1、产产 后后 出出 血血苏州大学附属第一医院妇产苏州大学附属第一医院妇产 科科 黄沁黄沁产后出血的预防与处理指南中华医学会妇产科分会产科学组中华医学会妇产科分会产科学组一、定一、定 义义n胎儿娩出后胎儿娩出后24小时小时内出血量超过内出血量超过500ml。ACOG（2006）剖）剖宫产出血超过宫产出血超过1000ml或出血导致血流动力学不稳定是严重的或出血导致血流动力学不稳定是严重的产后出血。产后出血。n产后出血发病率占分娩总数的产后出血发病率占分娩总数的2%3%。（。（ALSO：产后出：产后出血量在血量在500ml以上约为以上约为18 ，即使处理得当，阴道分娩中也，即使处理得当，阴道分娩中也有
2、有3%会导致严重产后出血。）会导致严重产后出血。）n目前世界范围内产后出血仍是孕产妇死亡的首位原因。（目前世界范围内产后出血仍是孕产妇死亡的首位原因。（4.3/1000产妇死亡率中有产妇死亡率中有25%是产后出血造成的）是产后出血造成的）二、产后出血的原因二、产后出血的原因n宫缩乏力宫缩乏力 ：Tone（张力）（张力） 70 n软产道裂伤及子宫内翻：软产道裂伤及子宫内翻： Trauma（损伤）（损伤） 20 n胎盘因素（组织残留；胎盘植入）：胎盘因素（组织残留；胎盘植入）：Tissue（组织）（组织） 10 n凝血机制异常：凝血机制异常： Thrombin（凝血酶）（凝血酶） 1 nACOG中
3、提出中提出4T产后出血的高危因素产后出血的高危因素n危险因素包括：危险因素包括： 第三产程延长处理不当（子宫内翻）、剖宫产及第三产程延长处理不当（子宫内翻）、剖宫产及手术助产、产后出血史、多产、多胎、巨大儿、会手术助产、产后出血史、多产、多胎、巨大儿、会阴切开、疤痕子宫、血液病史、产科并发症致凝血阴切开、疤痕子宫、血液病史、产科并发症致凝血功能障碍。功能障碍。n产后出血也会发生在没有危险因素的孕妇身产后出血也会发生在没有危险因素的孕妇身上，所以应该准备好在上，所以应该准备好在每一个每一个分娩过程中处分娩过程中处理产后出血。理产后出血。三、产后出血的诊断n绝大多数造成产妇死亡的产后出血都是可以绝
4、大多数造成产妇死亡的产后出血都是可以避免或创造条件可以避免的。避免或创造条件可以避免的。n重视缓慢出血及隐性出血病人。重视缓慢出血及隐性出血病人。n产后出血量对不同体重的产妇意义不同产后出血量对不同体重的产妇意义不同n计算出失血量占总血容量的百分比计算出失血量占总血容量的百分比 妊娠末期总血容量（妊娠末期总血容量（L）的简易计算法：）的简易计算法： 非孕期体重（非孕期体重（Kg）10%常用失血量的估计n称重法或容积法称重法或容积法n监测生命体征、尿量和精神状态监测生命体征、尿量和精神状态n休克指数法休克指数法n血红蛋白测定法血红蛋白测定法 实际出血量是估计量的实际出血量是估计量的2倍多。倍多。
5、监测生命体征等估计失血量nCohen WR Hemorrhagic shock in obstetrics. Jperinat Med 2006,34:263-271休克指数休克指数 = 脉博脉博/收缩压（收缩压（mmHg） 正常正常0.5 0.60.9，失血，失血500ml ,占血容量占血容量% (150ml/minn3小时内出血小时内出血50%血容量血容量n24小时内出血小时内出血全身血容量全身血容量四、产后出血的预防四、产后出血的预防n产前预防：产前预防： 1、做好孕前及孕期保健工作，不宜妊、做好孕前及孕期保健工作，不宜妊娠者，早孕时终止妊娠娠者，早孕时终止妊娠。 2、积极治疗血液系统疾
6、病及各种妊娠合、积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，纠正贫血。并症，纠正贫血。 3、高危孕妇应于分娩前转诊到有输血及、高危孕妇应于分娩前转诊到有输血及抢救条件的医院。抢救条件的医院。n产时预防：产时预防：1、第一产程注意产妇饮食、休息，防止产程、第一产程注意产妇饮食、休息，防止产程过长。过长。 2、第二产程防止、第二产程防止 胎儿娩出过快、掌握会阴胎儿娩出过快、掌握会阴侧切指征和时机，规范接产操作规范，宫缩侧切指征和时机，规范接产操作规范，宫缩乏力者及时用缩宫素。乏力者及时用缩宫素。 3、积极处理第三产程，缩短第三产程，正确积极处理第三产程，缩短第三产程，正确及时娩出胎盘，注意检查软产道，促
7、进子宫及时娩出胎盘，注意检查软产道，促进子宫收缩。（循征医学）收缩。（循征医学）n积极处理第三产程的三个主要干预措施积极处理第三产程的三个主要干预措施 1、头位胎儿前肩娩出、臀位胎儿全身娩出、多胎妊、头位胎儿前肩娩出、臀位胎儿全身娩出、多胎妊娠最后一胎娩出后，及时应用缩宫素（娠最后一胎娩出后，及时应用缩宫素（Ia级证据级证据） 2、胎儿娩出后（、胎儿娩出后（4590s）及时钳夹并切断脐带，）及时钳夹并切断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出。有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出。3、80%产后出血发生在产后产后出血发生在产后2小时，产妇应留在产小时，产妇应留在产房观察房观察2小时，密切观察产妇的生命体征
8、变化，及时小时，密切观察产妇的生命体征变化，及时排空膀胱。排空膀胱。五、产后出血的处理流程五、产后出血的处理流程n预警线一级处理预警线一级处理 积极处理第三产程积极处理第三产程 2小时内出血量小时内出血量400mln求助求助n建立静脉双通道建立静脉双通道n吸氧吸氧n监测生命体征及尿量监测生命体征及尿量n血常规、血凝常规、血交配、积极寻找出血原因血常规、血凝常规、血交配、积极寻找出血原因处理线：二级急救处理处理线：二级急救处理 出血量出血量5001500mln抗休克抗休克 扩容、吸氧扩容、吸氧 监测：生命体征、尿量、血氧饱和度、监测：生命体征、尿量、血氧饱和度、 生化指标生化指标n病因治疗：宫缩
9、乏力病因治疗：宫缩乏力 产伤产伤 胎盘因素胎盘因素 凝血功能障碍凝血功能障碍 危重线：三级急救处理危重线：三级急救处理出血出血1500mln继续抗休克和病因治疗继续抗休克和病因治疗n呼吸管理呼吸管理n容量治疗容量治疗n血管活性药物治疗血管活性药物治疗n纠正酸中毒纠正酸中毒n抗感染治疗抗感染治疗n必要时子宫动脉栓塞或子宫切除必要时子宫动脉栓塞或子宫切除n心、脑、肾等重要脏器保护心、脑、肾等重要脏器保护n重症监护重症监护nResuscitation（复苏），（复苏），给病体复苏的两个重要给病体复苏的两个重要的生命体，一个是循环，一个是呼吸。的生命体，一个是循环，一个是呼吸。nEvaluation（
10、估计），（估计），就是监测生命指标，就是监测生命指标，T、P、R、Bp最重要，还要看每小时的尿量。最重要，还要看每小时的尿量。nArrest hemorrhage（寻找原因），（寻找原因），看四个看四个T是哪是哪个个T，有针对性止血。，有针对性止血。nConsult（请会诊），麻醉科、血液科、（请会诊），麻醉科、血液科、ICU等等nTreat（治疗并发症）。（治疗并发症）。产后出血产后出血胎盘娩出后胎盘娩出后胎盘娩出前胎盘娩出前宫缩乏力、宫缩乏力、子宫内翻子宫内翻凝血功能异常凝血功能异常胎盘部份剥离、胎盘部份剥离、植入及滞留植入及滞留软产道裂伤软产道裂伤按摩子宫按摩子宫宫缩素宫缩素压迫压迫子宫
11、复位术子宫复位术徒手取出胎盘徒手取出胎盘子宫切除子宫切除修补术修补术治疗妊娠合并症及治疗妊娠合并症及并发症症并发症症产后出血的一般处理针对产后出血病因的特殊处理针对产后出血病因的特殊处理一、一、 分娩至胎盘娩出的平均时间是分娩至胎盘娩出的平均时间是89分钟，时间延长分钟，时间延长和产后出血危险增加相关，和产后出血危险增加相关，10分钟后危险加倍分钟后危险加倍1、胎盘滞留、胎盘滞留:(3%)导尿排空膀胱、按摩子宫、牵拉导尿排空膀胱、按摩子宫、牵拉脐带。脐带。2、胎盘剥离不全或粘连：、胎盘剥离不全或粘连：人工徒手剥离胎盘。人工徒手剥离胎盘。4、胎盘或胎膜残留：、胎盘或胎膜残留：刮匙清宫。刮匙清宫。
12、5、胎盘嵌顿：、胎盘嵌顿：静脉全麻后徒手取出。静脉全麻后徒手取出。出血多行子宫切除可子宫局部楔形切除出血多行子宫切除可子宫局部楔形切除nMTXMTX， 50mg注射，如果小一点的话，大概注注射，如果小一点的话，大概注射一个疗程就可以了，如果比较大，隔一周或射一个疗程就可以了，如果比较大，隔一周或10天天左右用第二个疗程，由于剂量小，无需解毒。左右用第二个疗程，由于剂量小，无需解毒。n息隐息隐植入多者植入多者50mg ，Bid，小者，小者25mg，Bid，连续，连续1个月，然后个月，然后B超复查，如还有的话，再继续用两到超复查，如还有的话，再继续用两到四个星期，最长时间用两到三个月。四个星期，最
13、长时间用两到三个月。二、子宫收缩乏力性出血的处理二、子宫收缩乏力性出血的处理(张力张力)n按摩子宫按摩子宫n应用宫缩剂：应用宫缩剂： 缩宫素缩宫素（过量、长时间用可致水中毒（过量、长时间用可致水中毒） 麦角新碱麦角新碱（高血压、心脏病禁用）（高血压、心脏病禁用） 前列腺素前列腺素：米索前列醇、卡孕栓米索前列醇、卡孕栓（高血压、哮喘者（高血压、哮喘者慎用。副作用：寒颤、发热、腹泻慎用。副作用：寒颤、发热、腹泻）n欣母沛欣母沛 (卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇)n临床作用机理：钙离子的载体、抑制腺苷酸临床作用机理：钙离子的载体、抑制腺苷酸环化酶、刺激缝隙连接的形成。环化酶、刺激缝隙连接的形成。n
14、临床有效率大概在临床有效率大概在95% n起始剂量一般是起始剂量一般是1支，如果不行的话间隔数支，如果不行的话间隔数到几十分钟可以用第到几十分钟可以用第2支、第支、第3支，总的一支，总的一天的剂量不超过天的剂量不超过8支。支。n宫体注射或深部肌肉注射宫体注射或深部肌肉注射n脑垂体后叶素脑垂体后叶素 高血压、动脉硬化、冠心病、心力衰竭、肺原性心脏病及过敏高血压、动脉硬化、冠心病、心力衰竭、肺原性心脏病及过敏史者禁用史者禁用 1、肌肉注射：每次、肌肉注射：每次612单位，单位，0.9N.S1020ml稀稀 释。可子宫肌壁、粘膜下注射。阴道分娩者经宫颈释。可子宫肌壁、粘膜下注射。阴道分娩者经宫颈 注
15、射。注射。 2、静脉注射：、静脉注射：5G.S 20ml垂体后叶素垂体后叶素12u缓慢静缓慢静 推。正确稀释非常重要。禁止原液注射到血管内。推。正确稀释非常重要。禁止原液注射到血管内。 3、静脉快速滴注：生理盐水、静脉快速滴注：生理盐水100ml垂体后叶素垂体后叶素12u， 静脉滴注。静脉滴注。 4、静脉维持滴注：、静脉维持滴注： 5G.S 500ml垂体后叶素垂体后叶素12u 副作用：如果出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹副作用：如果出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹 痛、过敏性休克等痛、过敏性休克等n按摩子宫按摩子宫宫腔填塞术宫腔填塞术n宫腔水囊压迫，适用于阴道分娩者宫腔水囊压迫，适用于阴
16、道分娩者n宫腔纱条填塞，适用于剖宫产分娩者宫腔纱条填塞，适用于剖宫产分娩者n宫腔填塞术后密切监测生命体征、宫底高度、血红宫腔填塞术后密切监测生命体征、宫底高度、血红蛋白变化，于蛋白变化，于2448小时内取出，预防感染。小时内取出，预防感染。手术治疗的新进展手术治疗的新进展一、剖宫产术中缝合子宫浆肌层治疗产后出血一、剖宫产术中缝合子宫浆肌层治疗产后出血（排式缝合术）：（排式缝合术）： 经子宫浆膜层进针，缝合子宫浆膜层和肌层，可阻经子宫浆膜层进针，缝合子宫浆膜层和肌层，可阻断肌层的血管达到止血目的，理论依据是出血虽然断肌层的血管达到止血目的，理论依据是出血虽然来自宫腔粘膜，但血管位于子宫肌层内，在
17、出血对来自宫腔粘膜，但血管位于子宫肌层内，在出血对应处的子宫浆膜层和肌层缝合，止血效果明显，尤应处的子宫浆膜层和肌层缝合，止血效果明显，尤其在前置胎盘和胎盘植入时，效果更为理想。共对其在前置胎盘和胎盘植入时，效果更为理想。共对216例剖宫产术中子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘例剖宫产术中子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘植入的患者进行了该技术缝合，植入的患者进行了该技术缝合，213例止血成功，例止血成功，成功率为成功率为98.6。 在子宫下段切口左外在子宫下段切口左外1/3交界处下方，用交界处下方，用1号可吸收线，从通过该处距切缘号可吸收线，从通过该处距切缘1 cm处垂处垂直向上进针，在子宫下段切口上缘
18、直向上进针，在子宫下段切口上缘1 cm处处出针，缝合大部分肌层，在宫体上出针，缝合大部分肌层，在宫体上1/3处进处进针，纵向针，纵向3 cm处出针，越过宫底部位，在处出针，越过宫底部位，在左子宫骶骨韧带的上方再缝合一针，横行左子宫骶骨韧带的上方再缝合一针，横行至右侧，在右子宫骶骨韧带的上方开始进至右侧，在右子宫骶骨韧带的上方开始进针，同法缝合针，同法缝合3针，在子宫下段切口右外针，在子宫下段切口右外1/3交界处出针，小心谨慎、缓慢渐进性拉交界处出针，小心谨慎、缓慢渐进性拉紧该缝合线的首尾部后打结，使子宫呈纵紧该缝合线的首尾部后打结，使子宫呈纵向压缩状。观察子宫色泽无异常后方可关向压缩状。观察子
19、宫色泽无异常后方可关腹。腹。二、二、B-lynch缝合在剖宫产术中产后出缝合在剖宫产术中产后出血中的应用血中的应用三、子宫动脉、髂内动脉结扎术三、子宫动脉、髂内动脉结扎术n适用于难治性产后出血，适用于难治性产后出血，特别是在剖宫产术中，子特别是在剖宫产术中，子宫收缩乏力、胎盘因素引宫收缩乏力、胎盘因素引起的出血或有子宫切口撕起的出血或有子宫切口撕裂，经缩宫素、按摩子宫裂，经缩宫素、按摩子宫等治疗无效者。等治疗无效者。四、动脉栓塞四、动脉栓塞(TAE)治疗在产科出血中治疗在产科出血中的应用的应用: 动脉栓塞的适应症：动脉栓塞的适应症：1.产后子宫收缩乏力，保守治疗无效者。产后子宫收缩乏力，保守治
20、疗无效者。 2. 前置胎盘产前大出血，保守治疗无效且胎前置胎盘产前大出血，保守治疗无效且胎儿尚不能存活者。儿尚不能存活者。 3.严重软产道损伤，局部缝合失败者。严重软产道损伤，局部缝合失败者。 4. 剖宫产术后疤痕妊娠分娩中胎盘植入出血剖宫产术后疤痕妊娠分娩中胎盘植入出血, 5. 剖宫产术后晚期产后出血的处剖宫产术后晚期产后出血的处理理五、子宫切除术五、子宫切除术n适应症：适应症：于各种产后出血经保守治疗无效者于各种产后出血经保守治疗无效者，一般为子宫次全切除，如为前置胎盘或部，一般为子宫次全切除，如为前置胎盘或部分胎盘置入宫颈者，行子宫全切术分胎盘置入宫颈者，行子宫全切术n注意事项：注意事项
21、：应以最快的速度钳夹至子宫动脉应以最快的速度钳夹至子宫动脉以下水平，避免损伤输尿管。以下水平，避免损伤输尿管。n子宫切除术后的盆腔出血用纱布填塞，并积子宫切除术后的盆腔出血用纱布填塞，并积极纠正凝血功能障碍极纠正凝血功能障碍。软产道裂伤出血处理（损伤）软产道裂伤出血处理（损伤）n宫颈裂伤、阴道裂伤、会阴裂伤宫颈裂伤、阴道裂伤、会阴裂伤 处理：及时缝合修复、止血处理：及时缝合修复、止血n血肿：表现为疼痛，生命体征和观察到的血量丢失血肿：表现为疼痛，生命体征和观察到的血量丢失不成比例。不成比例。 处理：大的血肿应切开、缝合处理：大的血肿应切开、缝合n子宫内翻，发病率子宫内翻，发病率 0.05% 处
22、理：尽快在麻醉下行子宫复位处理：尽快在麻醉下行子宫复位n子宫破裂：发生率子宫破裂：发生率0.60.7% 处理：及时发现先兆子宫破裂；子宫破裂后行手术处理：及时发现先兆子宫破裂；子宫破裂后行手术修复或（次）全子宫切除术。修复或（次）全子宫切除术。凝血功能障碍性出血处理（凝血酶）凝血功能障碍性出血处理（凝血酶）n许多有凝血功能异常的患者在产前即得以诊断许多有凝血功能异常的患者在产前即得以诊断n内科合并症：内科合并症：特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、板减少性紫癜、von Willebrand病（遗传性假性血友病（遗传性假性血友病）和血友病以及其它的一
23、些疾病在产后可导致大量病）和血友病以及其它的一些疾病在产后可导致大量的出血。的出血。 n产科并发症：产科并发症：HELLP综合症或弥散性血管内凝血（综合症或弥散性血管内凝血（DIC）。可导致弥散性血管内凝血（）。可导致弥散性血管内凝血（DIC）的产科疾）的产科疾病包括重度先兆子痫、羊水栓塞、败血症、胎盘早剥病包括重度先兆子痫、羊水栓塞、败血症、胎盘早剥（通常和使用可卡因或高血压有关联）、胎死宫内（通常和使用可卡因或高血压有关联）、胎死宫内n在以下这些患者中应该怀疑其是否有凝血在以下这些患者中应该怀疑其是否有凝血缺陷：缺陷：1、对通常治疗产后出血的措施没有反应、对通常治疗产后出血的措施没有反应
24、2、不能形成凝血块或穿刺点有渗出的患者。、不能形成凝血块或穿刺点有渗出的患者。 3、评估检查须包括血小板计数、评估检查须包括血小板计数、PT（INR）、PTT、纤维蛋白原、纤维蛋白分解产物（、纤维蛋白原、纤维蛋白分解产物（D-二聚体）。二聚体）。 产后失血性休克抢救规程产后失血性休克抢救规程一、基本处理：一、基本处理： 1、寻找病因，积极有效的止血是抗休克的关键、寻找病因，积极有效的止血是抗休克的关键 2、建立、建立2条以上大的静脉通道以保证快速输血输液。条以上大的静脉通道以保证快速输血输液。 3、止血、扩容、给氧、监测、止血、扩容、给氧、监测二、止血二、止血建立抢救团队建立抢救团队加拿大妇产
25、科协会产后出血预防治疗指南，加拿大妇产科协会产后出血预防治疗指南，2000）二、扩容二、扩容（输血）（输血） 输新鲜血可补充血细胞输新鲜血可补充血细胞 、血小板及凝血因子。血细胞、血小板及凝血因子。血细胞比容比容(HCT) 0.03可输红细胞。可输红细胞。注意事项：注意事项：1、最好在出血后、最好在出血后12小时内补充失血量的小时内补充失血量的1/31/2。2、按全血量、按全血量:晶体量晶体量=1:3输入输入3、根据收缩压调整输血速度、根据收缩压调整输血速度4、可用中心压监测输液、可用中心压监测输液输血速度与收缩压输血速度与收缩压收缩压收缩压(mmHg) 1小时内输入血量小时内输入血量(ml)
26、 90 500 80 1000 120次次/分时，给予毛花甙丙分时，给予毛花甙丙0.4mg，加入，加入25%葡萄糖液葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注中缓慢静脉推注 ，46小时后可重复。小时后可重复。六、预防肾功能不全六、预防肾功能不全 血容量基本纠正后，尿量仍少于血容量基本纠正后，尿量仍少于17ml/h，可给予呋，可给予呋噻咪噻咪40mg静推，预防肾功能衰竭。静推，预防肾功能衰竭。七、抗生素的使用七、抗生素的使用 抗休克时不使用抗生素抗休克时不使用抗生素 由于大量出血、贫血、手术操作、产妇抵由于大量出血、贫血、手术操作、产妇抵抗力低下可选用广谱抗生素预防治疗，以后抗力低下可选用广谱抗生素预防治疗，以后根据药敏试验调整。根据药敏试验调整。谢谢
