1、产后出血、子宫全切术护理查房产后出血、子宫全切术护理查房 产科三病房产科三病房 2010-3-31 主持人：黄主持人：黄 萍萍 主查人：陈主查人：陈 娅娅 时时 间：间：2010年年3月月31日日 参加人员参加人员: 全院护理人员全院护理人员 目的目的 学习如何进一步加强产后、术后病学习如何进一步加强产后、术后病情观察及护理，提高对分娩期并发症的情观察及护理，提高对分娩期并发症的认识，并实施积极有效的急救护理措施，认识，并实施积极有效的急救护理措施，挽救病人生命，提高产科护理质量。挽救病人生命，提高产科护理质量。 病史摘要病史摘要 周某，周某，35岁，因妊娠岁，因妊娠40+2周，异常周，异常1
2、+月，月，阴道血性分泌物阴道血性分泌物1天。于天。于2010-3-4 10:00入入院。院。 孕孕24周发现血糖异常，低糖饮食控制，其后监周发现血糖异常，低糖饮食控制，其后监测空腹及餐后测空腹及餐后2小时血糖基本正常。小时血糖基本正常。 1997年年11月足月顺产一活男婴，重月足月顺产一活男婴，重3250g，体健。曾人流体健。曾人流2次，因异位妊娠行腹腔镜手术次，因异位妊娠行腹腔镜手术1次。次。 入院查体：入院查体：T36.2 P86次次/分分 R20次次/分分 120/70 H158 W66病史摘要病史摘要o产科检查产科检查: : 宫高宫高33 33 腹围腹围103 103 胎心胎心1401
3、40次次/ /分分 律齐律齐, ,胎方胎方位，无宫缩位，无宫缩, ,胎膜未破，胎儿估计胎膜未破，胎儿估计3800g3800g。 o辅助检查：辅助检查：9/11, 50g9/11, 50g糖筛：糖筛：10.47L 10.47L ； 10/11, :5.49-13.63-11.26-9.13L10/11, :5.49-13.63-11.26-9.13L。o 凝血功能、血常规正常凝血功能、血常规正常oB B超、均未提示异常超、均未提示异常 。o入院诊断：入院诊断：1 1、妊娠、妊娠40+240+2周孕周孕4 4产产1 1先兆临产先兆临产o 2 2、妊娠期糖尿病、妊娠期糖尿病 病史摘要病史摘要o3 3
4、月月6 6日日 15:0015:00临产，临产，o3 3月月7 7日日 0:590:59经阴道分娩一活女婴，体重经阴道分娩一活女婴，体重4300g4300g，评，评分分101010101010分。分。o 1:051:05随胎盘娩出出血随胎盘娩出出血500500，检查软产道无异常，检查软产道无异常，宫颈外观无异常。会阴宫颈外观无异常。会阴裂伤，皮内缝合。裂伤，皮内缝合。o 产后产后2 2小时内阴道流血小时内阴道流血11001100。子宫体收缩尚可，。子宫体收缩尚可，宫底脐下宫底脐下2 2 质硬质硬 轮廓清晰。宫颈稍软。轮廓清晰。宫颈稍软。 o T36.4 P88T36.4 P88次次/ /分分
5、R20R20次次/ /分分 100/69 100/69 。o处理：加强子宫收缩、建立静脉双通道增加入量、处理：加强子宫收缩、建立静脉双通道增加入量、止血、合血。止血、合血。o 病史摘要病史摘要 产后产后2.52.5小时：累积出血小时：累积出血1600 1600 ，鲜红伴血凝块。，鲜红伴血凝块。P85P85次次/ /分分 R20R20次次/ /分分 109/78 2109/78 2：100%100% 产妇神清，面色欠红润。宫体收缩好，产妇神清，面色欠红润。宫体收缩好， 处理：处理：级护理，连续心电监护，床旁级护理，连续心电监护，床旁B B超。超。 B B超提示：宫体下段超提示：宫体下段1212点
6、处有活动性出血。点处有活动性出血。 病史摘要病史摘要o产后产后3小时：累积出血小时：累积出血2000o 妇检：宫颈前壁妇检：宫颈前壁1点处纵形裂伤约点处纵形裂伤约5，o 宫颈后壁宫颈后壁6点处纵形裂伤约点处纵形裂伤约4， o （浆膜层未破裂）（浆膜层未破裂）o处理：宫颈裂伤缝合术、宫腔纱条填塞术、处理：宫颈裂伤缝合术、宫腔纱条填塞术、加强子宫收缩、止血、输血、补液（开放静加强子宫收缩、止血、输血、补液（开放静脉三通道）。脉三通道）。、病史摘要病史摘要o产后产后4.5小时，累计出血小时，累计出血2400。oP150次次/分分 R23次次/分分 112/76 o o输输1400, 血浆血浆600
7、, 冷沉淀冷沉淀4单位。单位。病史摘要病史摘要o产后产后9+小时小时oT37 P81次次/分分 R19次次/分分 106/75o产妇生命体征平稳，面色苍白，精神状态尚可，子宫轮廓清晰，平脐，阴道流血少，色暗红。送回病房休息。产妇生命体征平稳，面色苍白，精神状态尚可，子宫轮廓清晰，平脐，阴道流血少，色暗红。送回病房休息。o85,再次输再次输400 病史摘要病史摘要o3 3月月8 8日日 15:00 15:00 o 产妇输产妇输400400后送手术室行宫腔纱条取出术，纱后送手术室行宫腔纱条取出术，纱条取出后见宫颈裂伤处仍有鲜血流出。条取出后见宫颈裂伤处仍有鲜血流出。oP87P87次次/ /分分 R
8、21R21次次/ /分分 108/71 2108/71 2：99%99%o处理：宫颈裂伤缝合术，术后置宫腔水囊压迫，处理：宫颈裂伤缝合术，术后置宫腔水囊压迫，宫颈穹窿压迫纱条一根。宫颈穹窿压迫纱条一根。病史摘要病史摘要o18:0018:00o术毕，宫底平脐，质硬。术毕，宫底平脐，质硬。B B超提示：宫腔无明显超提示：宫腔无明显积血。积血。B B超监测宫腔积血情况超监测宫腔积血情况o 术中失血术中失血1100 1100 输血输血1400 1400 血浆血浆800 800 输液输液30003000。o P159P159次次/ /分分 R21R21次次/ /分分 119/83 2 100%119/8
9、3 2 100%o o 病史摘要病史摘要o20:0520:05oP106P106次次/ /分分 R21R21次次/ /分分 117/69 2 100%117/69 2 100%o 宫底脐上宫底脐上4.54.5，轮廓增大。，轮廓增大。o B B超提示：宫腔积血可能。超提示：宫腔积血可能。o 5.4g5.4gL L o 输血输血600 6.1g600 6.1gL L o 再输血再输血800800后后 5.4g5.4gL L o 43.8 52X10 9 1.385 43.8 52X10 9 1.385病史摘要病史摘要考虑趋势，考虑趋势，处理：全麻下行子宫全切除术，处理：全麻下行子宫全切除术， 21
10、21：30 30 病危病危 病史摘要病史摘要o21:28-23:30 21:28-23:30 o P129 P129次次/ /分分 R20R20次次/ /分分 123/80 123/80 o 手术在全麻（气管插管）下进行，术中见子手术在全麻（气管插管）下进行，术中见子宫水肿、疲软。宫腔积血宫水肿、疲软。宫腔积血10001000，常规沿阴道穹，常规沿阴道穹窿切除子宫后见各断端有渗血，于腹腔及切口窿切除子宫后见各断端有渗血，于腹腔及切口置引流管置引流管2 2根。根。o术中出血术中出血800800，引流液为暗红色。，引流液为暗红色。oP67P67次次/ /分分 R14R14次次/ /分分 106/7
11、5 106/75 病史摘要病史摘要p 3月月9日日2:00p P70-107次次/分窦性心率不齐分窦性心率不齐 R23次次/分分 108/77， p 6.6gL， 24X10 9 。p拔出气管插管，产妇成功复苏，呼之能应，肌张拔出气管插管，产妇成功复苏，呼之能应，肌张力恢复，面色苍白，四肢湿冷继续合血、输血，力恢复，面色苍白，四肢湿冷继续合血、输血，于手术室继续观察术后病情。于手术室继续观察术后病情。病史摘要病史摘要o手术后经过生命支持，对症治疗后，生命体征平稳，手术后经过生命支持，对症治疗后，生命体征平稳，面色红润，神志清醒，对答切题，四肢温暖。面色红润，神志清醒，对答切题，四肢温暖。o P
12、76次次/分分 R20次次/分分 104/76 2 100%o总入量总入量17500o （ 3600,血浆血浆1400，冷沉淀，冷沉淀16单位。单位。o血小板血小板10单位）单位）o 总出量总出量7680o （尿（尿3450，血，血4145，引流，引流85）病史摘要病史摘要o产后及手术后总出血量：产后及手术后总出血量：o 65456545o产后及手术后总补血量：产后及手术后总补血量：o 60006000， 血浆血浆30003000，o 冷沉淀冷沉淀1616单位，血小板单位，血小板1010单位单位病史摘要病史摘要o8:378:37oP76P76次次/ /分分 R19R19次次/ /分分 104/
13、67 2100%104/67 2100%o产妇术后产妇术后9 9小时，生命体征平稳，面色红润，神小时，生命体征平稳，面色红润，神清，对答切题，四肢温暖稍水肿，切口无渗血，清，对答切题，四肢温暖稍水肿，切口无渗血，引流管内有少许暗红色血水，腹腔引流袋有少引流管内有少许暗红色血水，腹腔引流袋有少量暗红色血液，各管道通畅。送回病房观察。量暗红色血液，各管道通畅。送回病房观察。病史摘要病史摘要o医护开展病情讨论：医护开展病情讨论：o 治疗：对症支持，重要脏器保护治疗；治疗：对症支持，重要脏器保护治疗；o 泰能抗炎泰能抗炎o 控制入量控制入量o 护理：密切观察病情变化护理：密切观察病情变化o 持续低流量
14、吸氧持续低流量吸氧o 皮肤护理，预防压疮皮肤护理，预防压疮o 准确记录出入量准确记录出入量o 监测血糖监测血糖病史摘要病史摘要o产妇术后产妇术后1010天，生命体征平稳，经加强抗感染，天，生命体征平稳，经加强抗感染，纠正贫血，控制血糖等治疗于纠正贫血，控制血糖等治疗于3 3月月1818日日15:0015:00治治愈，母婴出院。愈，母婴出院。o出院诊断：出院诊断：1 1、妊娠、妊娠40+240+2周孕周孕4 4产产2 2顺产顺产o 2 2、产后出血、产后出血 o 3 3、巨大儿、巨大儿、o 4 4、子宫收缩乏力、子宫收缩乏力、o 5 5、子宫全切除术、子宫全切除术o 6 6、妊娠期糖尿病、妊娠期
15、糖尿病o 7 7、脐带异常（过长、假结）、脐带异常（过长、假结）手术后护理手术后护理 1、护理评估、护理评估 病史：手术范围、手术情况、手术中出血、病史：手术范围、手术情况、手术中出血、 输血、输液、尿量、用药情况等。输血、输液、尿量、用药情况等。 身心状况：生命体征、神志、皮肤、身心状况：生命体征、神志、皮肤、 疼痛、各种管道、疼痛、各种管道、 心理状态心理状态 2、护理问题、护理问题o自理能力缺陷自理能力缺陷o活动无耐力活动无耐力o母乳喂养中断母乳喂养中断o知识缺乏知识缺乏o恐惧恐惧o有感染的危险有感染的危险o有皮肤完整性受损的可能有皮肤完整性受损的可能3、护理措施、护理措施p 病情危重及
16、时成立抢救小组，急救车及病情危重及时成立抢救小组，急救车及抢救仪器设备立即到位，保证完好。抢救仪器设备立即到位，保证完好。p p 实施特级护理，专人守护，制定护理计实施特级护理，专人守护，制定护理计划，认真床旁交班。划，认真床旁交班。3、护理措施、护理措施 p 做好基础护理及生活护理。给予合适做好基础护理及生活护理。给予合适体位，注意保暖。协助定时翻身、指导体位，注意保暖。协助定时翻身、指导活动肢体，帮助手术后的恢复。活动肢体，帮助手术后的恢复。p 严密观察生命体征及病情变化。低流严密观察生命体征及病情变化。低流量面罩吸氧，增加组织供氧，提高氧饱量面罩吸氧，增加组织供氧，提高氧饱和度。和度。3
17、、护理措施、护理措施p 保持静脉通道畅通。及时备血、合血及采集保持静脉通道畅通。及时备血、合血及采集检验标本送检，及时查询结果报告医生。保检验标本送检，及时查询结果报告医生。保持输液管道畅通，及时补充血容量；准确用持输液管道畅通，及时补充血容量；准确用药，密切观察药物反应。药，密切观察药物反应。p 保持腹腔及皮下引流管、尿管通畅，固定，保持腹腔及皮下引流管、尿管通畅，固定，密切观察引流液颜色、量及性状。密切观察引流液颜色、量及性状。3 3、护理措施、护理措施 切口护理：观察腹部伤口有无渗血。保留会阴切口护理：观察腹部伤口有无渗血。保留会阴垫，注意观察阴道流血量及性质以判断阴道垫，注意观察阴道流
18、血量及性质以判断阴道伤口的愈合情况。伤口的愈合情况。 肠功能恢复的观察。观察腹胀的程度、肛门排肠功能恢复的观察。观察腹胀的程度、肛门排气的时间。气的时间。3、护理措施、护理措施o 饮食指导：多吃高蛋白、高维生素及含饮食指导：多吃高蛋白、高维生素及含铁丰富的食物，如肝、瘦肉、鸡蛋及新鲜铁丰富的食物，如肝、瘦肉、鸡蛋及新鲜绿叶蔬菜。绿叶蔬菜。o 休息与活动：休息与活动： 保证足够的休息，减轻机保证足够的休息，减轻机体对氧的消耗。避免因头晕、乏力晕倒而体对氧的消耗。避免因头晕、乏力晕倒而发生意外。发生意外。3、护理措施、护理措施o补充铁剂：首选口服制剂，硫酸亚铁同时补充铁剂：首选口服制剂，硫酸亚铁同
19、时服用维生素服用维生素C，增进铁的吸收，饭后服用，增进铁的吸收，饭后服用以减少胃肠刺激。以减少胃肠刺激。o及时给予心理护理，提供心理支持。及时给予心理护理，提供心理支持。o出院指导出院指导4、护理评价、护理评价 产妇经积极抢救治疗和护理，生命体征平稳，病情逐渐稳定，恢复良好，未发生护理并发症。 产后出血相关知识学习产后出血相关知识学习 概述概述p 1990 1990年提出：分娩中生殖道出血超过年提出：分娩中生殖道出血超过500500为产后出血。为产后出血。p p发生率约发生率约510%,510%,是产科严重并发症，是我是产科严重并发症，是我国孕产妇死亡的首位原因。国孕产妇死亡的首位原因。 p
20、早评估、早预防、早鉴别，及时、恰早评估、早预防、早鉴别，及时、恰当的处理与治疗，可降低产后出血发生当的处理与治疗，可降低产后出血发生率，并使其对母婴的影响减至最小。率，并使其对母婴的影响减至最小。 分类分类p按发生时间分类按发生时间分类p 早期产后出血和晚期产后出血早期产后出血和晚期产后出血p按失血量分类按失血量分类p 失血量、血细胞比容变化、失血速度、体液失血量、血细胞比容变化、失血速度、体液不足不足p按病因分类按病因分类p 宫缩乏力、产道损伤、胎盘因素、凝血功能宫缩乏力、产道损伤、胎盘因素、凝血功能障碍障碍p按临床症状和体征分类按临床症状和体征分类 病因（病因（4）1 1、宫缩乏力（、宫缩
21、乏力（70%70%） 子宫高度膨胀（羊水过多、双胎、巨大儿）子宫高度膨胀（羊水过多、双胎、巨大儿） 滞产、多产妇（肌纤维化）、疲劳、镇静剂滞产、多产妇（肌纤维化）、疲劳、镇静剂过多过多 妊高征、贫血、子宫卒中，前置胎盘妊高征、贫血、子宫卒中，前置胎盘肌纤肌纤维水肿、渗血维水肿、渗血 子宫肌瘤、发育不良子宫肌瘤、发育不良2 2、产道损伤（、产道损伤（20%20%） 子宫下段、宫颈损伤子宫下段、宫颈损伤 外阴、阴道撕伤（血肿）外阴、阴道撕伤（血肿） 病因（病因（4）3 3、胎盘因素（、胎盘因素（10%10%） 胎盘剥离不全胎盘剥离不全 胎盘滞留（宫缩乏力、膀胱充盈）、嵌顿胎盘滞留（宫缩乏力、膀胱充
22、盈）、嵌顿 胎盘粘连或植入胎盘粘连或植入 胎盘残留胎盘残留4 4、凝血功能障碍（、凝血功能障碍（1%1%） 内科全身原因：再障、血小板减少性紫斑、白血病内科全身原因：再障、血小板减少性紫斑、白血病 产科原因：羊水栓塞、妊高征、胎盘早剥、死胎产科原因：羊水栓塞、妊高征、胎盘早剥、死胎产后出血失血量与相关症状产后出血失血量与相关症状 失血量失血量 （%） 失血量失血量 （）（） 血压血压（）（） 症状和体征症状和体征10-15500-1000 正常正常心悸、头晕、心动过速心悸、头晕、心动过速12-251000-1500 稍低稍低无力、出汗、心动过速无力、出汗、心动过速25-351500-2000
23、70-80烦燥、苍白、少尿烦燥、苍白、少尿35-452000-3000 50-70虚脱、呼吸困难、无尿虚脱、呼吸困难、无尿产后出血的处理流程产后出血的处理流程决策决策实施实施评估评估 处理处理1 1、原则：出血、原则：出血治疗病因治疗病因 失血失血补血、抗休克补血、抗休克 抗感染抗感染 处理处理2、治疗病因： 宫缩乏力： a 子宫按摩 b 宫缩剂（麦角、催产素、前列腺素类） c 宫腔填塞大纱条 d 子宫髂内A结扎或介入治疗 e 子宫次全切除（全切） 处理处理胎盘残留：胎盘残留：a a 滞留：导尿、压迫或协助牵拉滞留：导尿、压迫或协助牵拉 b b 嵌顿：麻醉下取出嵌顿：麻醉下取出 c c 粘连、
24、残留、剥离不全：人工剥粘连、残留、剥离不全：人工剥 离胎盘、刮出，离胎盘、刮出， d d 植入：次全切除植入：次全切除产道撕伤：缝合止血，下段产道撕伤：缝合止血，下段次全切除，次全切除， 关键是要发现关键是要发现凝血障碍：凝血障碍：早期抗凝；晚期抗纤溶早期抗凝；晚期抗纤溶 处理处理3 3、防治休克：、防治休克： 抗休克、补液、补血抗休克、补液、补血建立快速通道很重要建立快速通道很重要代血浆、血代、低右代血浆、血代、低右 纠正酸中毒纠正酸中毒 抗感染抗感染 观察：产后观察：产后2 2小时，产房内观察；小时，产房内观察； 回病房回病房6 6小时内，小时内，15-3015-30巡视一次巡视一次产后晚
25、期出血：1、定义：产后24小时内42天内发生出血。2、原因：胎盘胎膜残留 子宫复旧不良 感染3、处理：对症处理；清宫止血；抗感染。 重要内容评述重要内容评述 护理人员应及早识别产后出血的临床表护理人员应及早识别产后出血的临床表现，以保证抢救能分秒必争，按医嘱尽快给药现，以保证抢救能分秒必争，按医嘱尽快给药并作详细记录，密切观察与判断疗效为及时抢并作详细记录，密切观察与判断疗效为及时抢救提供资料。救提供资料。重要内容评述重要内容评述 通过对本病例的护理查房和相关知识的通过对本病例的护理查房和相关知识的讨论学习讨论学习,指导护理人员须正确识别与判断指导护理人员须正确识别与判断早期产后出血，正确处理
26、。严密观察，认真、早期产后出血，正确处理。严密观察，认真、如实记录病情变化情况。并避免在病人面前如实记录病情变化情况。并避免在病人面前讨论病情，以免引起病人紧张或误会。讨论病情，以免引起病人紧张或误会。重要内容评述重要内容评述 做好告知义务，向家属介绍产妇病情的实做好告知义务，向家属介绍产妇病情的实际情况，与家属做好沟通工作取得家属配合，际情况，与家属做好沟通工作取得家属配合，适时讲解其病情，治疗方案，用药知道宣教等，适时讲解其病情，治疗方案，用药知道宣教等，耐心解答产妇及家属提问。耐心解答产妇及家属提问。总结总结抢救成功经验：抢救成功经验： 1 1、发现病情变化及时、处理及时。、发现病情变化及时、处理及时。 2 2、发扬了团队合作精神。、发扬了团队合作精神。不足之处：不足之处： 1 1、病情记录欠缺完整。、病情记录欠缺完整。 3 3、执行医嘱不规范。、执行医嘱不规范。
