1、病史摘要病史摘要基本信息：陈XX 女 34岁 已婚 财务 主 诉：停经39周，下腹胀痛半天入院诊断： 1. 妊娠39周孕1产0LO临产 2. -地中海贫血病史摘要病史摘要现病史：现病史：孕12周因阴道血性分泌物，行黄体酮肌注及口服地屈孕酮片保胎治疗。规律产检,地贫基因筛查提示-地中海型贫血,孕晚期Hb104 107g/L，余无特殊。既往史既往史：个人史、家族史、过敏史等均无特殊 一般体格检查：一般体格检查： T、P、R、Bp均正常,孕前体重指数正常,孕期体重增加13kg。 专科检查：专科检查： 宫高:36cm 腹围:108cm ,胎先露头,扪及规律宫缩 (20-25s/3-4) ,胎心147次
2、/分,骨盆外测量无异常。阴道检查:阴道通畅,先露头,宫口开大1cm，先露-3，胎膜未破。胎儿估计3400g。入院体格检查入院体格检查入院辅助检查入院辅助检查 10月12日我院B超:单胎头位,脐带绕颈一周, S/D1.78，AFI：14.6cm，头颅径：9.5cm，AC33.6cm，FL7.3cm，胎盘位于前壁，II+度，胎盘下缘距宫颈内口大于4cm。 血常规:WBC:12.7*109/L Hb:109g/L 诊疗经过诊疗经过-第一产程第一产程1010月月1414日（即住院第一天）：日（即住院第一天）：1:20 -入院时宫口开大1cm 先露-3 不规律宫缩9:30 -安定休息 休息后行胎监及阴道
3、检查13:10-宫口开大1cm，先露-3 ，胎膜未破，弱不规则宫缩，医嘱暂不处理。14:40-入待产室静滴缩宫素加强宫缩。16:20-胎膜自破，羊水清亮，宫缩强度中，20/2-4，CST评I类监护，停缩宫素。 17:30- 宫口开大1+cm ,先露-3cm ,宫颈厚 18:15-宫缩弱,继续予缩宫素静滴加强宫缩 19:00-缩宫素维持8滴/分,宫缩强度中20-25/2-3 19:30-CST评II类监护，遵医嘱密切观察，吸氧2L/分，与家属沟通目前情况。 20:00-36.8 宫口开大1+cm 先露-3cm 宫颈厚 羊水清亮诊疗经过诊疗经过-入院第一产程入院第一产程 22:00-遵医嘱停缩宫素
4、 22:20-宫口开大1+cm 先露-3cm 宫颈厚 宫缩强度中，20-25/2-3 22:21-再次安定休息10-15 (10-15 (住院第二天住院第二天) ) 1:00-37.3 宫口开大2cm，先露-2cm 产瘤2*2cm 羊水清亮 宫缩弱，20/3，通知医生孕妇目前情况。诊疗经过诊疗经过-入院第一产程入院第一产程 1:10-遵医嘱第三次予缩宫素加强宫缩，协助做分娩球，予静脉推注葡萄糖酸钙，建立静脉双通道，调至有效宫缩。 2:10-P:99次/分 宫口开大5cm，先露-10,羊水清,宫缩强度中,15-20/2-3，胎儿产瘤3*4*1cm。 2:35-阿奇霉素 3:30-3:30-宫口开
5、全宫口开全，S-0+1，未见羊水，宫缩强度中，25/2-3，行导尿、会阴阻滞麻醉,医生查看孕妇，胎方位ROP，协助跪式前倾位用力。持续静脉滴注缩宫素。 4:45 羊水II，胎先露0+1，无明显进展 5:20 “持续性枕后位”行剖宫产术。诊疗经过诊疗经过-入院第一产程入院第一产程 第一产程：时长26h （安定休息两次，因宫缩弱缩宫素静滴加强宫缩3次； 宫口开全入手术室：2h （产瘤增大、先露下降缓慢、羊水粪染）诊疗小结诊疗小结-入院第一产程入院第一产程手术室抢救经过手术室抢救经过时间时间失血失血尿量尿量血压血压脉搏脉搏SPO2处理处理5:20入室113/6692100建第一静脉通道，腰硬联合麻醉
6、下剖宫产娩出一活男婴，体重3210g6:05400200105/661131006:3585/42135100 建第二静脉通道 （失血性休克失血性休克）6:40110085/60145100通知各级人员到场，成立抢救小组，启动产后出血三级预警，合血，建3通道，行宫颈缝扎7:0581/46140100拟行剖腹探查术7:15右颈静脉置管，设为4通道7:2084/40143100输血，全麻下行剖腹探查术、子宫动脉上行支结扎输血，全麻下行剖腹探查术、子宫动脉上行支结扎+ +子宫捆绑子宫捆绑缝合术。缝合术。7:4594/40148100经口气管插管，呼吸机辅助呼吸经口气管插管，呼吸机辅助呼吸8:3020
7、92/46147100四肢散在风团，逐渐蔓延至胸腹部，考虑血液制品过敏血液制品过敏，给予地米、氢化可的松抗过敏治疗。9:0015003894/4214899剖腹探查术结束，手术室观察中。剖腹探查术结束，手术室观察中。10:30211140156/62112100股静脉置管，设为5通道，置胃管12:40113/70134100返回ICU继续观察治疗。p总入量：12087ml 晶体5862ml,胶体1100ml,红细胞悬液16u(3200ml),血浆1500ml,冷沉淀9u,血小板1个治疗量（200ml）.p总出量：6129ml失血：3021ml，尿量：2928ml,盆腔引流：180ml。手术室液
8、体复苏小结手术室抢救用药及小结 1.损伤原因控制：积极探查出血原因并采取止血术式，积极应用止血药物氨甲环酸等。 2.低压性休克复苏：升压药物肾上腺素及去甲肾上腺素，输血及晶体胶体液 3.恢复凝血：是严重失血性休克复苏的重心。早期积极应用了血浆、血小板及冷沉淀维护甚至恢复产妇的凝血功能。 4.纠正内环境酸中毒：输注碳酸氢钠溶液 5. 抗炎抗过敏：激素类（氢化可的松、地米、甲强龙、苯海拉明等）ICU治疗经过： 术毕于10月15日 12:40返回ICU重症监护 1.评估产妇 HR120次/分,R20次/分,ABP120/80mmHg,CVP16mmHg,SPO2100%。 产妇全麻未醒，经口气管插管
9、，腹部伤口敷料无渗血，子宫收缩好、质硬，宮底平脐，阴道流血少，留置尿管固定好，尿色清；盆腔引流管固定好，引出少量淡血性液体，持续胃肠减压中；右颈静脉及右股静脉及足背动脉置管固定好、通畅；受压处皮肤完整无破损，腹部红斑仍存在。2.采取护理措施：术后遵医嘱行特级护理，持续心电监测，持续监测CVP、ABP，经口气管插管呼吸机辅助呼吸，予禁食、镇静、抗炎、补液、保护胃粘膜、抗过敏等对症治疗。入ICU时 查血结果查血结果：K+:3.6 mmol/L PH:7.38 PCO2:26.8mmHg PO2:206mmHg Hb:113g/L、血小板26109/L 白蛋白:18g/L 小结小结：25h 总入13
10、517ml，尿6534ml，失血3136ml，盆腔引流液400ml 24h出血量3136ml.ICU治疗经过： 10月16日（术后第一天）: 10:30遵医嘱停用呼吸机，拔出气管插管,复查血气正常，予以面罩吸氧5L/min. 拔除右股静脉置管、左足背动脉置管及胃管。 查血结果：K+:2.6 mmol/L PH:7.46 PCO2:26.8mmHg PO2:206mmHg HB:106g/L 血小板29 109/L ICU治疗经过： 10-17 （术后第二天） 产妇生命体征平稳，停特护及禁食，改一级护理及流质饮食 查血结果：K+：2.9 mmol/L 血小板：40 *109/L 白蛋白：26g/
11、L 10-17 11:00转回产科3病房继续监护。ICU治疗经过：实验室检查阳性结果实验室检查阳性结果WBCWBCHBHB凝血功能凝血功能D2D2聚体聚体（K+K+）APTTAPTT（20-4020-40）PTPT（9-149-14）TTTT（14-2114-21）1010月月1414日日12.712.71091092424121217174.894.893.63.61010月月1515日日7:227:2214.814.868688:418:4117.117.172729797151527271881889:399:3911.811.86969300300181844442122122.42.
12、410:3610:3614.514.56868113113151538383063063.53.512:1612:1612.412.499995252141426262832831010月月1616日日13.713.799992323151520203.813.812.62.61010月月1717日日11.911.994942121161619193.53.52.92.91010月月1818日日16.716.7848425251111181811.8511.852.82.81010月月1919日日12.512.590903.23.21010月月2020日日13.213.295953.53.51
13、010月月2222日日11.511.5898923231111191910.3410.343.63.6病房治疗经过-入病房时评估10-17 11:35 术后第二天 产妇由ICU病房转入产科3楼，产妇神清合作，面色稍苍白，口唇红润，腹部伤口敷料干燥，无渗血渗液，子宫收缩好，宫底平脐，质硬，阴道流血少，能自主翻身，生命体征平稳，保留尿管通畅，盆腔引流管通畅，右手背留置针及右颈部深静脉置管无异常，全身散在红斑，双下肢水肿，腹部稍胀，质软，肛门未排气，给予持续吸氧3L/分。病房治疗经过-入病房时评估 主要阳性检查结果：血常规：白细胞20.5*109/L, 中性粒细胞百分率：92.7% 、血红蛋白：87
14、g/L，血小板：40*109/L ，白蛋白：26g/L ，电解质：钾：2.9mmol/L 。病房主要诊疗措施 静脉补液、头孢哌酮抗感染、奥美拉唑抑酸、低分子肝素抗凝治疗，白蛋白10g输注纠正低蛋白血症、补钾等对症治疗及氯雷他啶胶囊10mg口服抗过敏 10-22 术后第七天 产妇生命体征平稳，精神状态好，面色口唇红润，子宫复旧好，阴道流血少，双下肢水肿基本消退，皮下瘀斑较前好转，腹部伤口无渗血渗液，已拆线，腹部稍胀气，质软，肛门排气畅，双侧乳房软，乳汁量中，遵医嘱今日出院，行健康宣教。病房治疗经过出院诊断 1.失血性休克； 2.产后出血； 3.子宫收缩乏力； 4.持续性枕后位； 5.妊娠39+1
15、周孕1产1ROP剖宫产；6.型地中海贫血； 7.脐带缠绕。护理问题及护理措施护理问题及护理措施 ？护理问题及措施护理问题及措施一、术前（临产过程）一、术前（临产过程）1. 疼痛 与临产后的子宫收缩有关（1）向孕妇讲解子宫收缩的意义，取得其心理配合。（2）协助孕妇取自由体位待产（直立行走、前倾坐位、侧卧位等），协助坐分娩球。（3）予孕妇按摩腰骶部，指导孕妇呼吸方法。（4）药物阵痛：根据产程进展情况，助产士与医生自主沟通，遵医嘱合理应用安定、杜冷丁或分娩阵痛，做好药物护理。护理问题及措施护理问题及措施2.睡眠状态紊乱 与临产后子宫收缩疼痛有关（1）讲解孕妇保持体力与精力的重要性，根据孕妇情况遵医嘱
16、采取药物镇静。（2）尽可能保持产房环境的安静与舒适，做好家属的管理。护理问题及措施护理问题及措施3.胎儿受伤的危险 与产程进展有关（1）遵医嘱予吸氧，行胎心监护及间断胎心监测，密切关注胎心变化。（2）严密观察产程进展情况（宫颈、宫口扩张、胎先露下降、宫缩等），积极与医生沟通。（3）必要时遵医嘱做好中转剖宫产及紧急剖宫产的术前准备。护理问题及措施护理问题及措施4.跌倒及坠床的风险 与产房人员及物品环境有关（1）待产室及产房一对一助产士陪伴，重点评估分娩镇痛孕妇的下肢活动能力。（2）做好产房仪器设备线路等管理，保持孕妇活动区域环境整洁。（3）协助孕妇变换体位，重点加强产床及平车的安全管理。护理问题
17、及措施护理问题及措施5.焦虑 与疼痛及担心母儿结局有关（1）与孕妇沟通，使其了解产程进展情况，讲解分娩相关知识。（2）助产士自我介绍，医疗处置前的知情同意，与孕妇建立良好的合作关系。（3）用耐心、和蔼的语气与孕妇沟通，取得其配信任。护理问题及措施护理问题及措施二、术中（产后大出血抢救二、术中（产后大出血抢救-全麻二次剖腹探查全麻二次剖腹探查）1.组织灌注量改变 (肾、脑、心肺、胃肠、周围血管等) 与失血性休克有关2.1心输出量减少 与失血性休克有关2.2低效性呼吸型态2.3潜在并发症 DIC 、急性肾衰竭 、脑出血、 消化道出血 。护理问题及措施护理问题及措施（1）成立抢救小组，同时加强病情观
18、察。持续面罩吸氧及心电监护，严密监测产妇的神志、基本生命体征及尿量的变化。遵医嘱予动脉置管动脉置管，有创血压监测有创血压监测。（2）立即建立两条以上静脉通道，必要时中心静脉置管中心静脉置管。遵医嘱迅速进行失血性休克液体复苏。失血性休克液体复苏。遵医嘱正确给予去甲肾上腺素等升压药。（3）协助医生行气管插管，遵医嘱保持产妇呼吸机辅助通气，做好气道管理。（4）遵医嘱立即完善实验室检查，重点监测产妇的凝血功能及血常规变化。（5）遵医嘱控制输液速度及输液量护理问题及措施护理问题及措施2.恐惧 与失血性休克产生的频死感及担心疾病转归有关（1）积极与产妇及家属沟通病情，缓解产妇焦虑恐惧情绪。（2）做好各项医
19、疗处置的知情同意。护理问题及措施护理问题及措施3. 有感染的危险（1）做好基础护理，保持床单位清洁干净，（2）遵医嘱正确执行抗生素医嘱。（3）做好尿管、盆腔引流管等的护理。护理问题及措施护理问题及措施4.有低体温的危险（1）严密监测产妇的体温、脉搏。（2）严格标准将血液制品复温，减少低体温的发生风险。护理问题及措施护理问题及措施5. 有皮肤完整性受损的危险（1）按照护理计划定时协助产妇翻身。（2）做好气管插管、动静脉置管的管道周边皮肤护理。（3）协助产妇睡气垫床。护理问题及措施护理问题及措施6.有发生输血反应输血反应的风险 与大量输注异体血液制品有关（1）遵医嘱严格按照输血流程输入红悬、凝血因
20、子、血小板等。（2）遵医嘱立即予抗过敏的药物。护理问题及措施护理问题及措施三、术后返回三、术后返回ICU(控制出血及液体复苏后控制出血及液体复苏后) 1. 清理呼吸道无效 与全麻术后气管插管呼吸机辅助呼吸无法咳嗽排痰有关（1）遵医嘱调节呼吸机辅助通气模式及参数设置，做好呼吸机辅助通气的护理；（2）保持呼吸道通畅，遵医嘱按需吸痰；（3）吸痰时严格无菌操作，每次时间不超过15S；（4）观察并记录痰液性质及量的变化。护理问题及措施护理问题及措施2.电解质紊乱低钾血症：与大量补液，未及时补充电解质有关。（1）遵医嘱及时采集血标本，及时追踪检查结果；（2）遵医嘱及时补充氯化钾；（3）做好静脉补高钾的护理
21、；（4）及时复查血钾。护理问题及措施护理问题及措施3.有意外拔管的危险：与产妇烦躁不配合有关。（1）24小时严密监护，做好产妇心理护理，讲解 各管路的重要性，取得配合（2）约束好双上肢（3）遵医嘱给予镇静剂，保证有效镇静 (4) 妥善固定各管路护理问题及措施护理问题及措施4.焦虑 与术后疼痛及担心预后有关（1）讲解疾病相关知识，取得患者配合；（2）给予有效止痛；（3）分散患者注意力，减轻焦虑。护理问题及措施护理问题及措施5.潜在并发症:再发大出血、过敏、感染、压疮风险（1）严密监测产妇的生命体征（T.P.R.ABP）、自觉症状的变化。（2）严密监测产妇子宫收缩情况及阴道流血情况（3）做好盆腔引
22、流管的护理（4）做好动静脉置管护理（5）严密观察产妇皮肤过敏症状及体征（6）Q1H记录尿量，准确记录出入量（7）保持会阴部清洁干燥，每日行会阴冲洗2次，及时更换垫巾（8）定时翻身，保持床单平整护理评价护理评价经过积极治疗护理，产妇精神状态好，面色口唇红润，下床活动自如，双乳软，通畅，掌握母乳喂养姿势，腹部伤口期愈合，子宫收缩好，阴道流血少，大小便通畅，生命体征正常，血常规及CRP、降钙素原正常，于术后第7天出院。总结总结产后出血的抢救：1.团队协作，做好人力资源保障。2.正确评估、决策及积极处理。3.血源保障。4.加强产后出血急救演练。产后出血的处理及液体复苏产后出血的处理及液体复苏失血量估计
23、方法失血量估计方法称重法或容积法称重法或容积法监测生命体征、尿量和精神状态监测生命体征、尿量和精神状态休克指数法休克指数法血红蛋白含量测定血红蛋白含量测定：每下降每下降1g约约500ml估计失血量的方法估计失血量的方法休克指数：休克指数：SI=SI=0.5 0.5 正常正常SI=SI=0.5-1.00.5-1.0 失血量失血量20%150 mlmin 3 h内出血量超过血容量的内出血量超过血容量的50 24h内出血量超过全身血容量内出血量超过全身血容量 注意！注意！宫缩乏力引起的产后出血为最常见宫缩乏力引起的产后出血为最常见的原因，约占的原因，约占70%90%发生产后出血时，应首先想到是否发生
24、产后出血时，应首先想到是否由宫缩乏力引起由宫缩乏力引起其他因素导致产后出血时也常伴随其他因素导致产后出血时也常伴随宫缩乏力宫缩乏力处理产后出血的阶梯式方法处理产后出血的阶梯式方法1步骤1 评估和治疗产后出血的起始步骤 复苏 静脉补液 面罩吸氧 监测BP,P,R,U/O 导尿管 检测氧饱和度 查找病因 探查子宫(tone,tissue) 探查生殖道(trauma) 检查病史记录(thrombin) 观察血凝块 实验室检查 CBC 凝血功能检查 交叉配血检查步骤2 针对病因治疗Tone 按摩加压药物Tissue人工剥离胎盘剖宫术Trauma纠正子宫内翻撕裂缝合术确认破裂处Thrombin纠正抗凝输
25、替代品处理产后出血的阶梯式方法处理产后出血的阶梯式方法2步骤 难治性PPH 求助 产科/外科医师 麻醉师 实验室/ICU医师 局部治疗 用手压迫止血 宫腔纱条填塞 血管加压素 动脉栓塞 BP和凝血功能晶体 血制品步骤4 手术修复撕裂处 血管结扎 子宫血管 髂内动脉 卵巢血管子宫切除步骤5 子宫切除后出血腹部包扎加压血管造影术下动脉栓塞子宫收缩乏力性产后出血处理子宫收缩乏力性产后出血处理发生时间 胎盘娩出后腹部体征 子宫大而软、轮廓不清 出血性质 急性大量或阵发性、时多时少血块性质 血色暗红、有凝块实验室检查血常规生化检查凝血功能检查交叉配血检查查找原因检查子宫检查胎盘探查产道观察血凝块产看病史
26、记录 Tone Tissue Trauma Thrombin宫缩乏力 胎盘残留 软产道损伤 凝血功能障碍产后出血原因（4T）宫缩乏力性出血的表现复苏静脉补液面罩吸氧监测BP、P、R监测氧饱和度导尿管FIGO子宫乏力子宫乏力PPH行动规行动规范范 H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH H 呼救呼救A A 评估（生命体征、出血量）和复苏评估（生命体征、出血量）和复苏E E 寻找病因和进行医疗准备及血源寻找病因和进行医疗准备及血源M M 按摩子宫按摩子宫O O 注射缩宫素、前列腺素注射缩宫素、前列腺素S S 转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊按摩和
27、压迫转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊按摩和压迫T T 气囊压迫，子宫填纱气囊压迫，子宫填纱A A 予以压迫缝合予以压迫缝合S S 盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）I I 介入干预，如子宫动脉栓塞介入干预，如子宫动脉栓塞S S 次全或全子宫次全或全子宫切除H 呼救呼救 呼叫上级医师、麻醉医师和有经验的护士呼叫上级医师、麻醉医师和有经验的护士A 评价评价 （一）（一）生命体征：生命体征：BP、HP、R、SPO2 （二）（二）出血测量方法出血测量方法 1.容积法：量杯、集血器容积法：量杯、集血器 2.称重法：总量（称重）称重法：总量
28、（称重）-原纱布量原纱布量/1.05（血液比重）（血液比重） 3.面积法：面积法： 双层单：双层单：16cmX17cm/10ml 双层单：双层单：17cmX18cm/10ml 双层单：双层单：10cmX10cm/10ml 15cmX15cm/15ml 4.休克指数：休克指数：SI=脉搏率脉搏率/收缩压收缩压 正常正常=0.5 5.血色素：每下降血色素：每下降1g约失血约失血500ml 6.红细胞：每下降红细胞：每下降100万亿红细胞，血色素下降约万亿红细胞，血色素下降约3g（1500ml血容量）血容量） 7.血球压积血球压积HCT：下降：下降3%约失血约失血500ml。 （三）（三）试管法凝血
29、时间估计纤维蛋白原含量试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量 （四）（四）复苏复苏补液原则补液原则 首选首选晶液体晶液体可补充血管及组织可补充血管及组织间液的体液及电解质间液的体液及电解质 先输入先输入1000ml1000ml，2020分钟内输入，分钟内输入，1 1小小时内时内2000ml2000ml液体液体 当失血量超过当失血量超过1000ml1000ml时，需要补充时，需要补充浓缩红细胞浓缩红细胞补液原则补液原则新鲜冰冻血浆主要用于纠正凝血因新鲜冰冻血浆主要用于纠正凝血因子缺乏子缺乏出血量超过出血量超过2000ml2000ml，应补充，应补充1400ml1400ml（占出血量的（占出血量的707
30、0）出血量超过出血量超过3000ml3000ml，应补充，应补充2400ml2400ml（占出血量的（占出血量的8080）根据生命体征及实验室检查等综合根据生命体征及实验室检查等综合指标调整输血及输液量指标调整输血及输液量M 按摩子宫按摩子宫 必须掌握：必须掌握： 1. 一定要有效一定要有效,一个人用力按压最多可坚持一个人用力按压最多可坚持10-20分钟，因分钟，因 此需要多人轮换此需要多人轮换 2. 持续按摩，按压时间子宫恢复正常收缩，并能持续按摩，按压时间子宫恢复正常收缩，并能保持收保持收 缩状态为止，有时可长达数小时，按摩时缩状态为止，有时可长达数小时，按摩时要配合应用宫缩剂。适用于阴道
31、分娩及剖宫产术中要配合应用宫缩剂。适用于阴道分娩及剖宫产术中子宫收缩乏力性出血子宫收缩乏力性出血 1.单手法单手法-经腹按摩经腹按摩 2.双手法双手法-经腹经阴道联合按摩经腹经阴道联合按摩 双手压迫双手压迫按摩子宫按摩子宫E 血源：血源：配血、准备输血配血、准备输血深静脉穿刺：中心静脉压测定（有深静脉穿刺：中心静脉压测定（有条件时）条件时）转上级医院转上级医院20042008缩宫素缩宫素卡前列素氨卡前列素氨丁三醇丁三醇( (商品商品名：欣母沛名：欣母沛) )米索前列醇米索前列醇O：注射缩宫素、前列注射缩宫素、前列腺素腺素应用宫缩剂：应用宫缩剂：国内常用宫缩剂一览表宫缩 强度宫体子宫下段受体 饱
32、和剂量 限制起效 速度维持 时间催产素+60U立即静滴 维持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+2mg立即/23min2h米索前列醇+10min2h卡孕栓+10min2h卡贝缩宫素+100ug23min1h子宫肌层内子宫肌层内注射前列腺素注射前列腺素手术治疗：手术治疗：宫腔填塞：宫腔填塞： B-Lynch缝合：缝合：盆腔血管结扎：盆腔血管结扎：经导管动脉栓塞术经导管动脉栓塞术子宫切除术子宫切除术在前述方法处理效果不佳时，可根据患者情况在前述方法处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用手术方法和医师的熟练程度选用手术方法宫腔填塞宫腔填塞有宫腔水囊压迫和官腔纱条填塞两种方法有宫腔水囊压迫和官腔纱
33、条填塞两种方法阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖官产术中选用纱阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖官产术中选用纱条填塞条填塞宫腔填塞后应密切观察出血量、子官底高度、生宫腔填塞后应密切观察出血量、子官底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况，以避免宫腔积血状况，以避免宫腔积血水囊或纱条放置水囊或纱条放置24-48h后取出，注意预防感染后取出，注意预防感染Bakri水囊 填塞 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病
34、例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方
35、法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护
36、生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指
37、导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3
38、计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学
39、生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程五、护理教学查房的程序序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：
40、提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学
41、查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学
42、查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工
43、作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨指导重点、难点并提问讨论论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握
44、的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将
45、体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进
46、行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！ 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的
47、、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的
48、教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床
49、前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教
50、学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2
