1、目的要求了解功血的病因和病理生理、鉴别诊断。熟悉功血的临床分类、临床表现。掌握功血的诊断、治疗。概述定义：调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。功血可发生于月经初潮至绝经间的任何年龄，患者发生于 绝经前期 占50%， 育龄期 占30， 青春期 占20。分类 无排卵性 有雌激素分泌，卵泡能发育， 但不成熟无排卵，没有黄体形成 排卵性 黄体功能不全：有 卵 泡 发 育 及 排 卵 黄体期孕激素分泌不足 内膜脱落不全：有排卵，黄体发育良好 但黄体萎缩时间长 分类 约85病因病因 青春期卵巢发育未成熟 更年期卵巢功能衰退精神过度紧张 环 境 改 变 、
2、气 候 骤 变 过 度 疲 劳 、 营 养 不 良 全身性疾病、内分泌疾病大脑神经介质 干扰 丘脑下部垂体卵巢轴之间相互调节 卵 巢 功 能 失 调 性激素分泌失常 影 响 子 宫 内 膜 正常周期性变化 各类型月经紊乱 无排卵性无排卵性功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血正常月经的发生是基于排卵后黄体生命期的结束，雌激素和孕酮的撤退，使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。无排卵性功血是由于单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血。全身性因素：包括不良精神创伤、应激、营养不良、内分泌和代谢紊乱，如缺铁、贫血、再障性贫血、血液病和出血病、糖尿病、甲状腺和肾上腺疾病。HPOA轴功能
3、失调：包括生殖激素释放节律紊乱、反馈功能失调、排卵和黄体功能障碍。子宫和子宫内膜因素：包括螺旋小动脉、微循环血管床结构和功能异常，内膜甾体受体和溶酶体功能障碍，局部凝血机制异常，和前列腺素分泌失调。医源性因素： 包括甾体类避孕药、宫内节育器干扰正常HPOA轴功能。某些全身疾病的药物（尤以精神、神经系）可经神经内分泌机转影响正常月经功能。【病因学】【病因学】【病理生理病理生理】绝经过渡期：卵巢功能衰退，对垂体促性腺激素的反应性低下，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，卵泡发育到一定程度即发生退行性变，而至无排卵。青春期： HPOA轴激素间的反馈调节未成
4、熟，FSH呈持续低水平，LH无高峰形成。有成批的卵泡生长，卵巢却无排卵，卵泡发育到一定程度即发生退行性变，形成闭锁卵泡。各种原因引起的无排卵性可导致子宫内膜受单一雌激素刺激而无孕酮对抗而引起的雌激素撤退出血或雌激素突破出血。突破出血有两种情况：低水平雌激素维持在阈值水平，发生间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间长；高水平雌激素维持在有效浓度，引起长时间闭经，因无孕激素参与，内膜厚但不牢固，易发生突破性出血，血量汹涌。异常子宫出血与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。表现为：组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常（一）子宫内膜增长症 简单型增生过长：腺
5、体增生有轻至中度的结构异常。复杂型增生过长：腺体增生拥挤且结构复杂。不典型增生过长：即癌前期病变，腺上皮出现异型性改变。此类型不属于功血范畴。【子宫内膜的病理变化】根据血内雌激素浓度的高低和作用时间的长短，以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性，子宫内膜可表现出不同程度的增生性变化，少数 呈萎缩性改变。（二）增生期子宫内膜 子宫内膜在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态。（三）萎缩型子宫内膜子宫内膜萎缩变薄。【临床表现】子宫不规则出血：特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。无腹痛及其它不适。贫血：出血多或时间长者常见。妇检：子宫大小正常，出血时子宫较软。子宫不规则出
6、血包括月经过多：周期规则，经期延长，或经量过多；经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多；子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长，经量过多；子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长，经量不太多。【诊断】 病史病史一般情况：年龄、月经史、婚育史及避孕措施。全身情况：有无慢性病史以及其他疾病。个人史：有无精神、情绪等影响因素。病程经过发病时间流血前后情况治疗经过异常子宫出血的类型月经过多月经频发子宫不规则出血子宫不规则过多出血【诊断】体格检查体格检查全身检查妇科检查 全身性疾病 生殖道器质性病变 无【诊断】辅助诊断辅助诊断诊断性刮宫：排除子宫内膜病变和达到止血 内膜病检为增生期变化或增生过长，无分
7、泌期改变超声检查：子宫镜检查：见子宫内膜增厚 基础体温测定：呈单相型激素测定：妊娠试验：宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿植物叶状结晶阴道脱落细胞涂片检查：为中、高度雌激素影响，即上皮细胞增生和角化宫颈细胞学检查：血液检查：血红细胞计数、血细胞比容、血凝功能【鉴别诊断 】全身性疾病：如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。异常妊娠或妊娠并发症：如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。生殖器官感染： 生殖器官肿瘤： 性激素类药物使用不当：如口服避孕药或其他性激素类药。【治疗】一般治疗一般治疗治疗加强营养，改善全身情况补 充 铁 剂 ， 纠 正 贫 血给 予 抗 生 素 预 防
8、感 染应用凝血药物以减少出血量【治疗】药物治疗药物治疗1.止血原则青 春 期育龄期围绝经期 止血、调整周期、减少经量 防止子宫内膜病变药物性激素抗前列腺素其他 止血、调整周期、促排卵性激素治疗时应周密计划，制定合理方案。对出血量少者使用最低有效剂量，减少药物副用，以免性激素应用不当而引起出血。对大量出血患者，要求在性激素治疗8小时内见效，2448小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑有器质性病变存在。性激素治疗注意事项性激素治疗联合用药青春期以孕激素雌激素，防止突破性出血。药物及用法：口服避孕药1片，每6小时一次，血止后每3日递减总量的1/3至维持量，每日1片，共20日停药。围绝经
9、期在孕激素止血基础上配伍雌、雄激素药物及用法：三合激素(黄体酮125mg，雌二醇125mg，睾酮25mg)2ml肌注，每12小时1次，血止后递减至每3日1次，共20日停药。性激素治疗雌激素 机理：促使子宫内膜生长，修复创面而止血适用：内源性雌激素不足的青春期功血药物：妊马雌酮己烯雌酚甲羟孕酮注意：血止后2周开始加用孕激素 有利于子宫内膜同步脱落雌激素副反应雌激素孕激素用法：略具体用法：口服戊酸雌二醇2mg，6hQ，血止后每3日递减原用量的1/3，至维持量1mg，从血止日期起用21日停药，最后10日加用孕激素，黄体酮100mg每日一次，停药后一周左右撤退性出血。性激素治疗孕激素机理：使处于增生期
10、或增生过长的子宫内膜转化为 分泌期适用：体内已有一定水平雌激素的患者药物：炔 诺 酮 ( 妇 康 片 ) 甲地孕酮（妇宁片） 甲孕酮（安宫黄体酮）用法：略药物递减示意表：例妇康片0.625mg10片 Q6h，血止后妇康片0.625mg10片 Q8h，用3日妇康片0.625mg67片 Q8h，用3日妇康片0.625mg7片 Q12h，用3日 或5片 Q8h，用3日妇康片0.625mg 56片 Q12h 用约1012日性激素治疗雄激素 作用：拮抗雌激素，增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。药物：丙酸睾丸酮甲基睾丸素注意：药物总量（月）不能超过300mg不能单独使用抗前列腺素药物
11、：出血期间服用前列腺素合成酶抑制剂如氟芬那酸200mg，每日3次，可使子宫内膜剥脱时出血减少。其他止血药：有减少出血量的辅助作用安 络 血 和 止 血 敏 可 减 少 微 血 管 通 透 性氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等可抑制纤维蛋白溶酶【治疗】药物治疗药物治疗雌、孕激素序贯疗法：适用于青春期功血或育龄期功血内源性雌激素水平较低者。雌、孕激素合并应用：适用于育龄期雌激素水平较高者。后半周期疗法：适用于绝经过度期功血。调整月经周期雌、孕激素序贯疗法示意图出血出血撤药性出血撤药性出血雌激素雌激素人工周期日数人工周期日数 5 9 14 19 25用药日数用药日数 1 5 10 15 21孕激素孕激素
12、【治疗】药物治疗药物治疗促进排卵适用于青春期功血和育龄期功血尤其不孕患者。氯米芬（CC）机制：抑制内源性雌激素对下丘脑的负反馈，诱导促性腺激素释放激素的释放而诱发排卵。绒促性素(HCG)：机制：具有类似LH作用而诱发排卵适用：体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者尿促性素(HMG)：机制：含FSH及LH，刺激卵泡发育成熟而诱发排卵 【治疗】手术治疗手术治疗刮宫术明确诊断迅速止血宫腔镜下子宫内膜去除术电 凝激 光电切子宫切除术 ：用于顽固性病例排卵性排卵性功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血排卵性功血，多发生于生育年龄妇女。患者虽有排卵功能，但黄体功能异常。常见有两种类型： 一、黄体功能不足（一
13、、黄体功能不足（LPDLPD) )病因：卵泡发育缓慢或不良，使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少，以致子宫内膜分泌反应不足。病理：子宫内膜腺体分泌不足，间质水肿不明显，腺体与间质发育不同步，或在内膜各个部位显示分泌反应不均。病因与病理临床表现月经周期缩短，月经频发月经周期虽正常，但卵泡期延长，黄体期缩短或经前数天出现少量出血然后才有正式月经常伴不孕史或流产史诊断诊断月经周期缩短、不孕或早孕时流产妇科检查无异常基础体温双相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间仅维持910日即下降治疗治疗促进卵泡发育：作用：利于正常黄体的形成药物：CC适用：黄体功能不足卵泡期过长者黄体功能刺激疗法药物及
14、用法：于基础体温上升后第3天开始，隔日肌注HCG20003000U，共5次。作用：刺激及维持黄体的功能黄体功能替代疗法药物及用法：自排卵后开始肌注黄体酮10mg20mg日，共1014日作用：补充黄体分泌孕酮的不足二、子宫内膜不规则脱落二、子宫内膜不规则脱落病因：下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落病理：于月经期第56日仍能见到呈分泌反应的内膜。子宫内膜为残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存。病因与发病原理病因与发病原理临床表现月经周期正常经期延长，长达910日出血量多 诊断临床表现：基础体温：双相型，但下降缓慢诊断性刮宫：在月经期第56日，仍能见到呈分泌反应的内膜，且与出血期及增生期内膜并存。治疗孕激素 作用：调节下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜及时完整脱落药物及用法：甲羟孕酮10mg / gd,连续5天。自下次月经前1014日开始服绒促性素 作用：促进黄体功能 药物及用法：BBT上升后第3天肌注HCG20003000IU，每日或隔日一次，共5次复习思考题复习思考题功能失调性子宫出血的临床分类。无排卵型功血的辅助检查有那几个方面？各类功血的治疗原则。
