1、前置胎盘护理查房前置胎盘护理查房 孕妇孙蓉萍，女，29岁，住院号为918599，因“停经8+月，阴道流血半个小时”于2013年7月6日23：07由急诊120平车送入我科。LMP2012年11月16日，EDC2013年8月23日。孕期定期检查，未见异常，唐氏筛查未见异常，2013年3月26日我院超提示完全性前置胎盘。入院诊断为G2P0+133+2W宫内孕活胎待产；剖宫产再孕；完全性前置胎盘完全性前置胎盘。 病例介绍病例介绍 病因病例介绍病例介绍 入院评估：入院评估：T36.5，P80次/分，R20次/分，BP118/68mmHg。意识清，营养中等，心肺听诊无殊，腹膨隆，无压痛。产科检查：产科检查
2、：宫高：32cm，腹围96cm，纵产式，头位，胎心141次/分，分，髂前上棘间髂前上棘间径：径：24cm ， 髂嵴间径髂嵴间径:26cm ， 骶耻下骶耻下径径:19cm ，盆口下横径，盆口下横径9cm,阴道流血阴道流血200ml.辅助检查：辅助检查：2013-6-26我院B超提示晚孕、单活胎、头位。完全性前置胎盘。 病因病例介绍病例介绍入院后嘱绝对卧床休息，密切注意阴道流血情况，遵医嘱Q4h听胎心，吸氧3L/分30分Bid,静脉滴5%GS500mL+硫酸镁40ml以30滴每分输入，并教会孕妇自数胎动。7月9日孕妇诉排便困难，遵医嘱给予开塞露辅助通便，地西泮镇静。7月10日14:10孕妇突然发生
3、胎膜早破，羊水清亮，孕妇及家属要求行剖宫产术， 病因病例介绍病例介绍 于7月10日16时28分剖出一男活婴，新生儿出生一分钟评7分，体重2000g,因早产儿转入儿科治疗.术后子宫收缩好，阴道流血少，给予头孢硫脒消炎，静滴缩宫素，肌肉注射益母草收缩子宫等治疗。手术24小时后停尿管，并自解小便，术后第3天自解大便，切口愈合好于7月14日顺利出院。 前置胎盘定义知识回顾知识回顾胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁、侧壁。在28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期严重的并发症，可危及母儿生命。子宫内膜子
4、宫内膜病变与损病变与损伤伤胎盘面胎盘面积过大积过大受精卵滋受精卵滋养层发育养层发育迟缓迟缓胎盘异常胎盘异常病因病因病因知识回顾知识回顾 病因知识回顾知识回顾子宫内膜病变或损伤子宫内膜病变或损伤：多次妊娠、多次人工流产、多次刮宫操作及剖宫产手术等，均可以引起子宫内膜受损，当受精卵植入子宫蜕膜时，因血液供给不足，为了摄取足够营养而胎盘面积扩大，甚至伸展到子宫下段。 主胎盘附着于宫底而副胎盘主胎盘附着于宫底而副胎盘可位于下段近宫颈可位于下段近宫颈 胎盘大而薄，能扩展到子宫下段胎盘大而薄，能扩展到子宫下段 胎盘较单胎大而伸展到子宫下段胎盘较单胎大而伸展到子宫下段双胎双胎胎盘胎盘副胎盘副胎盘膜状膜状胎盘
5、胎盘胎盘面积过大知识回顾知识回顾 病因知识回顾知识回顾受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓：当受精卵抵达子宫腔时，其滋养层发育迟缓，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。 病因知识回顾知识回顾胎盘异常胎盘异常:多胎妊娠时，胎盘较大而延伸至子宫下段，故前置胎盘的发生率较单胎妊娠高一倍。副胎盘亦可到达子宫下段或覆盖宫颈内口.知识回顾知识回顾分类 知识回顾知识回顾1.完全性前置胎盘完全性前置胎盘：又称中央性前置胎盘，胎盘组织：又称中央性前置胎盘，胎盘组织 完全覆盖完全覆盖宫颈内口宫颈内口.2.部分性前置胎盘部分性前置胎盘：胎盘组织：胎盘组织部分覆盖部分覆盖宫
6、颈内口。宫颈内口。3.边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘 到达宫颈内口，到达宫颈内口，未覆盖未覆盖宫颈内口。宫颈内口。分类分类 临床表现症状：无诱因的无痛性反复阴道流血（多在妊娠晚期或临产时发生）。体征：大量出血时可有面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克现象。（腹部）胎先露高浮，15并发胎位异常，宫缩间歇期,子宫完全放松,有时可听到胎盘杂音。知识回顾知识回顾诊断 产前诊断产前诊断：B型超声断层图像。出血诊断出血诊断：无痛性反复阴道出血。如出血早，量多，则完全性前置胎盘的可能性大。产后诊断胎盘和胎膜产后诊断胎盘和胎膜：产前如有出血，分娩后仔细检
7、查娩出的胎盘。前置部分的胎盘有陈旧血块附着呈黑紫色，如这些改变在胎盘的边缘，而且胎膜破口处距胎盘边缘小于7cm，则为前置胎盘。 知识回顾知识回顾检查禁忌阴道检查：仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式时实施。必须在有输血、输液及手术的条件下方可进行。禁止肛查知识回顾知识回顾对母亲和胎儿的影响知识回顾知识回顾母亲母亲胎儿胎儿产后出血产后出血胎儿发育缓慢植入性胎盘植入性胎盘胎位不正产褥感染产褥感染早产及围产儿死亡率增高对母亲母亲的影响知识回顾知识回顾产后出血产后出血:子宫下段肌肉组织菲子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力较差，既不能使附着薄，收缩力较差，既不能使附着于此处的胎盘完全剥离，又不能于此处的
8、胎盘完全剥离，又不能有效收缩压迫血窦而止血，因此有效收缩压迫血窦而止血，因此常发生产后出血，量多且难以控常发生产后出血，量多且难以控制制。对母亲母亲的影响知识回顾知识回顾植入性胎盘植入性胎盘:胎盘绒毛因子宫蜕膜胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因可以植入子宫肌层，发育不良等原因可以植入子宫肌层，前置胎盘偶见并发植入性胎盘，胎前置胎盘偶见并发植入性胎盘，胎盘植入于子宫下段肌层盘植入于子宫下段肌层,使胎盘剥使胎盘剥离不全而发生大出血离不全而发生大出血。对母亲母亲的影响知识回顾知识回顾产褥感染产褥感染:前置的胎盘剥离面接前置的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥
9、离面，加之多数产妇侵入胎盘剥离面，加之多数产妇因反复失血而致贫血、体质虚弱，因反复失血而致贫血、体质虚弱，产褥期容易发生感染。产褥期容易发生感染。对胎儿胎儿的影响知识回顾知识回顾1.胎儿发育缓慢胎儿发育缓慢：因为前置胎盘会引起胎：因为前置胎盘会引起胎盘供血不足，使胎儿吸收不到充足的养分盘供血不足，使胎儿吸收不到充足的养分而发育受限。而发育受限。2.胎位不正胎位不正：如果胎盘堵住子宫口的话，：如果胎盘堵住子宫口的话，宝宝就不能安稳地以头朝下的姿势固定住。宝宝就不能安稳地以头朝下的姿势固定住。容易引起横位或臀位。容易引起横位或臀位。对胎儿胎儿的影响知识回顾知识回顾3.早产及围产儿死亡率增高早产及围
10、产儿死亡率增高：前置胎盘出：前置胎盘出血大多发生于妊娠晚期，容易引起早产。血大多发生于妊娠晚期，容易引起早产。前置胎盘围产儿的死亡率亦高，可因产妇前置胎盘围产儿的死亡率亦高，可因产妇休克，使胎儿发生宫内窘迫、严重缺氧而休克，使胎儿发生宫内窘迫、严重缺氧而死于宫内，或因早产生活力差，出生后死死于宫内，或因早产生活力差，出生后死亡。亡。处理处理原则期待疗法终止妊娠知识回顾知识回顾处理原则抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染.根据阴道流血量的多少、有无休克、孕周、胎位、产次、胎儿是否存活、是否临产等作出决定.知识回顾知识回顾条件：妊娠36周,或胎儿体重2300克,阴道流血量不多,孕妇全身情况良好，胎儿
11、存活者。方法:绝对卧床,观察出血量,抑制子宫收缩,镇静,止血,纠正贫血,促胎肺成熟,期待至36周.此期禁止性生活、阴道检查、肛查,预防便秘.注意：如大量出血、反复出血，或临产时，酌情终止妊娠。期待疗法期待疗法知识回顾知识回顾条件：反复发生多量流血甚至休克者; 胎龄36周; 胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者; 胎龄36周,出现胎儿窘迫或胎心异常者。终止妊娠方式：剖宫产、阴道分娩。 终止妊娠终止妊娠知识回顾知识回顾术前护理诊断与措施回归病例回归病例一、一、焦虑和恐惧焦虑和恐惧与胎盘中央前置，担心阴道与胎盘中央前置，担心阴道大大 量流血及胎儿安危有关。量流血及胎儿安危有关。1：多与患者沟通，交流，理解
12、病人的感受；：多与患者沟通，交流，理解病人的感受；2：宣传前置胎盘转归好的病例，告知前置胎盘的：宣传前置胎盘转归好的病例，告知前置胎盘的相关知识；相关知识；3：动员家庭支持，给予病人安慰；：动员家庭支持，给予病人安慰；4：创造安静通风无刺激的环境，保证充足睡眠。：创造安静通风无刺激的环境，保证充足睡眠。 术前护理诊断与措施二、二、有阴道大量流血的危险有阴道大量流血的危险与胎盘中央前置有关与胎盘中央前置有关1：嘱病人绝对卧床休息；：嘱病人绝对卧床休息；2：严密观察宫缩及阴道流血情况；：严密观察宫缩及阴道流血情况；3：避免各种刺激，进行腹部检查时，动作轻柔，严禁肛门检：避免各种刺激，进行腹部检查时
13、，动作轻柔，严禁肛门检查；查；4：多进水果蔬菜等粗纤维饮食，卧床时勤翻身，保持大便通：多进水果蔬菜等粗纤维饮食，卧床时勤翻身，保持大便通畅，避免用腹压。畅，避免用腹压。回归病例回归病例三、三、有感染的危险有感染的危险 与前置胎盘剥离面靠近子宫与前置胎盘剥离面靠近子宫口，细菌易经阴道上行感染有关口，细菌易经阴道上行感染有关1 1 保持会阴部的清洁干燥，指导产妇使用并及时保持会阴部的清洁干燥，指导产妇使用并及时更换会阴垫。更换会阴垫。 2 2 进行会阴护理及各项操作时严格遵循无菌操作进行会阴护理及各项操作时严格遵循无菌操作原则。原则。 3 3 保持病室安静，避免各种刺激，进行腹部检查保持病室安静，
14、避免各种刺激，进行腹部检查时动作要轻柔，禁作阴道检查及肛查。时动作要轻柔，禁作阴道检查及肛查。 4.4.遵医嘱使用有效抗生素预防感染。遵医嘱使用有效抗生素预防感染。回归病例回归病例四、四、自理能力缺陷自理能力缺陷与绝对卧床休息有关与绝对卧床休息有关1 1 提供良好的休息环境与睡眠环境，保持提供良好的休息环境与睡眠环境，保持床单位的整洁干燥与病室适宜的温湿度。床单位的整洁干燥与病室适宜的温湿度。 2 2 每日进行常规的会阴清洁与消毒，预防每日进行常规的会阴清洁与消毒，预防感染。感染。 3 3 给予适当的营养支持，鼓励摄入含铁丰给予适当的营养支持，鼓励摄入含铁丰富的饮食。富的饮食。 4 4 保持大
15、便通畅。保持大便通畅。5 5 心理护理，向产妇介绍相关知识，提供心理护理，向产妇介绍相关知识，提供情感支持，减轻不良情绪的影响情感支持，减轻不良情绪的影响。 术后护理诊断与措施一、一、有产后出血的危险有产后出血的危险与子宫收缩不好有关。与子宫收缩不好有关。1：监测生命体征和血氧饱合度：监测生命体征和血氧饱合度2：遵医嘱予缩宫治疗，定时按压宫底，观察宫底高：遵医嘱予缩宫治疗，定时按压宫底，观察宫底高度；度；3：观察阴道出血量、色并记录；：观察阴道出血量、色并记录； 术后护理诊断与措施二、二、舒适的改变舒适的改变与切口和子宫收缩疼痛有关与切口和子宫收缩疼痛有关1：保持病室安静通风，床单位平整舒适；
16、：保持病室安静通风，床单位平整舒适； 2：协助病人取舒适体位，协助床上翻身；：协助病人取舒适体位，协助床上翻身；3：衣着柔软清洁，及时更换会阴垫；：衣着柔软清洁，及时更换会阴垫；4：宣教促进宫缩的好处；：宣教促进宫缩的好处；5：指导运用非药物方式缓解不适，如放松、与人交流等；：指导运用非药物方式缓解不适，如放松、与人交流等；6：指导术后正确饮食，防止腹胀的发生。：指导术后正确饮食，防止腹胀的发生。 术后护理诊断与措施三、三、母乳喂养中断母乳喂养中断与母婴分离有关与母婴分离有关1：宣教母乳喂养的好处，树立母乳喂养的信心；：宣教母乳喂养的好处，树立母乳喂养的信心；2：嘱产妇：嘱产妇23小时挤奶排空
17、乳房一次，保持泌乳通畅；小时挤奶排空乳房一次，保持泌乳通畅；3：指导正确挤奶方法；：指导正确挤奶方法；4：暂时少进食汤类。：暂时少进食汤类。 通过以上护理措施的实施，该病人术后子宫收缩好，阴道流血少，宫底在脐下三横指，乳汁通畅，切口敷料包扎好，无渗血渗液。手术后第五日顺利出院。1.进高热量，高蛋白，高维生素，富含铁，易消化饮食；进高热量，高蛋白，高维生素，富含铁，易消化饮食；2.产褥期注意休息，适量活动；产褥期注意休息，适量活动；3.产褥期避免性生活及盆浴产褥期避免性生活及盆浴6周，勤换内衣裤，注意会阴卫生；周，勤换内衣裤，注意会阴卫生；4.指导纯母乳喂养指导纯母乳喂养46个月，宣教母婴分离时
18、的乳房护理；个月，宣教母婴分离时的乳房护理；5.产后产后42天门诊复查，期间如有异常下腹痛，恶露量增多，天门诊复查，期间如有异常下腹痛，恶露量增多， 色鲜，有异味时应随时就诊。色鲜，有异味时应随时就诊。出院指导出院指导一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确
19、保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师
20、组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或
21、指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务
22、学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评
23、价4教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（
24、2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序） 2、床边查房： 入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序） 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重
25、点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序（查房实施程序） 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）
