1、妇产科大出血的临床思维与急诊处理策略一、定义 妇产科出血包括产科阴道出血和除生理性月经外,生殖系统各器官的出血,是妇科患者就诊常见的主诉之一。 实际上临床常见的阴道出血多数指宫体出血故又称子宫出血。 产科出血是指胎儿分娩后24小时内阴道流血量超过500ml者，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因的首位。二、阴道出血的病因阴道出血的原因：产科因素、妇科因素、全身因素。（一）产科因素：产科阴道出血，与妊娠密切关系，阴道出血，同时伴有妊娠试验阳性，多见于各种流产、异位妊娠、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜上皮细胞癌等。（二）妇科因素:1.月经过多、过频：多有月经周期的改变，最常见的是各种类型的功能失
2、调性子宫出血.2.阴道出血伴下腹部疼痛：见于各种妇科炎症，如急、慢性子宫内膜炎、子宫肌炎、慢性盆腔炎.3.阴道出血伴肿块：见于各种妇科良恶性肿瘤，如子宫肌瘤、子宫颈息肉、陈旧性宫外孕、各种卵巢良恶性肿瘤。二、阴道出血的病因二、阴道出血的病因（三）全身因素：与全身疾病有关，最常见的是各种血液系统疾病，如再生障碍性贫血、白血病等，或者严重的肝、肾疾病晚期，凝血系统失调导致的出血。三、失血量的测定及估计1.称重法：分娩后敷料重-分娩前敷料重=失血量。（血液比重：1.05g=1ml）2.容积法：用专用接血容器收集后用量杯测定。3.面积法：血湿面积按10cm*10cm=10ml，即1cm2=1ml4.根
3、据失血性休克的程度估计失血量：对未做失血量收集的产妇，指导休克抢救和补液用。 休克指数=脉率/收缩压四、初步处理原则：迅速止血，补充血容量，维持有效动脉血压，保持微循环灌注，保护心、脑、肾等重要脏器功能，防止感染。（1）密切观察：病人的体温、脉搏、血压。（2）即刻处理：平卧、头低臀高位，以利呼吸，下肢抬高20-30，注意保暖，吸氧，迅速建立静脉通道，必要时建立两条。（3）按摩子宫（4）根据临床表现估计出血量。四、初步处理（5）检查病人血常规、B超及妇科检查。（6）如果经过以上检查和评估，病人的情况比较严重，血源不易解决，应马上转上级医院。第二节 常见疾病的识别一、异位妊娠 异位妊娠(一)病因：
4、（1）输卵管炎症（2）输卵管手术和放置宫内节育器（3）输卵管发育不良或功能异常（4）受精卵游走（5）其他因素：如输卵周围脓肿。异位妊娠（二）临床表现1.停经2.腹痛3.阴道出血4.晕厥与休克异位妊娠（三）体征：1.贫血貌2.休克体征3.腹部检查：下腹部有压痛、反跳痛，以患侧为重。4.盆腔检查：（1）破裂或近破裂时，有宫颈举痛。（2）附件侧或子宫后方可及包块，边界不清，触痛明显。（3）间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小同停经月份基本相符，但子宫轮廓不明显，患侧宫角部突出。异位妊娠（四）辅助检查：（1）妊娠试验（2）血孕酮（3）超声诊断（4）阴道后穹窿穿刺（5）诊断性刮宫（6）腹腔镜
5、检查二、前置胎盘妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘边缘达到或覆盖子宫颈内口处，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。前置胎盘为妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠晚期出血常见的原因。二、前置胎盘（一）发病原因：1.子宫内膜血运不足：由于生育过多、过密、多次人流、产褥期感染等损伤子宫内膜，引起子宫内膜炎，使子宫蜕膜血管生长不良，受精卵植入部位血液供应不良，为摄取足够营养而胎盘面积扩大，并向下延伸至子宫下段。2.孕卵发育迟缓：受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能够着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。3.胎盘面积过大：如多胎妊娠、巨大胎儿等。（二）分类：1.完全性前置胎盘2.部分性前
6、置胎盘3.边缘性前置胎盘临床表现1.症状：妊娠晚期，反复发生无诱因、无痛性阴道出血。2.体征：出血量多时孕妇可有面色苍白、脉搏细弱及血压下降等休克体征。腹部检查：腹软，子宫大小与妊娠月份相符，胎先露常高浮，易发生胎位异常，有时可在耻骨联合上方听到胎盘血管杂音。诊断1.阴道出血：妊娠晚期突然发生的无痛性阴道出血，应首先考虑前置胎盘，结合腹部检查、B超胎盘定位，一般诊断不困难。2.肛查或阴道检查：怀疑前置胎盘时禁做肛门检查，如出血过多或诊断已明确，也无需做阴道检查，以免导致胎盘剥离面扩大而引起大出血的危险，当B超能明确诊断，则尽量少做阴道检查。3.超声检查：B超胎盘定位准确、安全、迅速，并可定期随
7、访，现普遍使用；4.产后检查胎盘及胎膜：对产前有异常出血于阴道分娩后仔细检查胎膜胎膜，若胎盘母体面上附有黑紫色陈旧性血块，可证实前置胎盘的诊断；剖宫产术时，术中可直接观察胎膜破口与胎盘边缘的距离，小于7cm是诊断前置胎盘的重要依据。三、胎盘早剥 妊娠20周或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。（一）发病因素1.孕妇血管病变：孕妇患有重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变时，胎盘早剥发生率高。2.其他因素：外伤等机械性因素、宫腔内压力骤减、子宫静脉压突然升高等。（二）病理类型( (三) )临床表现典型症状是妊娠晚期突然发生的持续性腹痛和阴道出血，
8、病情严重程度取决于胎盘剥离面积大小和出血量多少。1.轻型：临床多以外出血为主，胎盘剥离面积不超过1/3，多见于分娩期；2.重型：以内出血为主，胎盘剥离面积超过1/3，多发生在妊娠晚期。（四）诊断重型胎盘早剥根据病史及临床表现可确诊，对临床表现不典型者，可行B超以助于诊断。关于B超应用于诊断胎盘早剥：目前确诊率仅为25%，而B超阴性并不能排除潜在致命性胎盘早剥！（五）并发症1.DIC和凝血功能障碍：重症患者，由于胎盘和蜕膜组织缺血，缺氧及坏死，产生大量的组织凝血活酶进入母血循环，诱发DIC，大量凝血因子消耗，发生凝血功能障碍。2.产后出血：子宫胎盘卒中可影响子宫收缩，产后子宫收缩乏力或凝血功能障
9、碍均可导致产后出血。（五）并发症3.急性肾功能衰竭：失血过多、休克时间长及DIC，均可影响肾脏的血液灌注量，严重时可使肾小管缺血坏死，临床上出现少尿或无尿等急性肾功能衰竭的现象。4.席汉氏综合征：由于失血过多、休克时间长，导致脑垂体前叶缺血及功能障碍，表现为产后无乳汁分泌，日后出现怕冷、乏力、嗜睡、闭经、性欲减退、血压低、生殖器官萎缩等远期并发症。四、产后出血（一）病因：1.子宫收缩乏力性出血2.胎盘因素的产后出血3.产道损伤性出血4.凝血功能障碍性出血。（二）临床表现1.子宫收缩乏力性出血：产后即时或产后24小时内间歇性阴道出血，量多，子宫检查时子宫体软，轮廓不清，按摩子宫后出血明显减少。2
10、.胎盘因素出血：胎盘剥离不全或胎盘滞留于子宫腔内，徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连接，剥离困难。3.软产道损伤性出血：发生在第二产程或胎儿娩出后或剖宫产后阴道持续性出血、色红、量多，子宫轮廓清晰，胎盘完整。4.凝血功能障碍性出血：在孕前或妊娠期已有出血倾向，胎盘剥离或产道有损伤的时候血不凝或不易止血。（三）体征1.贫血貌2.休克体征（面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降）3.可有下腹部压痛及反跳痛。（四）辅助检查及诊断1.凝血功能2.腹部B超根据病史及临床表现可确诊。第三节 常见疾病的处理一、异位妊娠1.基层处理2.有条件医院：手术二.前置胎盘1.期待疗法2.立即终止妊娠三.胎盘早剥1.纠正休克2.及时终止妊娠3.并发症的防治常见疾病的处理产后出血：原则：止血、输血、输液抗休克；针对病因治疗。1.一般处理：积极输血、输液、抗休克，检查血常规及B超等；2.子宫收缩乏力出血的处理：（1）按摩子宫（2）子宫收缩药物的应用（3）填塞宫腔（4）血管结扎。3.胎盘因素的处理：(1)剥离不全可行徒手剥离，部分残留可用大刮勺刮取残留物。（2）胎盘植入时，应剖腹切口子宫检查，不可强行剥离。4.产道损伤的处理：修补缝合。5.凝血功能障碍的处理：输血、补充凝血因子、输血小板。祝
