1、1暨南大学附属第一医院妇产科暨南大学附属第一医院妇产科肖小敏肖小敏案例案例1 1l3232岁，岁，G3P2G3P2，二次剖宫产史，末次剖宫产于，二次剖宫产史，末次剖宫产于1414个月前，现停经个月前，现停经4242天来门诊咨询，希望保留此天来门诊咨询，希望保留此胎儿胎儿l请问请问1.1.你作为该患者的接诊医生该如何判断你作为该患者的接诊医生该如何判断 ？既往妊娠及分娩情况既往妊娠及分娩情况 本次妊娠情况本次妊娠情况2.2.如果继续妊娠该如何监护如果继续妊娠该如何监护？3.3.该患者分娩方式的选择该患者分娩方式的选择？2案例案例2 2l2424岁，岁，G2P1G2P1，剖宫产后，剖宫产后4 4个
2、月，现停经个月，现停经4242天、天、自测尿妊娠试验阳性，来门诊就诊，非常希望自测尿妊娠试验阳性，来门诊就诊，非常希望要第二个孩子要第二个孩子l请问请问1.1.你作为该患者的接诊医生该如何判断你作为该患者的接诊医生该如何判断 ？既往妊娠情况既往妊娠情况 臀位臀位本次妊娠：孕囊着床部位本次妊娠：孕囊着床部位近峡部前壁近峡部前壁2.2.孕孕1212周时周时2121三体筛查三体筛查胎盘附着在子宫下段前胎盘附着在子宫下段前壁，未见明显植入壁，未见明显植入3.3.孕孕1616周患者要求引产入院周患者要求引产入院3瘢痕子宫孕中期引产瘢痕子宫孕中期引产1.1.促进宫颈软化、成熟：是降低瘢痕子宫妊娠引产促进宫
3、颈软化、成熟：是降低瘢痕子宫妊娠引产过程子宫破裂风险的关键过程子宫破裂风险的关键药物促宫颈成熟药物促宫颈成熟米非司酮等米非司酮等宫颈球囊扩张宫颈球囊扩张 * *2.2.药物引产：药物引产：米非司酮配伍前列腺素，妊娠米非司酮配伍前列腺素，妊娠12-1412-14周周利凡诺羊膜腔内注射引产利凡诺羊膜腔内注射引产 注意：瘢痕子宫注意：瘢痕子宫2 2年年 - - 相对禁忌相对禁忌3.3.水囊引产术（争议）：水囊引产术（争议）：20042004年年中华妇产科学中华妇产科学将瘢痕子宫引产列为水囊引产方法禁忌将瘢痕子宫引产列为水囊引产方法禁忌45瘢痕妊娠瘢痕妊娠孕中期孕中期处理处理1.1.降低子宫及胎盘血液
4、循环降低子宫及胎盘血液循环介入栓塞双侧髂内动脉或子宫动脉介入栓塞双侧髂内动脉或子宫动脉超声引导下胎儿心脏注射超声引导下胎儿心脏注射KClKCl致死胎儿致死胎儿 2.2.密切监测子宫胎盘血循环以及子宫收缩情况密切监测子宫胎盘血循环以及子宫收缩情况3.3.在血循环明显减少后处理胎儿在血循环明显减少后处理胎儿剖宫取胎剖宫取胎开腹后先将子宫下段用开腹后先将子宫下段用止血带止血带结扎结扎宫颈水囊引产宫颈水囊引产子宫破裂风险极高子宫破裂风险极高4.4.子宫切除术子宫切除术: : 适用于出血迅猛或病情严重者适用于出血迅猛或病情严重者, , 失血失血性休克需抢救患者生命情况性休克需抢救患者生命情况利凡诺羊膜腔
5、注射利凡诺羊膜腔注射+ +预防性子宫动脉栓塞术预防性子宫动脉栓塞术-瘢痕子宫瘢痕子宫+ +完全性胎盘前置状态中孕引产讨完全性胎盘前置状态中孕引产讨患者患者3232例例, ,孕周孕周18182222周周,A,A、B B两组各两组各1616例例A A组利凡诺羊膜腔注射组利凡诺羊膜腔注射+ +预防性子宫动脉栓塞术预防性子宫动脉栓塞术B B组单纯利凡诺羊膜腔注射引产组单纯利凡诺羊膜腔注射引产引产成功率：引产成功率：A A组组93.7593.75BB组组43.7543.75,P0.05,P0.05失血量、剖宫取胎率、胎盘粘连率失血量、剖宫取胎率、胎盘粘连率:A:A组组B B组组结论结论: :利凡诺羊膜腔
6、注射利凡诺羊膜腔注射+ +预防性子宫动脉栓塞术预防性子宫动脉栓塞术具有引产成功率高、剖宫取胎率低、失血量少具有引产成功率高、剖宫取胎率低、失血量少7实用妇产科杂志，实用妇产科杂志，20132013，2929（5 5）8小结小结1.1.孕前评估：术后妊娠时机及风险评估孕前评估：术后妊娠时机及风险评估2.2.早期妊娠的管理：排除瘢痕部位妊娠早期妊娠的管理：排除瘢痕部位妊娠瘢痕妊娠瘢痕妊娠3.3.中晚期妊娠的管理：中晚期妊娠的管理：胎盘部位胎盘部位瘢痕愈合状况瘢痕愈合状况中孕引产中孕引产4.4.分娩期处理分娩期处理分娩方式的选择分娩方式的选择产后出血的处理原则（三级流程、阶梯止血）产后出血的处理原则
7、（三级流程、阶梯止血）多谢聆听多谢聆听10术后妊娠时机及风险评估术后妊娠时机及风险评估1.1.既往妊娠及分娩情况既往妊娠及分娩情况前次剖宫产时间前次剖宫产时间 * *既往剖宫产指征及术后恢复既往剖宫产指征及术后恢复 * *剖宫产次数与子宫破裂剖宫产次数与子宫破裂 * *2.2.本次妊娠情况本次妊娠情况孕囊着床部位孕囊着床部位-排除瘢痕妊娠排除瘢痕妊娠子宫下段瘢痕愈合情况评估子宫下段瘢痕愈合情况评估 * *11瘢痕愈合与时间瘢痕愈合与时间子宫切口的愈合分子宫切口的愈合分3 3个阶段个阶段1.1.纤维瘢痕修复（纤维瘢痕修复（术后半年内术后半年内）：瘢痕为纤维结缔组）：瘢痕为纤维结缔组织织, , 平
8、滑肌纤维平滑肌纤维2.2.瘢痕成熟（瘢痕成熟（术后半年术后半年-1-1年年）：子宫切口有嫩肉芽组）：子宫切口有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织织和普遍增长的纤维组织, , 平滑肌细胞间有广泛的平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织嫩结缔组织, , 含大量成纤维细胞、淋巴细胞含大量成纤维细胞、淋巴细胞3.3.瘢痕肌化（瘢痕肌化（术后术后2-32-3年年）：子宫瘢痕肌肉化的程度）：子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态达最佳状态此后，此后，瘢痕肌肉化程度逐渐变差瘢痕肌肉化程度逐渐变差, ,瘢痕肌肉组织失瘢痕肌肉组织失去弹性，剖宫产后去弹性，剖宫产后1010年以上者子宫破裂风险增大年以上者子宫破裂风险增大不同分娩间隔
9、平滑肌体密度比较不同分娩间隔平滑肌体密度比较吴彩林，暨南大学硕士学位论文，吴彩林，暨南大学硕士学位论文，20132013前次剖宫产时限与平滑肌密度前次剖宫产时限与平滑肌密度前次剖宫产时限与细胞凋亡前次剖宫产时限与细胞凋亡吴彩林，暨南大学硕士学位论文，吴彩林，暨南大学硕士学位论文，2013201314术后妊娠时间与子宫破裂术后妊娠时间与子宫破裂20072007年年StamilioStamilio等：等：剖宫产术后剖宫产术后6 6、1212、1818、6060个月妊娠为分界点个月妊娠为分界点术后妊娠时间术后妊娠时间66个月组与个月组与18-5918-59个月相比较个月相比较, , 再再次妊娠时子宫
10、破裂风险增加次妊娠时子宫破裂风险增加3 3倍倍妊娠间隔妊娠间隔6-186-18个月并不明显增加子宫破裂风险个月并不明显增加子宫破裂风险Bujold(2002Bujold(2002年年) )，术后，术后1 1、2 2、3 3年分娩为界点年分娩为界点22年：阴道试产发生子宫破裂风险增加年：阴道试产发生子宫破裂风险增加2-32-3倍倍EspositoEsposito等：分娩间隔时间等：分娩间隔时间151818个月个月 1818个月风险个月风险3 3倍倍SOGC:SOGC:距前次剖宫产距前次剖宫产18-2418-24个月内进行个月内进行TOLTOL的产妇子的产妇子宫破裂的风险增高宫破裂的风险增高15前
11、次剖宫产情况与子宫破裂前次剖宫产情况与子宫破裂1.1.子宫切口类型子宫切口类型: :l古典切口或古典切口或T T 形切口形切口-子宫破裂率为子宫破裂率为4%-9%4%-9%l子宫下段纵切口子宫下段纵切口-1%-7%-1%-7%l子宫下段横切口子宫下段横切口-0.2%-0.9%-0.2%-0.9%2.2.子宫切口缝合方式：双层缝合可能优于单层缝合子宫切口缝合方式：双层缝合可能优于单层缝合3.3.前次剖宫产孕周：前次剖宫产孕周：l未足月未足月-再次妊娠子宫破裂风险增加再次妊娠子宫破裂风险增加1.61.6倍倍l可能与下段形成不良、感染（早产）有关可能与下段形成不良、感染（早产）有关4.4.全身营养状
12、况、前次手术是否有感染全身营养状况、前次手术是否有感染16剖宫产次数子宫破裂剖宫产次数子宫破裂1.Macones(2005)：20175例例(1次）次）vs 3970（2次）次）试产成功率：试产成功率：75.5% vs 74.6%并发症风险较高，并发症风险较高，OR 2.262.Landon(2006)：16915例例(1次）次）vs 975（2次）次）子宫破裂率：子宫破裂率：0.7% vs 0.9% NS3.ACOG(2010):2次剖宫产史孕妇次剖宫产史孕妇TOLB级级(争议争议)4.加拿大妇产科医师协会加拿大妇产科医师协会( SOGC,2005年年)：没明确没明确2次剖宫产史的孕妇阴道试
13、产次剖宫产史的孕妇阴道试产但提出子宫破裂风险明显增加但提出子宫破裂风险明显增加子宫下段瘢痕愈合评估子宫下段瘢痕愈合评估目前临床上常用的评估方法目前临床上常用的评估方法影像学影像学1.1.超声子宫下段肌层愈合良好超声子宫下段肌层愈合良好(Michaels,1988)(Michaels,1988)：子宫下段前壁轮廓清晰、连续子宫下段前壁轮廓清晰、连续结构均匀或小部分回声增强结构均匀或小部分回声增强子宫下段前壁厚度至少子宫下段前壁厚度至少3-4mm3-4mm2.2.超声下子宫下段肌层愈合不良：超声下子宫下段肌层愈合不良：子宫下段前壁膨出、不连续子宫下段前壁膨出、不连续结构上增强的不均匀回声占优势结构
14、上增强的不均匀回声占优势子宫下段前壁厚度子宫下段前壁厚度3mm3mm17剖宫产术后瘢痕愈合情况剖宫产术后瘢痕愈合情况227227例有剖宫产术后例有剖宫产术后1.1.切口愈合不良、月经淋漓不净者切口愈合不良、月经淋漓不净者8787侧侧2.2.切口愈合良好、月经淋漓不净者切口愈合良好、月经淋漓不净者5656例例3.3.切口愈合良好、月经正常备切口愈合良好、月经正常备5353例例超声显示子宫切口愈合不良：超声显示子宫切口愈合不良：1.1.子宫下段前壁峡部肌层低回声区部分连续中断子宫下段前壁峡部肌层低回声区部分连续中断断，肌层变薄断，肌层变薄2.2.原切口处由黏膜层向浆膜层呈不同程度的无回原切口处由黏
15、膜层向浆膜层呈不同程度的无回声楔形凹陷缺损声楔形凹陷缺损18中国临床医学，中国临床医学，20132013，2020（2 2）19超声筛查孕晚期子宫瘢痕缺陷超声筛查孕晚期子宫瘢痕缺陷下段前壁三层结构下段前壁三层结构, , 蜕膜层、肌层、脏层腹膜反折蜕膜层、肌层、脏层腹膜反折观察内容观察内容子宫下段厚度是否均匀与对称子宫下段厚度是否均匀与对称分娩发动前分娩发动前, ,三层结构是否完整三层结构是否完整, , 有无肌层缺损有无肌层缺损宫底部加压子宫下段是否因推挤而产生羊膜囊向宫底部加压子宫下段是否因推挤而产生羊膜囊向母体腹前壁膀胱方向膨出母体腹前壁膀胱方向膨出诊断标准诊断标准1.1.一级瘢痕（愈合良好
16、）一级瘢痕（愈合良好）: :子宫下段厚度子宫下段厚度3mm3mm2.2.二级瘢痕二级瘢痕: :厚度厚度3mm,3mm,局部肌层缺失局部肌层缺失, ,加压时羊膜加压时羊膜囊无隆起囊无隆起3.3.三级瘢痕三级瘢痕: :见局部羊膜囊向子宫下段前壁隆起见局部羊膜囊向子宫下段前壁隆起中华围产医学杂志中华围产医学杂志,2003 ,6(5),2003 ,6(5)20子宫下段厚度测量的价值子宫下段厚度测量的价值有关测量的价值尚存在争议有关测量的价值尚存在争议Rozenberg等，测量孕等，测量孕36-3836-38周子宫下段肌层厚度周子宫下段肌层厚度子宫下段厚度子宫下段厚度3.5mm-3.5mm-3.5mm-
17、子宫破裂的风险极小子宫破裂的风险极小Chaoman等提出子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段等提出子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段厚度标准为厚度标准为3mm3mmSen(2004)Sen(2004)等报道能安全经阴道分娩的子宫下段瘢等报道能安全经阴道分娩的子宫下段瘢痕厚度的临界值痕厚度的临界值 2.5mm2.5mm我国有学者也认为超声检测子宫下段瘢痕厚度我国有学者也认为超声检测子宫下段瘢痕厚度3mm3mm时时, , 发生子宫破裂可能性大发生子宫破裂可能性大A meta-analysis21 studies with a total of 2,239 analysed patientsThe antenat
18、al lower uterine segment (LUS) measurements - prediction of the risk of uterine rupture during a trial of labour (TOL)Support -Use of the antenatal LUS measurements21Ultrasound Obstet Gynecol. 2013cut-offs (mm)Pooled sensitivityPooled specificity Myometrial thickness0.6-2.00.76 (95% CI: 0.60 to 0.87
19、0.92 (95% CI: 0.82 to 0.97) 2.1-4.00.94 (95% CI: 0.81 to 0.98)0.64 (95% CI: 0.26 to 0.90)Full LUS thickness 2.0-3.00.61 (95% CI: 0.42 to 0.77)0.91 (95% CI: 0.80 to 0.96)3.1-5.10.96 (95% CI: 0.89 to 0.98)0.63 (95% CI: 0.30 to 0.87分娩间隔及子宫下段厚度与试产分娩间隔及子宫下段厚度与试产（2002-20112002-2011年，年，1010年间）年间）分娩间隔分娩间隔例数
20、例数试产成功数试产成功数先兆先兆/ /子宫破裂数子宫破裂数子宫下段肌层厚度子宫下段肌层厚度33年年14148(57.1%)8(57.1%)3(21.4%)/03(21.4%)/05.75365.75361.44461.44463-53-5年年272719(70.4%)19(70.4%)0 0（0 0）5.17045.17041.41941.41945-75-7年年171712(70.6%)12(70.6%)0 0（0 0）5.39595.39592.15012.15017-97-9年年7 73(42.9%)3(42.9%)0 0（0 0）4.89294.89290.61610.61619 9年
21、年6 64(66.6%)4(66.6%)0/10/13.88003.88000.7059 0.7059 * *22吴彩林，暨南大学硕士学位论文，吴彩林，暨南大学硕士学位论文，20132013吴彩林，暨南大学硕士学位论文，吴彩林，暨南大学硕士学位论文，20132013分娩间隔及子宫下段厚度与试产分娩间隔及子宫下段厚度与试产吴彩林，暨南大学硕士学位论文，吴彩林，暨南大学硕士学位论文，20132013分娩间隔与先兆子宫破裂分娩间隔与先兆子宫破裂吴彩林，暨南大学硕士学位论文，吴彩林，暨南大学硕士学位论文，20132013三例先兆子宫破裂母儿情况三例先兆子宫破裂母儿情况与前次分娩间与前次分娩间隔隔( (
22、月月) )术前超声检测术前超声检测子宫下段厚度子宫下段厚度（mmmm）新生儿出生新生儿出生体重（体重（kgkg）产后产后2424小时小时出血量（出血量（mlml）32327.007.003.403.401045104536364.504.50（3.53.5）3.553.553303302626（2424）6.206.202.752.75190190323226剖宫产后妊娠分娩方式演变剖宫产后妊娠分娩方式演变19161916年年CraginCragin提出：提出：“一次剖宫产永远剖宫产一次剖宫产永远剖宫产”产科医生常规使用经典的子宫纵切口产科医生常规使用经典的子宫纵切口19781978年：年：N
23、errillNerrill和和GibbsGibbs报道报道San AntonioSan Antonio大学对大学对有剖宫产史的有剖宫产史的VBACVBAC，成功率达，成功率达83%83%19961996年：美国剖宫产后妊娠阴道试产人数增加年：美国剖宫产后妊娠阴道试产人数增加1414倍倍某些医疗保险公司和保健组织强制所有曾行剖宫产某些医疗保险公司和保健组织强制所有曾行剖宫产者都行阴道试产者都行阴道试产试产期间发生子宫破裂和其他并试产期间发生子宫破裂和其他并发症的报告数量增加发症的报告数量增加美国美国20022002年的年的VBACVBAC明显下降明显下降27选择性剖宫产的利弊选择性剖宫产的利弊益
24、处：益处：1.1.减少待产过程紧急剖宫产和子宫破裂的风险减少待产过程紧急剖宫产和子宫破裂的风险2.2.降低严重的产科并发症降低严重的产科并发症3.3.降低围产儿死亡率降低围产儿死亡率4.4.降低产妇病死率降低产妇病死率 ? ?弊端：弊端：1.1.再次剖宫产的手术并发症增加再次剖宫产的手术并发症增加盆腹腔粘连盆腹腔粘连: : 术中易发生器官损伤术中易发生器官损伤出血风险增加出血风险增加: : 子宫下段瘢痕愈合不良子宫下段瘢痕愈合不良2.2.新生儿呼吸系统病率增加的可能新生儿呼吸系统病率增加的可能28TOLTOL与与ERCDERCD的近期利弊的近期利弊TOLTOLERCDERCD母亲死亡率母亲死亡
25、率3.8/103.8/10万万13.4/1013.4/10万万 * *子宫切除率子宫切除率3%3%两组相近两组相近足月产后出血足月产后出血6.66.64.64.6总体产后出血率总体产后出血率两组相近两组相近子宫破裂子宫破裂4.74.70.30.3 * *围产儿死亡率围产儿死亡率1.31.30.50.5Vaginal Birth After Cesarean: New insights, Evidence Report/Technology Assessment,191,201029瘢痕子宫阴道试产指征瘢痕子宫阴道试产指征1.1.孕妇愿意接受阴道试产，并了解阴道试产和再次剖孕妇愿意接受阴道试产，
26、并了解阴道试产和再次剖宫产的利弊宫产的利弊2.2.前次剖宫产术式为子宫下段横切口前次剖宫产术式为子宫下段横切口, , 术中切口无撕术中切口无撕裂、无感染裂、无感染, , 愈合良好愈合良好3.3.前次剖宫产指征不存在前次剖宫产指征不存在, , 无新的剖宫产指征无新的剖宫产指征, , 本次本次具有阴道分娩条件具有阴道分娩条件4.4.无严重妊娠并发症及内外科并发症无严重妊娠并发症及内外科并发症5.5.本次分娩距前次剖宫产时间本次分娩距前次剖宫产时间2 2年以上年以上6.6.产前超声检查孕妇子宫下段无瘢痕缺陷，瘢痕厚度产前超声检查孕妇子宫下段无瘢痕缺陷，瘢痕厚度达达2-4mm2-4mm以上以上7.7.
27、医院具有较好的医疗监护设备，随时手术、输血和医院具有较好的医疗监护设备，随时手术、输血和抢救母儿的急救条件抢救母儿的急救条件30瘢痕子宫妊娠阴道分娩禁忌瘢痕子宫妊娠阴道分娩禁忌1.1.前次古典式剖宫产或前次古典式剖宫产或T T形子宫切口形子宫切口2.2.既往有子宫切开术或肌瘤挖出术穿破宫腔者既往有子宫切开术或肌瘤挖出术穿破宫腔者3.3.既往有子宫破裂及感染史；既往有子宫破裂及感染史；4.4.本次妊娠有确切的剖宫产指征本次妊娠有确切的剖宫产指征5.5.患者和家属拒绝患者和家属拒绝TOLTOL并要求并要求ERCSERCS6.6.超声诊断子宫瘢痕处有胎盘附着；超声诊断子宫瘢痕处有胎盘附着；7.7.有
28、有2 2次或以上剖宫产史次或以上剖宫产史( (争议）争议）8.8.没有抢救条件没有抢救条件31影响影响TOLTOL成功率的因素成功率的因素1.1.分娩孕周：分娩孕周：4040周自然分娩周自然分娩(1.8%)(1.8%)高于高于4040(1.5%)-40周引产周引产(3.2%)(3.2%)引产方式：引产方式： Oxytocin-1.1%，可谨慎使用，可谨慎使用 PGE2-2%, misoprostol-6%（不主张应用）不主张应用）3.3.孕妇体重指数孕妇体重指数, ,肥胖孕妇高危肥胖孕妇高危4.4.保护性因素：既往阴道分娩史保护性因素：既往阴道分娩史, ,成功率增加约成功率增加约3 3倍倍32影响影响TOLTOL成功率的因素成功率的因素5.5.前次剖宫产指征：前次剖宫产指征：l胎儿窘迫、臀位胎儿窘迫、臀位 TOLTOL成功率高于难产成功率高于难产6.6.前次因难产剖宫产者：前次因难产剖宫产者：l前次剖宫产前宫口前次剖宫产前宫口5cm5cm，成功率为，成功率为67%67%l宫口开到宫口开到6 69cm9cm者，成功率为者，成功率为73%73%l第二产程难产：成功率下降到第二产程难产：成功率下降到13%13%7.7.本次分娩产程进展情况：宫口扩张超过第一次行本次分娩产程进展情况：宫口扩张超过第一次行剖宫产的宫口大小者剖宫产的宫口大小者, ,成功率高成功率高宫颈扩张球囊宫颈扩张球囊33
