1、.凶险型前置胎盘的诊治进展凶险型前置胎盘的诊治进展 .凶险型前置胎盘命名凶险型前置胎盘命名 由由Chattopadhyay1993Chattopadhyay1993年首先报道年首先报道 定义：定义：胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上（前壁下胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上（前壁下段），伴或不伴有胎盘粘连、植入。段），伴或不伴有胎盘粘连、植入。With the realization that a placenta praevia is particularly dangerous when implanted on a lower uterine scar, it is prudent to rec
2、lassify placenta praevia, in order to highlight the increased risk, as follows: (1) Placenta praevia: without uterine scar or with scar but placenta clearly posterior. (2) Pernicious placenta praevia: where placenta overlies scar (i.e. anterior) one may or may not be accreta. Placenta praevia and ac
3、creta after previous caesarean sectionEur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993 ;52(3):151-6. .凶险型前置胎盘命名凶险型前置胎盘命名 疤痕子宫前置胎盘：疤痕子宫前置胎盘： 前次为剖宫产，此次为前置胎盘者。国内外文献报道，即使前次为剖宫产，此次为前置胎盘者。国内外文献报道，即使胎盘附着于子宫后壁，其发生产后出血及其他严重并发症的胎盘附着于子宫后壁，其发生产后出血及其他严重并发症的风险亦明显增加。风险亦明显增加。 .凶险型前置胎盘分型凶险型前置胎盘分型n根据胎盘植入情况分为植入型和非植入型根据胎盘植入情况分为植
4、入型和非植入型n根据绒毛植入深度分为根据绒毛植入深度分为3种类型种类型粘连型，绒毛直接附着于宫壁表面；粘连型，绒毛直接附着于宫壁表面；植入型，胎盘绒毛达深部肌层，但未达浆膜层；植入型，胎盘绒毛达深部肌层，但未达浆膜层；穿透型，胎盘绒毛穿透宫壁肌层，子宫破裂，或附着于膀穿透型，胎盘绒毛穿透宫壁肌层，子宫破裂，或附着于膀胱等邻近脏器胱等邻近脏器 。.剖宫产后前置胎盘发生率剖宫产后前置胎盘发生率n由于瘢痕子宫胎盘移行能力较差，中孕超声提示胎盘前置状态的患者中，由于瘢痕子宫胎盘移行能力较差，中孕超声提示胎盘前置状态的患者中，到孕晚期仍有到孕晚期仍有 3939的患者提示为前置胎盘。的患者提示为前置胎盘。
5、 Lal AK Lal AK ， N yholm JN yholm J，Wax JWax J，et a1et a1J Ultrasound MedJ Ultrasound Med，20122012，31(4) 31(4) ：77- 58077- 580nChattopadhyayChattopadhyay： 41206 41206 例资料，有一次剖宫产史的孕妇前置胎盘的发例资料，有一次剖宫产史的孕妇前置胎盘的发生率增加生率增加5 5倍。倍。n郑美云：无剖宫产史、郑美云：无剖宫产史、1 1次剖宫产史、次剖宫产史、1 1次以上剖宫产史妇女再次妊娠时次以上剖宫产史妇女再次妊娠时前置胎盘的发生率分别为
6、前置胎盘的发生率分别为1.77%1.77%、3.19%3.19%和和9.09%9.09%。 现代中西医结合杂志，现代中西医结合杂志，20042004，13(16)13(16)：2146-21472146-2147nAnanthAnanth：1950195019961996资料的资料的MetaMeta分析结果：前置胎盘的发生率分析结果：前置胎盘的发生率0.28%0.28%2.0%,12.0%,1次剖宫产后再次妊娠发生前置胎盘的相对风险（次剖宫产后再次妊娠发生前置胎盘的相对风险（RRRR）值是）值是4.54.5，2 2次是次是7.47.4，3 3次是次是6.56.5，4 4次或以上是次或以上是44
7、.9 44.9 Ananth. Am J Obstet GynecolAnanth. Am J Obstet Gynecol，19971997，177(5):1071-1078177(5):1071-1078.凶险型前置胎盘胎盘植入发生率凶险型前置胎盘胎盘植入发生率n 胎盘植入发生率逐年增加趋势胎盘植入发生率逐年增加趋势 ，国外报道发生率，国外报道发生率1 15405401 170007000，国内报道，国内报道1 13333331 11568615686n 有剖宫产史孕妇发生胎盘有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史植入几率是无剖宫产史35倍倍 Wu S.Am J Obstet Gyne
8、col，2005，192(5):1458-1461n 前置胎盘合并胎盘植入发生率前置胎盘合并胎盘植入发生率1 15 5 1 1次剖宫产术史发生率次剖宫产术史发生率1414 2424 2 2次剖宫产术史发生率次剖宫产术史发生率2323 4848 3 3次剖宫产术史发生率次剖宫产术史发生率3535 5050 应豪，等应豪，等.实用妇产科杂志实用妇产科杂志,2007,23(6):335-336.凶险型前置胎盘的危害凶险型前置胎盘的危害.凶险型前置胎盘的主要危害凶险型前置胎盘的主要危害n产前、产时、产后出血产前、产时、产后出血n胎盘植入胎盘植入n子宫切除子宫切除n休克休克nDICDICn羊水栓塞羊水栓
9、塞n产褥感染产褥感染n死亡！？死亡！？.凶险型前置胎盘的危害凶险型前置胎盘的危害Chattopadhyay的资料的资料n利雅得母儿医院连续分娩的利雅得母儿医院连续分娩的41206 41206 例产妇，其例产妇，其中中18511851有剖宫产史，有剖宫产史，222222例系前置胎盘。例系前置胎盘。n分为三组：分为三组：n无剖宫产史前置胎盘无剖宫产史前置胎盘n有剖宫产史前置胎盘但无胎盘粘连植入有剖宫产史前置胎盘但无胎盘粘连植入n有剖宫产史前置胎盘伴胎盘粘连植入有剖宫产史前置胎盘伴胎盘粘连植入.凶险型前置胎盘的危害凶险型前置胎盘的危害Chattopadhyay结果：结果：n前置胎盘患者胎盘植入的发生
10、率，无剖宫产史前置胎盘患者胎盘植入的发生率，无剖宫产史者为者为4.5%4.5%，有剖宫产史者为，有剖宫产史者为38.2%38.2%；n3 3组组DICDIC发生率：发生率：2 /175(1.1%) 2 /175(1.1%) 、 3/29(10.3%)3/29(10.3%)、8/18 (44.4%)8/18 (44.4%)。n3 3组子宫切除率为组子宫切除率为3 /1753 /175（1.7%1.7%）、）、3/293/29（10.3%10.3%）、）、12/18 (66.6%12/18 (66.6%）. 凶险型前置胎盘的危凶险型前置胎盘的危害害nGrobman等报道了美国国立儿童健康与人类发展
11、研究院等报道了美国国立儿童健康与人类发展研究院（NICHD）19个学术中心个学术中心4年的资料年的资料n无剖宫产史的前置胎盘妇女的综合母体病率（包括输血、无剖宫产史的前置胎盘妇女的综合母体病率（包括输血、子宫切除、手术损伤、凝血病、静脉血栓、肺水肿或者死子宫切除、手术损伤、凝血病、静脉血栓、肺水肿或者死亡）的发生率为亡）的发生率为15%，有一次剖宫产史者为，有一次剖宫产史者为23%，二次剖，二次剖宫产史者上升至宫产史者上升至59%，三次剖宫产史者达，三次剖宫产史者达83%。 Obstet Gynecol ，2007 ，110(6):1249-1255. SOGC GUIDELINESOGC G
12、UIDELINE 前置胎盘胎盘植入的风险随着前次剖宫产次数的增加而显著增加，前置胎盘胎盘植入的风险随着前次剖宫产次数的增加而显著增加，一次剖宫产史发生率一次剖宫产史发生率25%，二次剖宫产史发生率，二次剖宫产史发生率40%以上，胎盘植以上，胎盘植入的子宫切除风险显著增高，报道母体死亡率达入的子宫切除风险显著增高，报道母体死亡率达7%。 （The risk of placenta accreta in the presence of placenta previa increases dramatically with the number of previous CS, with a 25%
13、risk for one prior CS, and more than 40% for two prior CS. Placenta accreta is a significant condition with high potential for hysterectomy, and a maternal death rate reported at 7%.）.孕产妇死亡的报道孕产妇死亡的报道 nChattopadhyayChattopadhyay的资料：有的资料：有1 1例胎盘植入患者产后大出例胎盘植入患者产后大出血抢救无效死亡。血抢救无效死亡。n郑元学凶险型前置胎盘抢救失败一例海南医学
14、，郑元学凶险型前置胎盘抢救失败一例海南医学，20082008，1919（2 2）：）：128128.产前如何诊断胎盘植入产前如何诊断胎盘植入？n临床诊断临床诊断n超声超声检查检查n磁共振成像检查磁共振成像检查.临床诊断临床诊断n前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现及术中所前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现及术中所见。见。n对于无产前出血的前置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性。对于无产前出血的前置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性。术中发现胎盘与宫壁无间隙；或胎盘附着处持续大量出血，术中发现胎盘与宫壁无间隙；或胎盘附着处持续大量出血，应果断作出判断。应果断作出判断。 - 2014国内指南
15、.n 超声诊断凶险性前置胎盘超声诊断凶险性前置胎盘.n超声对凶险型前置胎盘的诊断经过了二维灰阶超声和彩色超声对凶险型前置胎盘的诊断经过了二维灰阶超声和彩色多普勒超声、能量多普勒超声、三维超声检查多普勒超声、能量多普勒超声、三维超声检查3个不同的个不同的历史阶段。历史阶段。n对于胎盘疾病的评价经阴道超声检查的准确性要明显优于对于胎盘疾病的评价经阴道超声检查的准确性要明显优于经腹部超声。经腹部超声。n大量的研究表明，前置胎盘患者经阴道超声检查并不会增大量的研究表明，前置胎盘患者经阴道超声检查并不会增加阴道出血的风险，经阴道超声检查可以安全地用于前置加阴道出血的风险，经阴道超声检查可以安全地用于前置
16、胎盘的诊断。胎盘的诊断。 Jackson M R，et alAm J Obstet Gynecol，2005，172(2)：518525.n经阴道超声是诊断前置胎盘的金标准经阴道超声是诊断前置胎盘的金标准 n经阴道超声分辨率更高并能避免胎头影响，清楚显示宫颈经阴道超声分辨率更高并能避免胎头影响，清楚显示宫颈及子宫下段，更有利诊断前置或低置胎盘伴胎盘植入，并及子宫下段，更有利诊断前置或低置胎盘伴胎盘植入，并不增加检查所引起的出血风险。不增加检查所引起的出血风险。n Heer IM ，MullerEgloff S，Strauss APlacenta praeviacomparison of fou
17、r sonographic modalitiesJUltrasound Med，2006，27(4) ：355359.n在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐使用经阴道超在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐使用经阴道超声进行检查，其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性声进行检查，其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性（-2A）n怀疑合并胎盘植入，可选择怀疑合并胎盘植入，可选择MRI检查检查 2014国内指南.前置胎盘合并胎盘植入时二维超声声像图特征前置胎盘合并胎盘植入时二维超声声像图特征：n胎盘增厚，大于胎盘增厚，大于5 cm，胎盘血池形成，内可见云雾状回，胎盘血池形成，内可见云雾状回声，呈
18、声，呈“沸水沸水”征，又称胎盘漩涡；征，又称胎盘漩涡；n胎盘后间隙消失；胎盘后间隙消失；n彩色多普勒显示胎盘近后方与子宫肌层处血流异常丰富，彩色多普勒显示胎盘近后方与子宫肌层处血流异常丰富，呈低阻力血流。呈低阻力血流。 谢红宁妇产科超声诊断学北京：人民卫生出版社，2005：173177.n超声多普勒显示胎盘腔隙内见紊乱的血流，对胎盘植入诊超声多普勒显示胎盘腔隙内见紊乱的血流，对胎盘植入诊断的敏感性断的敏感性77 93 ，特异性，特异性7197，阳性预，阳性预测值测值 65 88。 Hayes E，Ayida G，Crocker ACurr Opin Obstet Gynecol，2011，23
19、 (6 ) ：448-453.胎盘植入彩色多普勒超声表现：胎盘植入彩色多普勒超声表现：n广泛或局灶性胎盘实质内无回声腔隙，广泛或局灶性胎盘实质内无回声腔隙， 腔隙内见紊乱的腔隙内见紊乱的血流。血流。n伴湍流伴湍流(收缩期峰值血流速度超过收缩期峰值血流速度超过 1 5 m s)的血池。的血池。 n膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管。膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管。n胎盘周围血管明显扩张，胎盘周围血管明显扩张， 且粗细不规则。且粗细不规则。其中胎盘内腔隙为胎盘植入的特征性表现，其中胎盘内腔隙为胎盘植入的特征性表现， 其诊断其诊断的敏感度为的敏感度为79， 阳性预测价值为阳性预测价值为92。 Cheun
20、g CS， Chan BC The sonographic appearance and obst etric management of placenta accreta JInt J Womens Health，2012 ， 4 ： 5 87 594 .灰阶血流成像技术灰阶血流成像技术n以灰阶方式直接显示血流动力学变化，对血管、血流以灰阶方式直接显示血流动力学变化，对血管、血流及周围软组织分辨率很高；灰阶成像使图像非常清晰，及周围软组织分辨率很高；灰阶成像使图像非常清晰，层次丰富。层次丰富。nJaparaj等应用灰阶超声和彩色多普勒检查等应用灰阶超声和彩色多普勒检查 诊断凶险诊断凶险型前置
21、胎盘胎盘植入，敏感性和特异性达型前置胎盘胎盘植入，敏感性和特异性达100%。n诊断胎盘植入最显著的灰阶超声特征是从胎盘延及子诊断胎盘植入最显著的灰阶超声特征是从胎盘延及子宫肌层的代表膨大血窦的多发性血池，最主要的彩色宫肌层的代表膨大血窦的多发性血池，最主要的彩色多普勒特征是胎盘和膀胱间隙有丰富的异常血管相连多普勒特征是胎盘和膀胱间隙有丰富的异常血管相连Gynaecol Res，2007，33(4):431-437.42例凶险型前置胎盘合并例凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者的超声影像学特征胎盘植入患者的超声影像学特征：n胎盘附着处子宫切口肌层菲薄、消失占胎盘附着处子宫切口肌层菲薄、消失占88.1%
22、,(37/42)n胎盘后间隙部分或全部消失占胎盘后间隙部分或全部消失占73.8% (31/42)n胎盘内血窦形成占胎盘内血窦形成占69.0%(29/42)n胎盘后间隙探及丰富涡旋样血流信号占胎盘后间隙探及丰富涡旋样血流信号占52.4% (22/42)n胎盘组织浸润膀胱壁占胎盘组织浸润膀胱壁占11.9%(5/42) 王晶,杨太珠.凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前超声诊断及临床意义,中华妇幼临床医学杂志(电子版),2014,10(3),50-53.胎盘植人三维多普勒超声表现胎盘植人三维多普勒超声表现 n正面观整个子宫浆膜面与膀胱区血管丰富，正面观整个子宫浆膜面与膀胱区血管丰富， 侧面侧面观胎盘部位
23、血管丰富观胎盘部位血管丰富 ， 侧面观胎盘小叶与绒毛侧面观胎盘小叶与绒毛间循环分界不清间循环分界不清 ， 血管分支杂乱。血管分支杂乱。nShih等比较了上述两种超声对胎盘植入诊断的准等比较了上述两种超声对胎盘植入诊断的准确性确性 ，发现三维多普勒超声敏感度可达，发现三维多普勒超声敏感度可达 100， 特异度可达特异度可达85， 阳性预测值可达阳性预测值可达88。由此认。由此认为其诊断效果较彩色多普勒超声更好。为其诊断效果较彩色多普勒超声更好。nShih JC ，Palaci os JM ，Su Y N ，et a1 Role of three dim ensional power Dopple
24、r in the antenatal d iagnosis of placenta accrete ：comparison with gray scale and color Doppler techni ques .Ultrasound O bstet Gynecol，2009 ，33(2)：19 3- 203.磁共振成像磁共振成像(MRI)(MRI)n能多平面成像，组织分辨率高能多平面成像，组织分辨率高 ，对血流敏感，易，对血流敏感，易鉴别胎盘滞留与粘连，能使绒毛膜和底蜕膜鉴别胎盘滞留与粘连，能使绒毛膜和底蜕膜 、 胎盘和子宫肌层形成鲜明对比，能够明确胎盘与胎盘和子宫肌层形成鲜明对比，能够
25、明确胎盘与子宫的关系，尤其是对诊断胎盘植入有无穿透膀子宫的关系，尤其是对诊断胎盘植入有无穿透膀胱有较大的诊断价值胱有较大的诊断价值 ， 但检查费用比较昂贵但检查费用比较昂贵 。n凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘M RI表现为胎盘组织呈表现为胎盘组织呈“ 三角三角形形” 、“ 结节状结节状” 、“ 蘑菇状蘑菇状” 侵入肌层侵入肌层 ，结合带局部变薄或中断结合带局部变薄或中断 。 Tanaka YO ，Sohda S，Shigemitsu S，et alHigh temporal resolution dynamic contrast M R I in a high risk group for pl
26、acenta accreta. J Magn Reson Imaging， 2001，19( 5)： 635 642.磁共振成像磁共振成像(MRI)(MRI) 到目前为止，胎盘植入的到目前为止，胎盘植入的MRI诊断标准尚未统一诊断标准尚未统一 ，但一些典型的征象得到大部学者的认同，主要有：但一些典型的征象得到大部学者的认同，主要有：n在在T2WI上子宫结合带低信号消失上子宫结合带低信号消失n胎盘内可见欠均匀低信号条状影胎盘内可见欠均匀低信号条状影n胎盘侵入相邻子宫肌层、侵入周围组织结构（膀胎盘侵入相邻子宫肌层、侵入周围组织结构（膀胱或直肠）等影像表现胱或直肠）等影像表现. 凶险型前置胎盘围手术
27、期管理凶险型前置胎盘围手术期管理.正确掌握手术时机正确掌握手术时机n选择合适手术时机计划分娩选择合适手术时机计划分娩 过早过早医源性早产儿医源性早产儿 等待太久等待太久急诊大出血手术急诊大出血手术n感染未控制感染未控制炎症扩散、败血症、切口感染炎症扩散、败血症、切口感染n贫血、低蛋白血症贫血、低蛋白血症术前纠正术前纠正.前置胎盘终止妊娠时机前置胎盘终止妊娠时机n国内诊疗指南：如症状中央性前置胎盘，孕周达国内诊疗指南：如症状中央性前置胎盘，孕周达37周，可考虑终止周，可考虑终止妊娠，边缘性满妊娠，边缘性满38周可考虑终止妊娠周可考虑终止妊娠n8版教材：胎龄达版教材：胎龄达36周以上；反复多量出血
28、，无论胎儿成熟与否；周以上；反复多量出血，无论胎儿成熟与否；36周，出现胎窘周，出现胎窘nJohns Hopkins:24-36周血流动力学稳定的前置胎盘可期待处理周血流动力学稳定的前置胎盘可期待处理nRCOG: 前置胎盘选择性剖宫产应至前置胎盘选择性剖宫产应至38周以减少新生儿病率周以减少新生儿病率（ elective caesarean section should be deferred to 38 weeks to minimise neonatal morbidity.）nHigh Risk Pregnancy（3rd edition）：前置胎盘如果持续出血，）：前置胎盘如果持续出血
29、，但出血量不多且没有生命危险，孕周在但出血量不多且没有生命危险，孕周在34周以上，处理开始后首选周以上，处理开始后首选终止妊娠终止妊娠.凶险型前置胎盘终止妊娠时机凶险型前置胎盘终止妊娠时机n终止妊娠时机应仔细权衡孕妇及胎儿两方面的收益及风险。终止妊娠时机应仔细权衡孕妇及胎儿两方面的收益及风险。国内普遍的观点是接近妊娠国内普遍的观点是接近妊娠 37 周、胎儿可存活同时没有周、胎儿可存活同时没有宫缩发动是最佳的终止妊娠时机宫缩发动是最佳的终止妊娠时机 。n有文献指出，足月后孕周越大，凶险型前置胎盘手术大出有文献指出，足月后孕周越大，凶险型前置胎盘手术大出血的风险越高血的风险越高 ，所以应择期在，所
30、以应择期在 36 37 周左右终止妊娠周左右终止妊娠是必要的。是必要的。n多量出血者应及时终止妊娠。多量出血者应及时终止妊娠。n尽量避免非行政时间（节休日、夜间）手术。尽量避免非行政时间（节休日、夜间）手术。. 做好充分术前准备做好充分术前准备!.SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINESOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 剖宫产史前置胎盘终止妊娠应安排在有足够剖宫产史前置胎盘终止妊娠应安排在有足够 资源的资源的合适的医院。合适的医院。 （ delivery should be planned in an appropriate settin
31、g with adequate resources. ） .RCOG: n考虑有胎盘植入可能时，在计划终止妊娠时麻醉考虑有胎盘植入可能时，在计划终止妊娠时麻醉科和产科专家的共同参与是至关重要的科和产科专家的共同参与是至关重要的n剖宫产须由经验丰富的医生操作剖宫产须由经验丰富的医生操作n应鼓励早期请求帮助，而不应被认为应鼓励早期请求帮助，而不应被认为“丢脸丢脸”。n Calling for extra help early should be incouraged and not seen as losing face.n输血和子宫切除是术前签署知情同意的一部分输血和子宫切除是术前签署知情同意的
32、一部分n有产科大出血处理的流程与预案有产科大出血处理的流程与预案.术前准备术前准备 n术前需明确诊断，术前需再次确认胎盘附着位置，术前需明确诊断，术前需再次确认胎盘附着位置，以利于子宫切口选择。以利于子宫切口选择。n术前充分评估患者基本情况，排除凝血功能障碍，术前充分评估患者基本情况，排除凝血功能障碍，积极纠正贫血，增加患者对出血的耐受性。积极纠正贫血，增加患者对出血的耐受性。n术前充分与患者及家属沟通术前充分与患者及家属沟通 ，术前签署输血和子宫术前签署输血和子宫切除同意书。切除同意书。n术前充分备血，红细胞、血浆、冷沉淀，必要时准术前充分备血，红细胞、血浆、冷沉淀，必要时准备纤维蛋白。术前
33、备纤维蛋白。术前自体贮血自体贮血.术前准备术前准备n药品准备：子宫收缩药物药品准备：子宫收缩药物 (缩宫素、卡前列腺素缩宫素、卡前列腺素氨丁三醇氨丁三醇) ，血管活性药物，血管活性药物 、晶胶体、晶胶体 、新生儿抢、新生儿抢救药品救药品,止血纱布等止血纱布等;建立建立 23 条有效静脉通道。条有效静脉通道。n技术准备：确定高年资、有丰富经验技术准备：确定高年资、有丰富经验 、副高以上、副高以上职称者担任术者职称者担任术者 ， 并做好手术并做好手术 、协调、协调 、沟通、沟通 、记录的明确分工；记录的明确分工； 设计好术中切口、设计好术中切口、 减少出血减少出血等。等。n多学科协作：有经验的麻醉
34、医师做好术中监测及多学科协作：有经验的麻醉医师做好术中监测及处理。输血科、处理。输血科、ICU、新生儿科医生、泌尿科医、新生儿科医生、泌尿科医生（必要时）。生（必要时）。.手术医师术前需注意手术医师术前需注意n尽可能了解前次剖宫产的基本情况尽可能了解前次剖宫产的基本情况n主刀和助手的熟练配合主刀和助手的熟练配合n主刀手术前应通过主刀手术前应通过B B超、超、MRIMRI详细了解胎盘附着部位、详细了解胎盘附着部位、与切口的关系，对子宫下段、宫颈、胎盘中心部位、与切口的关系，对子宫下段、宫颈、胎盘中心部位、边缘部位有立体思维边缘部位有立体思维.术前贮存式自体输血术前贮存式自体输血n孕孕3232周左
35、右起贮血约周左右起贮血约1000ml1000ml（每周贮血一次，（每周贮血一次，200-200-300ml300ml）n满足患者产后大出血状态下急性输血，减少异体输血，满足患者产后大出血状态下急性输血，减少异体输血，减少输血并发症减少输血并发症.术中注意事项及处理术中注意事项及处理n手术腹部切口宜选择下腹正中纵切口以利于术野暴露及抢救手术腹部切口宜选择下腹正中纵切口以利于术野暴露及抢救 n当进腹困难时注意避免膀胱、肠道损伤，可将膀胱内充盈生理盐当进腹困难时注意避免膀胱、肠道损伤，可将膀胱内充盈生理盐水明确膀胱界限水明确膀胱界限n进腹后仔细检查子宫形态、子宫下段情况，若除外了穿透型胎盘进腹后仔细
36、检查子宫形态、子宫下段情况，若除外了穿透型胎盘植入植入 ，但子宫下段菲薄、血管怒张，应高度怀疑存在胎盘植入情，但子宫下段菲薄、血管怒张，应高度怀疑存在胎盘植入情况，此时应先尽量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宫时方况，此时应先尽量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宫时方便操作并减少误伤膀胱风险。便操作并减少误伤膀胱风险。n子宫切口宜选择在胎盘较薄处，迅速取出胎儿，减少胎儿失血。子宫切口宜选择在胎盘较薄处，迅速取出胎儿，减少胎儿失血。若考虑为穿透性胎盘植入甚至侵犯膀胱时，此时全子宫或部分子若考虑为穿透性胎盘植入甚至侵犯膀胱时，此时全子宫或部分子宫切除在所难免，尽量先解剖游离植入周围的膀胱腹膜反
37、折并下宫切除在所难免，尽量先解剖游离植入周围的膀胱腹膜反折并下推完全推完全 ，以暴露术野，为下一步子宫切除打好基础。，以暴露术野，为下一步子宫切除打好基础。n同时建议选择子宫体部切口为子宫切口以避开胎盘，同时建议选择子宫体部切口为子宫切口以避开胎盘， 减少出血。减少出血。.手术方式选择手术方式选择 为成功保留子宫，国内外学者对剖宫产的手术方式做了很多为成功保留子宫，国内外学者对剖宫产的手术方式做了很多探索，大致可以分为以下三类：探索，大致可以分为以下三类：n在子宫下段瘢痕上方或者瘢痕处行横切口，取出胎儿在子宫下段瘢痕上方或者瘢痕处行横切口，取出胎儿 ，随后剥离胎盘，随后剥离胎盘， 采用缩宫药物
38、及宫腔球囊填塞，及手术采用缩宫药物及宫腔球囊填塞，及手术止血，如止血，如 BLynch 缝合，结扎子宫动脉、髂内动脉等，缝合，结扎子宫动脉、髂内动脉等，如无法止血则行子宫切除。如无法止血则行子宫切除。n在子宫胎盘附着边缘较薄处打洞快速取出胎儿，在放射设在子宫胎盘附着边缘较薄处打洞快速取出胎儿，在放射设备辅助下行双侧子宫动脉栓塞术，或髂内动脉球囊栓塞以备辅助下行双侧子宫动脉栓塞术，或髂内动脉球囊栓塞以减少胎盘剥离时的出血，然后再进行药物及手术方式止血。减少胎盘剥离时的出血，然后再进行药物及手术方式止血。n避开胎盘附着位置行子宫体部剖宫产取出胎儿，再止血及避开胎盘附着位置行子宫体部剖宫产取出胎儿，
39、再止血及处理胎盘。如完全性胎盘植入，可将胎盘保留在宫腔处理胎盘。如完全性胎盘植入，可将胎盘保留在宫腔 内，内，进行保守治疗，术后通过预防或治疗性子宫动脉栓塞止血，进行保守治疗，术后通过预防或治疗性子宫动脉栓塞止血，或药物治疗，随时间推移，胎盘自行吸收。或药物治疗，随时间推移，胎盘自行吸收。.手术创面如何止血？手术创面如何止血？n肌注前列腺素肌注前列腺素F F对术中出血的病人有效对术中出血的病人有效n部分植入者可行楔形切除后重新缝合肌层部分植入者可行楔形切除后重新缝合肌层n胎盘剥离面出血，胎盘剥离面出血，“8”8”字缝合字缝合n胎盘附着面出血基本控制时，主张快速缝合胎盘附着面出血基本控制时，主张
40、快速缝合子宫，保持子宫的连续性、完整性子宫，保持子宫的连续性、完整性 .术中大出血的手术止血方法术中大出血的手术止血方法n宫腔填塞宫腔填塞 （子宫下段填塞）（子宫下段填塞）n捆绑式缝合（捆绑式缝合（Blynch缝合）缝合）n子宫动脉缝扎子宫动脉缝扎n髂内动脉缝扎髂内动脉缝扎n子宫切除术子宫切除术.Company Logo 宫腔水囊压迫.B-LynchB-Lynch缝合（子宫捆绑式缝合）缝合（子宫捆绑式缝合）.髂内动脉结扎髂内动脉结扎 髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗
41、血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。导致严重的盆底出血。.综合措施减少出血保留子宫综合措施减少出血保留子宫n子宫体部做纵切口，快速娩出胎儿子宫体部做纵切口，快速娩出胎儿n快速缝合子宫体部子宫切口快速缝合子宫体部子宫切口n在胎盘剥离前，快速双侧结扎髂内动脉，双侧子在胎盘剥离前，快速双侧结扎髂内动脉，双侧子宫卵巢动脉交通支，子宫动脉下行支，最大限度宫卵巢动脉交通支，子宫动脉下行支
42、，最大限度地减少胎盘剥离时子宫出血地减少胎盘剥离时子宫出血n在子宫下段前次剖宫产瘢痕处切开子宫，快速剥在子宫下段前次剖宫产瘢痕处切开子宫，快速剥离胎盘，局部止血，前壁植入处行局部切除离胎盘，局部止血，前壁植入处行局部切除n直视下行宫腔球囊填塞，压迫胎盘剥离面出血直视下行宫腔球囊填塞，压迫胎盘剥离面出血n最后缝合子宫切口，保留子宫最后缝合子宫切口，保留子宫n20例患者采用上述处理流程，例患者采用上述处理流程，19例成功保留子宫，例成功保留子宫，术中平均失血量术中平均失血量(2600465)ml 刘朵朵，等,凶险性前置胎盘合并胎盘植入的手术方式探讨. 山西医科大学学报，2014，45(12):11
43、97-1199. 穿透入膀胱的凶险型穿透入膀胱的凶险型 前置胎盘的术中处理前置胎盘的术中处理. 根据胎盘植入的方式及深度可有以下几种根据胎盘植入的方式及深度可有以下几种处理方式：处理方式：n局部保守性手术局部保守性手术n留滞胎盘并行子宫切除术留滞胎盘并行子宫切除术n留滞胎盘的保守性手术留滞胎盘的保守性手术.穿透入膀胱的穿透入膀胱的PPPPPP术中子宫切除术中子宫切除n进腹后先了解子宫与周围粘连情况，尽可能分离下推膀胱进腹后先了解子宫与周围粘连情况，尽可能分离下推膀胱n尽量选择子宫体部切口以避开胎盘，迅速取出胎儿尽量选择子宫体部切口以避开胎盘，迅速取出胎儿n强效宫缩剂注射、温盐水纱垫按摩子宫减少
44、出血，同时应强效宫缩剂注射、温盐水纱垫按摩子宫减少出血，同时应果断选择切宫果断选择切宫n加开静脉通道，快速输血，迅速完成双侧输卵管、卵巢固加开静脉通道，快速输血，迅速完成双侧输卵管、卵巢固有韧带和圆韧带的切断和结扎，以及双侧子宫动脉的结扎，有韧带和圆韧带的切断和结扎，以及双侧子宫动脉的结扎，此时子宫出血将显著减少此时子宫出血将显著减少n泌尿科医师上台协助，小心分离胎盘植入膀胱后壁的部分，泌尿科医师上台协助，小心分离胎盘植入膀胱后壁的部分，若发现植入紧密界限不清，且植入部分不位于膀胱三角区，若发现植入紧密界限不清，且植入部分不位于膀胱三角区，可主动打开膀胱壁，经膀胱内切除受累的膀胱后壁有利于可主
45、动打开膀胱壁，经膀胱内切除受累的膀胱后壁有利于保护输尿管入口区，避免在出血多视野不清的情况下强行保护输尿管入口区，避免在出血多视野不清的情况下强行分离膀胱后壁与子宫下段导致损伤。再行子宫部分或全子分离膀胱后壁与子宫下段导致损伤。再行子宫部分或全子宫切除术宫切除术 。n若术中有膀胱修补，术后需留置尿管长期开放若术中有膀胱修补，术后需留置尿管长期开放2周左右。周左右。n蒋宇林，刘俊涛.穿透入膀胱的凶险型前置胎盘处理决策.中国实用妇科与产科杂志,2014,30,(12），935-937.关于子宫切除问题关于子宫切除问题n子宫切除时机：子宫切除时机： 完全植入性前置胎盘完全植入性前置胎盘 植入在子宫切
46、口部、数分钟内出血植入在子宫切口部、数分钟内出血2000ml者者 保守性处理出血无明显减少保守性处理出血无明显减少n强调病灶下的子宫切除（接近全切）强调病灶下的子宫切除（接近全切）n切宫前快速钳夹子宫动脉切宫前快速钳夹子宫动脉.根据术前孕周、胎盘定位根据术前孕周、胎盘定位、术中评估制定个体化手、术中评估制定个体化手术方案术方案强调：强调：胎盘不强行剥离胎盘不强行剥离正确估计出血量正确估计出血量大出血时及时补充凝血因子大出血时及时补充凝血因子切宫决定即谨慎又果断切宫决定即谨慎又果断关注术后关注术后2-3小时小时目前尚无循证依据目前尚无循证依据某种术式能普遍适用某种术式能普遍适用并改善患者预后并改善患者预后充分术前准备和良好手充分术前准备和良好手术技巧甚为重要！术技巧甚为重要！凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘. 降低凶险性前置胎盘发生：降低凶险性前置胎盘发生： 提倡阴道分娩提倡阴道分娩 降低剖宫产率降低剖宫产率 改善凶险性前置胎盘结局：改善凶险性前置胎盘结局： 做好充分风险评估做好充分风险评估 做好充分术前准备做好充分术前准备 提高产科质量提高产科质量 ，降低孕产妇死亡率，降低孕产妇死亡率.
