1、n普遍定义：产后24小时内出血量 休克程度 代偿 轻度 中度 重度失血量500-1000mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL 1 0-15 15-25% 25%-35% 35-45%血压变化 无 轻度下降 明显下降 极度下降 (收缩压) 80-100mmHg 70-80mmHg 50-70mmHg症状体征 心悸 虚弱 焦躁不安 休克 头昏眼花 出冷汗 苍白 呼吸困难 心动过速 心动过速 少尿 无尿n休克指数（SI）脉率收缩压SI=0.5，为血容量正常SI=1.0，丢失血量10%-30% （500- 1500ml）SI=1.5，丢失血量30%-50% （1
2、500-2500ml）SI=2.0，丢失血量50%-70% （2500-3500ml）n归纳为4 T: tone、tissue、trauma、thrombinn病因：子宫过度伸展（羊水过多、多胎、巨大儿）、子宫收缩乏力（快速分娩、产程延长、多产次）、羊膜内感染（发热、ROM延长）、子宫功能或解剖异常（平滑肌瘤、前置胎盘、子宫畸形）n妊娠相关物残留、胎盘异常、绒毛叶或副胎盘残留、凝血块滞留n宫颈、阴道或会阴撕裂（急产、手术产）、子宫切口延伸或撕裂（胎位不正、 深入衔接n既往病史（血友病A、温韦伯氏疾）；妊娠期特有疾病（ITP、子痫前期性血小板减少症、DIC 、子痫前期、死胎、 严重感染、胎盘早剥
3、、羊水栓塞） n红细胞形态及血小板计数10万n凝血酶原时间15秒n纤维蛋白原定量1.5 g/L n纤溶试验： 凝血酶时间：延长(16-18s大于3s为异常） 优球蛋白溶解时间：缩短 鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoagulation，3P）：阳性n血涂片中破碎红细胞超过2% n试管内凝血试验：静脉血5ml置15ml试管内n凝血时间6分钟纤维蛋白原含量在1.01.5g/L n凝血时间30分钟以上纤维蛋白原含量100mmHg,心率30ml/h，HCT 30%。n1、子宫张力 子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因。因此控制产后出血首先要在复苏的同时评价子宫张力。宫缩
4、乏力表现为子宫软如沼泥。一旦发现，立即静脉注射宫缩剂，并进行机械按摩（促进收缩）。n2、损伤 除外宫缩乏力仍有持续性出血需警惕疏漏的产道损伤，包括子宫破裂。因此，良好照明下的整个生殖道的检查是必要的，同时需要借助器械暴露全部阴道和子 宫颈。 n3、胎盘 分娩后对胎盘完整性的检查必须成为常规。 n4、双手按摩 一手带手套伸进阴道并向上挤压子宫体。另一只手放在腹部宫底部的上方，与阴道内的手相对应压迫子宫。 ：这一步通常仅在没有药物可用或者药物治疗失效的情况下采用。 n需要冷藏保存。常规是20 IU 在500ml晶体溶液里静脉给药，给药速度根据病人反应调整（常规速度是250ml/h）。 n10 IU
5、 的肌内用药开始起作用比较慢（3-7分钟），但是维持时间比较长（可达60分钟）。n缩宫素最好冷藏保存，不过它可以在30条件下长达3个月而药效没有明显下降。 Syntometrinen(一种催产素和麦角新硷的复合物)/麦角新硷 Syntometrine需要冷藏。用一剂1安瓿（含500g 麦角新硷和5 IU 催产素），肌肉注射或者静脉给药，。对有高血压和心脏病的病人，syntometrine 是禁用的。 n米索前列醇不需冷藏，且费用低廉。三片200g的药片（总量600g）顿服或者一次性直肠用药。不过不推荐重复使用。 前列腺素 F2an前列腺素 F2a需要冷藏。每次250g肌肉注射，最大剂量8支（2
6、mg）。哮喘和心脏病病人禁用。 重组活化因子 Vlla (rFVlla)nrFVlla 非常昂贵，需要冷藏。当子宫按摩、促宫缩药物治疗(催产素、麦角新硷和前列腺素)对控制产后出血全部无效时用。推荐的剂量是40-60 g/kg，静脉注射。 n膨胀至500ml，24小时后移去n以下情况考虑使用此种方法，即阴道分娩后由于宫缩乏力引发的产后出血用宫缩剂无效，并且在放射介入或者手术干预如B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前。n剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用。 n三腔带囊胃管、Rusch 球、Bakri 球，或者当实在没有其他合适物品可用时，甚至可以用避孕套。
7、 n应用单乔或2-0微乔缝合nB-Lynch缝合目的是对子宫血管和肌肉施加连续的垂直压力。需要开腹、取出子宫并打开宫腔。 n各种垂直子宫压迫缝合法，未行子宫下段切口时可以替代B-Lynch技术，不需打开子宫腔。 n 各种Cho 多方块压力缝合法， 各种多方块（补丁）缝合法可覆盖整个子宫体，尤其适用于前置胎盘出血。 n水平宫颈峡部缝合适用于前置胎盘所致的子宫下段出血 n子宫动脉栓塞 确定患者病情足够稳定，以便能送去做一套血管造影术。由于施行需要启动设备等费时，故需及早考虑以准备。当栓塞成功时，病人可快速康复而不需承受额外手术。栓塞不仅拯救了病人的生命也保存了子宫及附件，因而保存了生育力。 n逐步
8、栓塞 不是每家医院都具备该条件。它要求一位资深的产科医生，熟悉并胜任各种骨盆妇科手术，有骨盆解剖（包括骨盆器官的血管和神经支配）方面的临床工作经验。n髂内动脉结扎 可用于预防或治疗产后出血的手术。要求一位熟悉并胜任各种骨盆妇科手术的资深产科医生。 n子宫切除术 宫缩乏力时宫缩剂治疗无效、不具备栓塞条件、产科医生对保守的子宫缝合术或髂内动脉结扎术并不十分精通时，子宫切除术是挽救正在出血的妇女生命最好的急救选择。 全切或次全切 ？ n产后出血的预防涉及到积极处理第三产程，以及对可能发生产后出血的高风险病人的识别，如产程延长、子痫前期、产后出血病史以及多胎妊娠等。积极处理第三产程包含三个主要的干预措施：n1、婴儿娩出后的一分钟内应用催产素或者其它宫缩剂； n2、受控制的脐带牵拉助娩胎盘； n3、胎盘娩出后子宫按摩。 n注：如果没有催产素，分娩后很快用米索前列醇 600ug可以降低产后出血的发生率。 抢救产后出血或剖宫产术中出血个人强调： 1、使用地塞米松 2、补充钙剂 3、剖宫产术中大出血要检查子宫的反面 4、警惕“凶险性前置胎盘”n孕产妇死亡案例3n孕产妇死亡案例与分析3
