急，护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。紧急救护。 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开者诊疗技术规范规定的
50、，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。构负责医疗服务管理的人员报告。 68产后出血产后出血 某夜班期间，一外籍产妇产后持续阴道某夜班期间，一外籍产妇产后持续阴道出血，护士观察后汇报医师，医师认为出血，护士观察后汇报医师，医师认为量不是太多，要求产妇及家属注意观察。量不是太多，要求产妇及家属注意观察。 后产妇出血增多，但产妇未说后产妇出血增多，但产妇未说 晨发现产妇血压下降晨发现产妇血压下降60/40mmHg，抢，抢救无效死亡。救无效死亡。69风险易发人群
