1、妇儿中心产后出血最初的评估和补液疗法产后出血最初的评估和补液疗法产后出血概述定义：指胎儿分娩出后24小时内失血量超过500ml发生率：占分娩总数2%-3%，（但是，实际产后出血发病率更高 ）居我国产妇死亡原因的首位其他定义：剖宫产24h内出血量1000ml血球压积有10%的变化需经输血治疗威胁产妇血液动力学稳定的出血妇儿中心产后出血带来的严重问题出血输血全宫切除预防孕产妇死亡TTTToneTraumaTissue张力（收缩乏力）损伤（胎盘因素）组织（产道裂伤）70%20%10%TThrombin凝血酶（凝血功能障碍） 1%妇儿中心产后出血的原因“4T”记忆妇儿中心产后出血的诊断对失血量的正确测
2、量和评估思想上要高度重视急性、突然的大量出血容易诊断对缓慢、少量持续的阴道流血易延缓诊断生殖道血肿易漏诊（最易与伤口疼痛混淆）妇儿中心诊断PPH的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救良机。产后出血的诊断=1：失血约1000-1500ml（20-30%）=1.5： 失血约1800-2000ml（30-50%）=2： 失血约2500ml以上（50-70%）妇儿中心正确估计失血量 总血容量=体重10% 测量+估计=失血量，一般比实际低估30-50%（包括称重法，容积法，面积法等） 休克指数：脉搏/收缩压，正常0.50.5-1：失血约500-750ml（总血量的20%）妇儿中心 血红
3、蛋白：下降10g/L失血约400500ml 红细胞数下降10109/L，则Hb至少下降了30-40g/L 休克程度：轻40% 出血量=累积丢失+继续丢失，继续丢失需准确测量正确估计失血量妇儿中心正确估计失血量通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量占血容量% 脉搏呼吸收缩压毛细血管再充盈 中枢神经系统20正常正常正常正常正常20-3030-4040100 轻度呼吸急促 正常120 显著呼吸急促 下降140 显著呼吸急促 显著下降延迟延迟缺少不安烦躁嗜睡妇儿中心值得注意的人群(即使出血量少)先兆子痫者贫血者体形小且脱水者妇儿中心PPH的处理原则一般处理：应在寻找原因的同时进行一般
4、处理，包括向有经验的助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生求助，通知血库和检验科；建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记尿量；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查和交叉配血试验）。妇儿中心PPH的处理原则针对产后出血原因的特殊处理：查宫缩、胎盘、产道、凝血机制，并根据出血开始时间、出血反应与宫缩关系、血色、血量、有无凝血块、休克与出血量是否呈比例分析原因，针对原因积极处理。妇儿中心PPH的处理流程迅速启动应急机制-静脉通道-呼救-相关科室-边求助边处理妇儿中心妇儿中心妇儿中心产后出血导致死亡的医源性因素对产科
5、出血不常见原因重视不够失血量的严重估计不足未能及时准确识别产科出血的原因处理不恰当，不及时：合理补液至关重要如何补液？妇儿中心抢救产后出血的第一步骤液体复苏妇儿中心妇儿中心补液量：补充量=累计+继续丢失量补什么：晶体+胶体补液的目标：两个100：收缩压100mmHg，P30ml/L，HCT30%限制性补液液体复苏双管补液妇儿中心液体复苏 6小时内使病人的以下指标达标 CVP（中心静脉压）8-12mmHg MAP（平均动脉压）65mmHg Urine output（尿量）0.5ml/kg/hr SvcO2（中心静脉氧饱和度）70% SaO2（动脉血氧饱和度）93% HCT（红细胞压积）30% 核
6、心内容：血液动力学的稳定！RiversE.N EnglJ Med.2001Nov8;345(19):1368-77.妇儿中心Needs！保证血液动力学的稳定！是抢救得以成功的关键！所选用的液体需要具有良好的容量效力！妇儿中心晶体胶体血液处理原则：抗休克迅速止血应及早处理，争取在休克早期就开始抢救失血量80%晶体可仅用晶体333胶体111血液11.52妇儿中心比 例妇儿中心晶 体 液包括葡萄糖液和电解质溶液 ；500ml生理盐水扩容可达107ml5葡萄糖液500ml，其扩容效果仅36ml，且易产生高血糖和水肿，液体复苏已很少应用葡萄糖；妇儿中心电解质溶液的发展：第一代：生理盐水第二代：乳酸林格氏
7、液（平衡液）第三代：醋酸林格氏液（勃脉力A）妇儿中心临床常用晶体第一代：生理盐水：优点：便宜,使用方便,应用广泛；缺点：可致高氯性酸中毒,轻度促凝血作用：第二代：乳酸林格氏液（平衡液）优点：无过敏性反应,对碱剩余无直接作用,使用方便；缺点：轻度低渗；妇儿中心第三代：醋酸林格氏液（勃脉力A）优点：等张，pH值为7.4，Cl和Na+浓度接近血浆，K离子和Mg离子浓度接近细胞外液。它不含乳酸，避免乳酸酸中毒，不额外升高血糖，不加重肝脏负担。缺点：价格比常用的生理盐水和平衡液高4倍；妇儿中心晶体液扩容方案1.15-20分钟内先快速输晶体液1000ml；2.第一小时内至少输入2000ml3.注意：100
8、0ml晶体液体只能增加血浆容量约200毫升，约80的溶液位于血管外。因此晶体量必须是预计失血量的3至4倍。妇儿中心再评估反应快速输液后20-30分钟评估可调整晶体液1000ml/6-8h滴注， 如不改善则输血、血管活性物质。心率90次/分血压上升，收缩压90mmHg神志正常尿量30ml/h妇儿中心优点：在血管内保留24小时；缺点：可能有过敏性反应,比晶体无明确优点；各种血浆蛋白溶液：白蛋白优点：符合生理需要,在血管中可起作用达12h.缺点：昂贵,比晶体无明显优势羟基淀粉:万汶优点：在血管中起作用达1224h.缺点：可致凝血功能障碍胶体液的种类明胶类:佳乐施妇儿中心胶质液体不会改善存活率，与类晶液体相比，使用胶质液体与死亡率增加4有关。且价格昂贵,继续使用这类液体应受到质疑。使用胶质液体，24小时内输注容量不应超过10001500ml。大于1500ml可能对凝血功能产生不利影响 。妇儿中心常用血液品分类红细胞悬液冰冻血浆血小板浓缩液冷沉淀物妇儿中心红细胞悬液：1.指征：Hb7080g/L或血细胞比容150mg），冷沉淀常用剂量为11.5U/10。当新鲜冷冻血浆不能纠正凝血试验，则给予冷沉淀物妇儿中心纤维蛋白原输入1克可提升血液中纤维蛋白原25mg/dl，可输入24克。妇儿中心总结静脉通路（血滤管）扩容（晶体、胶体、成分输血）支持疗法氧疗、通气镇静脱水（利尿剂）中心
