1、腹腔镜阑尾切除术腹腔镜阑尾切除术 2016-12-10 外一科概述 阑尾炎是 普外科的常见病和多发病，阑尾切除术是外科最古老和最常见的手术。在欧美国家，阑尾炎的每年平均发病率在0.1%左右。 1886年 哈佛大学教授RegineldFitz提出把阑尾切除术作为治疗阑尾炎的恰如其分的方法，1900年Riddle等声称穿孔性阑尾炎不经手术治疗者几乎无生还希望，于是纷纷采用手术治疗方法，至今已有百年之余。 1983年Semm报告了首例腹腔镜阑尾切除术。早年曾有人认为阑尾切除术已是经典和成熟的手术，本身切口小、损伤轻，似无必要行 腹腔镜手术。但随着腹腔镜设备和技术的发展，腹腔镜具有安全、效好，减少术后
2、疼痛，功能恢复快及术后 肠粘连少等优越性。腹腔镜阑尾切除术与传统开腹手术（CA）的比较开腹阑尾切除术已有100余年历史，是经典成熟的手术。多数病人可用小切口完成，并发症发生率并不高，二者具有相同的安全性和治疗效果，相反腹腔镜手术后腹腔内脓肿的发生率明显增高。故有些学者对腹腔镜行阑尾切除的必要性提出疑问。但不少肥胖病人或寻找阑尾困难的病人需扩大切口。妊娠期阑尾炎或异位阑尾炎的诊断和治疗有时也不简单。腹腔镜可提高其诊断的精确率。检查范围广阔。术者能更好地观察盆腔大小和大部分其他腹内脏器，还可发现其他病变如 Meckel憩室、 阑尾类癌及 盲肠 憩室等病变。妊娠期阑尾炎误诊率可高达35%55%，并可
3、导致早产和流产，其发生率可近5%6%。Schreiber治疗妊娠期阑尾炎的成功经验无疑给我们提供了依据。另外，当术中发现阑尾基本正常时，由于切口小，很难全面探查腹腔脏器以了解引起腹痛的真正原因。开腹手术切口感染率可达4%7%， 阑尾炎术后肠粘连可导致术后经常腹痛，甚至 粘连性肠梗阻，可见CA并非已尽善尽美。适应症 急性单纯性阑尾炎 慢性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎、坏疽性穿孔性阑尾炎合并 腹膜炎者 怀疑有急性阑尾炎，又难以确诊的病例 不能完全排除腹部外科疾病及女性内 生殖系统疾病者。禁忌症 1.腹腔内广泛粘连。不能造成满意的 人工气腹者，但要注意多次的手术史并不一定是 禁忌症。种病人也许腹腔内粘连
4、并不广泛。相反有些无手术史的病人腹腔内部存在着广泛的粘连，而成为急性腹腔镜检查失败的原因。 2.弥漫性腹膜炎伴肠梗阻、肠麻痹，进气腹穿刺针时，肠腔胀气易损伤肠管 3.各种 腹部疝，特别是食道 裂孔疝，易嵌顿 4.严重的心肺疾病， 急性心肌梗塞不能耐受人工气腹者。 陈旧性心肌梗塞， 肺气肿，过度肥胖与消瘦为相对禁忌症 5.严重的 出血倾向或 凝血功能障碍者 6.病人极度不配合。术前准备 术前禁饮食6小时 血尿常规及凝血功能检查 感染性疾病筛查 备皮（从剑突至大腿上1/3） 留置导尿管 合并有化脓性腹膜炎术前应用抗生素治疗手术器械手术步骤采用气管插管全身麻醉病人取仰卧位，躯体应妥善捆好，以 免术中
5、需要倾斜手术台时病人摔落放置套管后探查腹腔游离阑尾，处理阑尾系膜切除阑尾及取出阑尾检查手术区域拔出套管，缝合切口放置套管及位置 脐环上缘作弧形切口约1cm 制造人工气腹，插入1cm套管，导入腹腔镜 在左下腹及下腹正中少血管区作 0.5cm切口，分别插入0.5cm套管 套管内放置操作器械戳孔的位置游离阑尾下腹套管插入一把组织固定钳， 钳住阑尾体或尖端经脐部套管插入另一把组织钳， 钝性分离炎性的粘连某些粘连偶尔需做锐性分离或 用双极电刀仔细凝切处理阑尾系膜提起阑尾，使阑尾系膜打开弯钳在阑尾系膜靠近阑尾根部 无血管的部位戳孔处理阑尾系膜处理阑尾系膜方法腹腔内丝线结扎双极电凝施夹结扎线体外打结结扎预制
6、环状结扎带内镜钉合器切除阑尾 清楚地显露阑尾根部 用圈套器于阑尾根部做两道环扎 用金属夹夹闭环扎处远端1cm处阑尾，电刀或内镜剪在金属夹与环扎线之间切断取出阑尾从脐部套管中取出（5mm或 10mm)。阑尾太粗，不能通过套管时， 用标本袋套住阑尾后取出。拔出套管，缝合切口 操作器械及操作套管应在腹腔镜直视下撤出 排净腹部CO2气体 穿刺处的筋膜均应缝合，避免切口疝的可能发生术后处理 抗生素运用 进食时间 出院时间术中注意事项插入气腹针和套管寻找阑尾的方法分离阑尾逆行切除阑尾冲洗腹腔及放置引流中转开腹时机的选择下列情况，必须及时行开腹手术 阑尾根部坏死穿孔，阑尾残端无法进行可靠处理 阑尾与邻近肠管
7、或其他脏器严重粘连，解剖关系不清 阑尾异位，如 腹膜外位或 盲肠壁内异位，解剖困难 阑尾 恶性肿瘤 发生了严重的副损伤，如损伤邻近肠管、不可控制的出血等。LA手术存在难点 阑尾取出困难 (1)初期我们分离、结扎、切断阑尾系膜时，一般远离阑尾管腔，因阑尾组织粗大，难以取出，应尽量沿管腔分离、结扎、切断阑尾系膜;(2)为避免阑尾污染切口及腹腔，我们使用标本袋取出标本，但从腹壁取出标本袋时，阑尾长轴往往卡在切口处难以取出，我们采取了Saad3的渔夫操作技术，即阑尾标本尾端结扎线不剪断，抓钳提尾线经10mm Trocar直接取出阑尾;如阑尾肿胀明显无法通过10mm Trocar，则将尾线放在标本袋外，
8、标本袋随Trocar一起提到切口，抓住尾线均匀用力慢慢提拉阑尾，多可将肥厚、粗大的阑尾粘膜层及管腔完整提出，剩下的浆膜及系膜组织可以轻松取出，牵着尾线也避免了阑尾卡在切口及强力扩张切口，导致术后切口疼痛。 阑尾分离、结扎困难 (1)慢性阑尾炎急性发作、化脓性阑尾炎或阑尾中、末端穿孔的患者，阑尾系膜常常肥厚，且与周边组织粘连严重，无法判断阑尾血管分布或阑尾管腔的走行情况，我们先通过结肠带找到阑尾根部，用弯钳分离根部阑尾管腔，4号线双重结扎切断阑尾，逆行逐一结扎、切断阑尾系膜，此法可清楚解剖阑尾，缩短手术时间;(2)慢性阑尾炎急性发作者，回盲部及升结肠常与侧腹壁粘连，导致阑尾显露不清，我们可以沿侧
9、腹膜撕开粘连带，如有出血，尽量远离肠管电凝止血，并用弯钳撑开阑尾与粘连带的间隙，提起阑尾末端用电凝钩小股挑起粘连带逐一切开，两侧交替进行，直至阑尾根部。 特殊位置阑尾 腹膜后位及盲肠壁内阑尾是增加开腹率的因素，LA主要的困难是暴露阑尾根部和游离系膜，合适体位的选择和恰当的Trocar安置有助于显露阑尾根部。我们将右侧辅助操作孔改为腹腔镜观察孔，通过脐上孔辅助寻找盲肠及阑尾根部，逆行切断阑尾，再逐步紧贴阑尾游离覆盖其上的腹膜或浆膜，切勿损伤盲肠壁肌层，最好用超声刀或直接用剪刀剪开。若找到阑尾后根部仍显露不清，较安全的方法是从阑尾尖端开始游离，以免损伤盲肠。将患者体位改为头高脚低截石位同时左倾15
10、20，可以更好的暴露位置较高的肝下阑尾。根部坏疽穿孔的处理 (1)坏疽穿孔虽位于阑尾根部，但离盲肠壁3mm以上，近盲肠壁的阑尾段完整，盲肠壁水肿不明显，此时可按常规处理，但结扎不能用力过大，先用大小适合的钛夹夹住根部再用套扎器处理较为安全和简单，同时结扎线应紧贴盲肠壁;(2)根部坏疽穿孔贴近盲肠壁，离盲肠壁不足3mm，盲肠壁炎症水肿明显，此时常无法按常规方法施术，可先清除根部坏疽失活的组织，再间断或“8”字缝合阑尾残端处盲肠壁，打结时张力不需过大，将阑尾残端对合即可，缝合后将腹腔冲洗干净，局部抹干，医用生物胶覆盖于阑尾残端处;(3)整个阑尾包括根部完全坏疽仅留部分残余坏死组织，盲肠壁炎症水肿严重或阑尾周围粘连严重，无法分辨及解剖阑尾根部，我们还是选择立即中转开腹，因为此时即使开腹也难以完全避免残端漏，如果万一出现肠漏，后果不堪设想。
