1、多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 复旦大学附属复旦大学附属妇产科医院妇产科医院华克勤华克勤一、概况：一、概况：vPCOSPCOS： Polycystic Ovary SyndromePolycystic Ovary SyndromevPCODPCOD： Polycystic Ovarian DiseasePolycystic Ovarian Disease Polycystic Ovarian Disorder Polycystic Ovarian Disorderv18451845年年Chereau Chereau 卵巢硬化性多囊性改变卵巢硬化性多囊性改变v19041904年年Frindley
2、Frindley 囊性退化性卵巢囊性退化性卵巢v19351935年年Stein-Leventhal Stein-Leventhal 闭经、多毛、肥胖、不育闭经、多毛、肥胖、不育 S SL L综合征综合征 双侧卵巢囊性增大双侧卵巢囊性增大二、病理生理：二、病理生理： v基本特征：基本特征：内分泌内分泌-代谢代谢-遗传遗传1、高、高LH伴正常或低水平伴正常或低水平FSH，促性腺激素比例异常，促性腺激素比例异常2、高雄激素、高雄激素3、恒定的雌激素水平及比例改变、恒定的雌激素水平及比例改变 E1E24、卵巢呈多个囊性卵泡及间质增生、卵巢呈多个囊性卵泡及间质增生5、高胰岛素血症胰岛素抵抗、高胰岛素血症
3、胰岛素抵抗6、常染色体显性遗传、常染色体显性遗传2、雌激素：、雌激素：来源：来源： E2 95卵巢卵巢 周期性波动周期性波动 E1 E2（二）下丘脑垂体激素（二）下丘脑垂体激素 促性腺激素促性腺激素 激素特点：激素特点： FSHFSH卵泡早期水平卵泡早期水平, ,无周期变化无周期变化 LHLH高于或接近卵泡中期水平高于或接近卵泡中期水平 LH/FSH 2.5LH/FSH 2.5（三）胰岛素抵抗（三）胰岛素抵抗v促代谢途径受损促代谢途径受损-葡萄糖代谢葡萄糖代谢v胰岛素样生长因子促分裂途径放大胰岛素样生长因子促分裂途径放大-卵巢卵泡膜细胞卵巢卵泡膜细胞和间质细胞分裂增值和间质细胞分裂增值v胰岛素
4、受体丝氨酸残基过渡磷酸化胰岛素受体丝氨酸残基过渡磷酸化v胰岛素受体基因突变胰岛素受体基因突变v胰岛素抑制肝脏胰岛素抑制肝脏SHBG分泌分泌（四）肾上腺功能异常（四）肾上腺功能异常vP450P4501717酶系调节机制异常酶系调节机制异常v促肾上腺皮质激素靶细胞敏感性增加及功能亢进促肾上腺皮质激素靶细胞敏感性增加及功能亢进（五）脂代谢异常（五）脂代谢异常 v游离脂肪酸游离脂肪酸 v极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白 v胆固醇，甘油三酯胆固醇，甘油三酯 诊断诊断v临床诊断临床诊断v内分泌诊断内分泌诊断v辅助诊断辅助诊断 临床特征临床特征 临床表现异质性：临床表现异质性： 月经症状月经症状 排卵障碍排卵障
5、碍 高雄激素体征高雄激素体征 卵巢多囊变化卵巢多囊变化 肥胖肥胖 黑棘皮症黑棘皮症多毛多毛特指女性特指女性雄激素依赖性性毛增加雄激素依赖性性毛增加毛囊皮脂腺对双氢睾酮敏感毛囊皮脂腺对双氢睾酮敏感u生长速度加快生长速度加快u变粗变粗u色泽加深色泽加深性激素依赖性终毛性激素依赖性终毛人体标准体重人体标准体重( (成人成人 )v女女: : 体重体重(kg)身长身长(cm)- -100v男男: : 体重体重(kg)= 身长身长(cm)- -105 肥胖肥胖v0.85 TWaist hip ratio (WHR)臀围腰围臀围腰围 0.85 男性型肥胖男性型肥胖臀围腰围臀围腰围0.75 女性型肥胖女性型肥
6、胖 脂肪分布部位分类脂肪分布部位分类痤疮评价痤疮评价 v轻度轻度: :丘疹丘疹2020个个v中度中度: :丘疹丘疹2020个个v重度重度: :多数囊性结节多数囊性结节2020个个 出现脓疮出现脓疮 黑棘皮症黑棘皮症v高雄激素高雄激素v高胰岛素高胰岛素v胰岛素拮抗胰岛素拮抗皮肤病变皮肤病变病变部位病变部位v项项v颈颈v腋下腋下v乳房下乳房下v腹股沟腹股沟v大腿内侧近外阴处大腿内侧近外阴处 皮肤改变皮肤改变v褪色褪色v稍突出表皮稍突出表皮v苔样变苔样变v柔软柔软v角化过度角化过度v乳头瘤变乳头瘤变, ,着色过深着色过深远期并发症远期并发症v子宫内膜癌子宫内膜癌v乳腺癌乳腺癌v血脂代谢紊乱血脂代谢紊
7、乱v高血压高血压v冠心病冠心病v糖尿病糖尿病PCOSPCOS内分泌代谢紊乱特征内分泌代谢紊乱特征 高雄激素血症（高雄激素血症（T T，DHEASDHEAS) ) SHBG SHBG ( (游离睾酮游离睾酮) ) 雌激素以雌酮升高为主：雌激素以雌酮升高为主：E2/E11E2/E12.5-3( LH/FSH2.5-3(非肥胖患者非肥胖患者) ) PRL PRL 空腹胰岛素空腹胰岛素（胰岛素拮抗）（胰岛素拮抗） IAUC IAUC （胰岛素拮抗胰岛素拮抗）其他辅助检查其他辅助检查 v超声超声v腹腔镜腹腔镜vBBTv诊刮诊刮v孕激素试验孕激素试验多囊卵巢多囊卵巢(小卵泡型小卵泡型)PCOS诊断诊断 鹿
8、特丹诊断标准（鹿特丹诊断标准（2003年）年） 长期无排卵长期无排卵 高雄激素血症的临床体征及高雄激素血症的临床体征及/或生化指标或生化指标 多囊卵巢（超声每例多囊卵巢（超声每例 29mm卵泡数卵泡数12个以上，个以上， 卵巢体积大于卵巢体积大于10mm） -3项具项具2项，并排除其它病因项，并排除其它病因 排除标准排除标准 排除肾上腺疾病排除肾上腺疾病 排除产生雄激素的肿瘤排除产生雄激素的肿瘤 排除高催乳素血症排除高催乳素血症鉴别诊断鉴别诊断 1、肾上腺疾病肾上腺疾病肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质功能亢进 v 共同点：闭经、多毛、肥胖、不育、卵巢共同点：闭经、多毛、肥胖、不育、卵巢 多囊改变。
9、雄激素增加多囊改变。雄激素增加v 不同点：特殊面容，皮质醇增加，大剂量不同点：特殊面容，皮质醇增加，大剂量 地塞米松抑制试验可抑制升高的地塞米松抑制试验可抑制升高的 皮质醇。皮质醇。肾上腺酶缺乏：肾上腺酶缺乏：（1）迟发型）迟发型21羟化酶缺乏：羟化酶缺乏：v 共同点：月经失调或闭经、多毛、共同点：月经失调或闭经、多毛、17羟孕酮增加羟孕酮增加v 不同点：尿不同点：尿17酮增加，而尿酮增加，而尿17羟减少，羟减少， ACTH试试 验反应亢进。验反应亢进。 （2）11羟化酶轻度缺乏：羟化酶轻度缺乏：v 共同点：同共同点：同CAH。v 不同点：伴高血压，皮质醇和醛固酮合成障碍。不同点：伴高血压，皮
10、质醇和醛固酮合成障碍。肾上腺肿瘤：肾上腺肿瘤： v 共同点：共同点：DHEA雄烯二酮增加、多毛、雄烯二酮增加、多毛、 月经失调、闭经。月经失调、闭经。 v 不同点：皮质醇升高，用大剂量地塞米不同点：皮质醇升高，用大剂量地塞米 松抑制试验不能使升高的皮质松抑制试验不能使升高的皮质 醇恢复正常。醇恢复正常。2mg qid2天天2、卵巢疾病：卵巢疾病： 卵泡膜细胞增生症：卵泡膜细胞增生症： v共同点：血雄素增加、多毛、月经失调、闭经、不育、卵共同点：血雄素增加、多毛、月经失调、闭经、不育、卵 巢对称性增大，肥胖。巢对称性增大，肥胖。 v不同点：雄素更高、不同点：雄素更高、LH水平正常、用克罗米芬促排
11、卵疗水平正常、用克罗米芬促排卵疗 法较差，远离卵泡处在卵巢间质中可见黄素化法较差，远离卵泡处在卵巢间质中可见黄素化 卵泡膜细胞群。无未成熟卵泡。卵泡膜细胞群。无未成熟卵泡。 卵巢雄激素肿瘤：卵巢雄激素肿瘤： v共同点：月经失调。共同点：月经失调。v不同点：肿瘤卵巢单侧增大，病情呈进行性，不同点：肿瘤卵巢单侧增大，病情呈进行性， 雄素常更高。男性化非常明显表现，雄素常更高。男性化非常明显表现，3、高催乳素血症：高催乳素血症：v共同点：血共同点：血PRL高，月经失调、闭经、高，月经失调、闭经、 不育。不育。 DHEA活性活性v不同点：促性腺激素水平正常或偏低，不同点：促性腺激素水平正常或偏低， 一
12、般无多毛。一般无多毛。5a还原还原E活性活性 DHEA PCOSPCOS治疗策略治疗策略 控制体重，调整生活方式（运动饮食处方）一线控制体重，调整生活方式（运动饮食处方）一线 药物疗法（内分泌、代谢）二线药物疗法（内分泌、代谢）二线 控制月经周期控制月经周期 降低高雄激素血症（卵巢、降低高雄激素血症（卵巢、 肾上腺、肾上腺、 外周）外周） 纠正糖、脂代谢紊乱纠正糖、脂代谢紊乱 药物诱发排卵药物诱发排卵 有创治疗三线有创治疗三线 青春期早诊早治，预防远期并发症青春期早诊早治，预防远期并发症肥胖治疗一线肥胖治疗一线 v饮食控制饮食控制: :热卡热卡9009001200kcal1200kcal C:
13、50% C:50%，P:20%P:20%，F:30%F:30% v运动运动 : 快跑消耗热量快跑消耗热量960kcal/h960kcal/h 慢跑消耗热量慢跑消耗热量750kcal/h750kcal/h 骑车、游泳消耗热量骑车、游泳消耗热量360kcal/h360kcal/h 家务劳动消耗热量家务劳动消耗热量300kcal/h300kcal/h 睡眠消耗热量睡眠消耗热量90kcal/h90kcal/hv疗效疗效: 体重下降体重下降5-10%,多毛缓解多毛缓解40-55% 一、调整月经周期二线一、调整月经周期二线后半周期法后半周期法孕激素孕激素治疗：治疗： 安宫黄体酮安宫黄体酮10mg qd10
14、dv弱抗雄激素作用弱抗雄激素作用v抑制促性腺激素分泌抑制促性腺激素分泌二、降低高雄激素血症二线二、降低高雄激素血症二线1、抑制肾上腺皮质类固醇：、抑制肾上腺皮质类固醇： 地塞米松地塞米松0.5mg /qd 强的松强的松5mg/d2、抑制卵巢合成性激素、抑制卵巢合成性激素3、抑制外周雄激素、抑制外周雄激素抑制卵巢合成性激素抑制卵巢合成性激素v LH LHv T Tv 雄烯二酮雄烯二酮v DHEA-S DHEA-Sv 游离游离T TvSHBGSHBGv 5- 5-还原酶还原酶 口服避孕药口服避孕药-达英达英35抑制外周雄激素抑制外周雄激素 v环丙孕酮环丙孕酮 v醋酸赛普龙醋酸赛普龙 v安体舒通安体
15、舒通 v非那甾胺非那甾胺 v氟硝丁酰胺氟硝丁酰胺 v西咪替丁西咪替丁 v酮康唑酮康唑 三、纠正糖代谢紊乱二线三、纠正糖代谢紊乱二线二甲双胍二甲双胍:5001500mg /dv抑制葡萄糖吸收和合成抑制葡萄糖吸收和合成v增强外周组织利用增强外周组织利用v增加胰岛素受体增加胰岛素受体四、四、诱发排卵二线诱发排卵二线v氯底酚胺氯底酚胺u有内源性雌激素水平的无排卵有内源性雌激素水平的无排卵u卵泡发育差，虽有排卵但不育者卵泡发育差，虽有排卵但不育者vHMGHMGu经经CCCC治疗无效者治疗无效者vHCGHCGu协同协同CCCC诱发排卵诱发排卵u健黄体和保胎健黄体和保胎腹腔镜手术三线腹腔镜手术三线机理：机理
16、： 降低卵巢局部雄素降低卵巢局部雄素 同时作修复手术同时作修复手术 雄激素主要来源于卵巢雄激素主要来源于卵巢 改善局部血供改善局部血供 降低局部抑制素，降低局部抑制素，FSH 生殖辅助技术三线治疗生殖辅助技术三线治疗v未成熟卵体外培养成熟胚胎移植治疗未成熟卵体外培养成熟胚胎移植治疗 卵母细胞形态及成熟情况评价卵母细胞形态及成熟情况评价 细胞培养获成熟卵细胞培养获成熟卵12.312.3个个/ /周期周期 单精子卵细胞浆内注射单精子卵细胞浆内注射 受精受精77.5%77.5% 卵裂卵裂61.2%61.2% 获优质胚胎获优质胚胎51.2%51.2% 周期妊娠率周期妊娠率25.0%25.0% 单胚着床率单胚着床率9.4%9.4%v体外受精胚胎移植治疗体外受精胚胎移植治疗IVF-ETIVF-ET2012.9.20
