1、卵巢过度刺激综合症发病机理及诊治 卵巢过度刺激综合征卵巢过度刺激综合征（ovary hyperstimulation syndrome，OHSS）n发生于应用促排卵药物后的严重并发症n总体发生率约占接受促排卵患者的20%OHSS特征及病理生理改变特征及病理生理改变n特征 卵巢体积增大 毛细血管通透性增加n病理生理改变 体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成 血液浓缩，电解质紊乱 肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至可危及生命发病机理发病机理 nOHSS发病机制至今不明n一种医源性疾病n最常发生于辅助生殖技术中为获得多个卵泡发育，从而提高成功率而施行控制性超排卵(COH)后，也可发生于排卵障碍妇女
2、药物诱发排卵时OHSS发病机制一些公认的理论发病机制一些公认的理论n肾素-血管紧张素-醛固酮系统n血管内皮生长因子n前列腺素n血管通透因子肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统n 卵巢存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统。外源性或内源性的hCG均可使血液及卵泡液中的肾素原增加，使其向肾素的转化增加，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。通过该系统的最终活性产物血管紧张素，影响血管生成，并增加毛细血管的通透性。 血管内皮生长因子血管内皮生长因子n血管内皮生长因子（VEGF）是异致OHSS血管通透性增加的主要因素。超排卵过程中，高水平的雌激素及hCG的使用诱导了VEGF的合成，VEGF水平升
3、高引起血管内皮细胞增殖和毛细血管通透性增加。 前列腺素前列腺素n促超排卵药物使患者体内雌激素水平较高，以及hCG的使用可活化花生四烯酸转变成前列腺素所需要的环氧酶，二者共同促进前列腺素的分泌，使组织胺产生增加，并因而使毛细血管通透性增加，产生胸水和腹水。 血管通透因子血管通透因子n超排卵使卵巢颗粒细胞的血管通透因子mRNA的表达增加，从而使血管通透因子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子，包括肿瘤坏死因子和白细胞介素-1、2、6、8。某些炎症介质的增加，如组织胺、五羟色胺，可造成毛细血管损害，毛细血管扩张和通透性增加。 诊 断 临床表现临床表现临床表现临床表现临床表
4、现临床表现临床上较常用的分类临床上较常用的分类 预防与治疗 预预 防防nOHSS是一种医源性疾病，预防是根本，应谨慎使用促排卵药物 预防措施预防措施(1)n排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米酚，克罗米酚抵抗才使用促性腺激素预防措施预防措施(2)n辅助生殖技术施行控制性超排卵(COH)时注意识别高危人群，如 年龄较轻 体形瘦小 有PCOS表现的患者n对存在高危因素的患者应当 减少促性腺激素(Gn)的初始用量 在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心预防措施预防措施(3)n在促排卵过程中严密监测 卵泡发育情况 卵巢大小 血E2水平n重视患者的主诉和体征n及时调整Gn用量预防措施预防措施(4)如果 血E24
5、000pg/ml 或双侧卵巢小卵泡数目20个 双侧卵巢径线5cm 患者有明显主诉症状时应采取相应的预防措施IVF治疗周期中采取的必要措施治疗周期中采取的必要措施n取消周期n减少hCG用量n不注射hCG，直接取卵，进行卵母细胞体外成熟n合成LH或GnRHa(半衰期短3-5h)取代hCG(半衰期长30h)n取卵时抽吸所有卵泡n受精后胚胎冷冻不移植ncaosting方法：停用几天Gn，继续注射GnRHa，待E2后再用hCGn移植手术后不采用hCG进行黄体支持n白蛋白预防作用? n促性腺激素释放激素拮抗剂的应用 拮抗剂较之激动剂有减少Gn用量之优点预防措施预防措施(5)n自然周期ART 治治 疗疗 治
6、治 疗疗 目目 的的nOHSS是一种自限性疾病，如无妊娠通常10-14天会快速自行消退 提供支持治疗，帮助患者渡过这一时期，避免发生更严重的并发症。 治疗（治疗（1）n轻度者 无需特殊治疗 嘱多饮水，高蛋白饮食，注意休息 避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊内出血 指导患者自我监护 治疗（治疗（2）n中度或重度的OHSS患者应收入病房观察治疗 住院治疗原则住院治疗原则n每日记录24h出入量、测腹围、体重nB超观察胸腹水情况n测定肝肾功能、血液浓缩情况、血凝情况住院治疗（住院治疗（2）n重度OHSS入院时往往处于低血容量状态，可给予 低分子右旋糖苷扩容 血浆或白蛋白20g/日保持胶体渗透压，
7、输液速度为100-150ml/h 平衡液含钾离子不宜使用住院治疗（住院治疗（3）n必要时胸腹腔穿刺放胸腹水 大量腹水压迫肾脏使肾静脉回流受阻，当持续少尿，肾功能受损时或严重不适，呼吸困难时需放腹水腹腔穿刺放腹水的注意事项腹腔穿刺放腹水的注意事项n腹腔穿刺时需B超定位，避开增大的卵巢，可经腹也可经阴道进针n放液时应注意心率、血压，如情况稳定一次可放液3000mln放腹水后，胸腔积液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺住院治疗（住院治疗（4）n肝素应用 血液高凝状态时可用肝素5000IU 2次/日，预防血栓形成n糖皮质激素应用 强的松5mg 3次/日以减少液体向胸腹腔渗出住院治疗（住院治疗（5）n慎用利
8、尿剂 发生于OHSS的少尿主要由肾灌流量不足引起，如在血容量末纠正前使用利尿剂，反而加重血液浓缩，血栓形成。住院治疗（住院治疗（6）n妊娠加重OHSS症状，且病程廷长，对极严重的OHSS患者，应采用人工流产终止妊娠。OHSS病例分析病例分析病例病例1：李：李X 女女 25岁岁 住院号：住院号：41518病史摘要病史摘要n主 诉：结婚3年未避孕不孕n月 经 史：平素月经稀发，5-6月行经一次n辅助检查： B超检查示：多囊卵巢 血内分泌LH/FSH2n诊 断： PCOS 盆腔粘连 男方弱精症n治疗史：PCOS未曾正规治疗 04年外院2次AIH 失败n此次我院就诊准备行IVF治疗，手术前予格华止、妈
9、富隆治疗2个月基础内分泌情况基础内分泌情况n月经D3内分泌 FSH 5.69IU/L LH 15.26IU/L E2 54pg/ml PRL 16.27ug/l T 0.7nmol/l基础内分泌情况基础内分泌情况n左卵巢直径：27*27*26mm 窦卵泡：直径4mm的8个;n右卵巢直径：20*23*24mm窦卵泡：直径4mm的8个,ICSI周期治疗经过周期治疗经过n用口服避孕药加GnRH-a超排卵n于7月22日开始妈富隆 1片 1/日*21天nLMP:05.8.11n月经来潮第二天（ 8月12日）予达必佳0.1mg 1次/日，8月13日始加用果纳芬（前3天，225IU/日，后7天 150IU/
10、日）10天 ，共23支n8月23日，测E2 4992pg/ml，停用果纳芬,当晚予hCG 10000IU n8月25日，取卵14个n8月27日，移植2个胚胎入宫腔，移植日E2 900pg/ml，B超未见盆腔积液 。术后情况术后情况n术后15小时开始自觉腹胀，无胸闷、气急不适，拟“IVF术后 OHSS”收住入院n入院查体：T: 37.5 P：94次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，神清，自主体位，HR94次/分，律齐，两肺呼吸音清，腹软，全腹无压痛，移动性浊音（-），双下肢无浮肿。 n既往无肝炎病史，但术前查乙肝二对半示：小三阳，有血小板减少病史。实验室检查实验室检查n肝肾功能G
11、PT 87U/L GOT 135U/L BUN 18.9mmol/l Cr 116umol/l总蛋白46.3g/l 球蛋白 17.6g/l 白蛋白 28.7g/ln血常规 WBC 7.6109/l N 75.6% HGB 102g /L PLT 55109/L HCT 0.308L/Ln出凝血系列：INR 0.98 PT 11.9S FIB 2.44g/lnB超盆腹腔见液性暗区，深75mm双卵巢增大 左：79*78mm 右： 85*87mm入院后诊疗经过入院后诊疗经过 入院后予扩容、输白蛋白等对症处理，监测体重、腹围，记24小时尿量。n住院期间24小时尿量约850ml2000ml,电解质基本正
12、常n9月5日因病人腹胀明显加重，腹围由92cm增加至104cm，不能平卧，腹腔穿刺抽腹水4800ml。n9月8日因病人腹围迅速增加至107cm，腹胀明显，故再次腹腔穿刺抽腹水5000ml。n 9月9日尿hCG弱阳性，血hCG125 m IU /ml n9月15日第3次腹腔穿刺抽腹水5000mln9月17日因血色素、血小板低予输RBC悬液、血小板、血浆对症处理。n9月17日患者因恶心，胃纳差查肝功能：GPT488U/L GOT 374U/L 拟肝功能受损，保肝药物治疗。n 9月19日B超：宫内双胎,双侧卵巢增大（左 66*74 ，右 81*64），盆腹腔探及液性暗区，深18.5mm病例病例2：伏
13、伏X X 女女 28岁岁病史摘要病史摘要n现病史：n患者因人流术后7年，结婚6年，未避孕未孕，男方少弱精症，HSG示：右输卵管通 而不畅，左输卵管通而欠畅，我院不孕不育门诊就诊n诊断继发不孕 输卵管因素 男方少弱精症（左隐睾）n治疗方案 ICSI术 长方案超排卵基础内分泌情况基础内分泌情况n月经d3内分泌 FSH 8.74IU/L LH 4.90IU/L E2 50pg/ml PRL 8.53ug/l T 3.08nmol/l 基础卵巢情况基础卵巢情况n左卵巢 23*24*25mm 窦卵泡:直径4mm的6个;n右卵巢 33*32*33mm窦卵泡: 直径4mm的6个,ICSI周期治疗经过周期治疗
14、经过长方案超排卵nLMP:05.7.8n8月1日起 予达必佳0.05mg 1次/日n8月12日始 加用果纳芬（前3天，225IU/天，后7天 150IU/天 第8天用75IU 共24支）n8月23日 停药，E2 6644pg/ml，当晚予HCG 6000IUn8月25日 取卵39个n8月27日 移植2个胚胎 术后情况术后情况n术后入院观察3天，无自觉腹胀，无胸闷、气急不适。n2周后随访,尿hCG(+)59结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The End60感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
