1、腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉 教学目的：教学目的： 1.1.掌握腹腔镜手术的麻醉；掌握腹腔镜手术的麻醉； 2.2.掌握其并发症及防止。掌握其并发症及防止。腹腔镜手术因为具腹腔镜手术因为具有创伤小，疼痛少，有创伤小，疼痛少，术后恢复快等特点，术后恢复快等特点，目前已越来越多的目前已越来越多的应用于临床手术中。应用于临床手术中。 目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。这。这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并发症：发症：CO2皮下气肿，气胸，支气管内插管和气栓。皮下气肿，气胸，支气管内插管
2、和气栓。1、通气改变、通气改变2、PaCO2的增高的增高3、呼吸并发症、呼吸并发症二、腹腔镜手术中的血流动力学问题二、腹腔镜手术中的血流动力学问题腹腔镜手术中血流动力学的改变与气腹，患者体位，麻醉，腹腔镜手术中血流动力学的改变与气腹，患者体位，麻醉，以及以及CO2吸收后的高碳酸血症相关。另外这些病理生理改变，吸收后的高碳酸血症相关。另外这些病理生理改变，反射性增加迷走神经张力并引发心律失常。反射性增加迷走神经张力并引发心律失常。更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息1.健康人气腹的血流动力学反应健康人气腹的血流动力学反应2.气腹状态局部血流动力学改变效应气腹状态局部血流动力学改变效应
3、3.气腹对高危险心脏患者的血流动力学反应气腹对高危险心脏患者的血流动力学反应4.腹腔镜术中的心律失常腹腔镜术中的心律失常4.患者体位相关性问题患者体位相关性问题5.心血管效应心血管效应6.呼吸改变呼吸改变7.神经损伤神经损伤更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息三、腹腔镜术后优势和效应三、腹腔镜术后优势和效应进入进入 腹腔内充气腹腔内充气IAPs超过超过10mmHg可以引发显著的血流动力学改可以引发显著的血流动力学改变。这些改变特征性的减少心输出量，升高动脉压，并增加体变。这些改变特征性的减少心输出量，升
4、高动脉压，并增加体循环和肺循环的血管阻力。心率维持不变或轻微增加。心输出循环和肺循环的血管阻力。心率维持不变或轻微增加。心输出量的减少与量的减少与IAP的增加成比例。也有报道表明在气腹时，心输出的增加成比例。也有报道表明在气腹时，心输出量增加或不变。这些不一致的结果可能是因为量增加或不变。这些不一致的结果可能是因为CO2充气的速率，充气的速率，IAP，患者倾斜角度，充气和收集数据间的时间间隔，和获得血，患者倾斜角度，充气和收集数据间的时间间隔，和获得血流动力学数据的方法不同所致。然而最近的研究表明，无论患流动力学数据的方法不同所致。然而最近的研究表明，无论患者处于头低位或是头高位，在行气腹充气
5、时心输出量都将减少者处于头低位或是头高位，在行气腹充气时心输出量都将减少（10-30%）。腹腔镜手术中这些血流动力学的不良反应可以通）。腹腔镜手术中这些血流动力学的不良反应可以通过肺动脉导管，胸阻抗图，食道超声多普勒，和经食道超声检过肺动脉导管，胸阻抗图，食道超声多普勒，和经食道超声检查得到确证。术中正常的查得到确证。术中正常的SVO2和乳酸盐浓度提示气腹中心输出和乳酸盐浓度提示气腹中心输出量维持正常，通常健康患者可以耐受。腹膜充气后很快出现心量维持正常，通常健康患者可以耐受。腹膜充气后很快出现心输出量下降，随后出现升高，可能是外科手术应激的结果。因输出量下降，随后出现升高，可能是外科手术应激
6、的结果。因此，血流动力学的改变主要发生在腹腔充气开始。此，血流动力学的改变主要发生在腹腔充气开始。继续继续心输出量下降的机制可能是多因素的。在低心输出量下降的机制可能是多因素的。在低IAP（3cm的胆囊结石；的胆囊结石；充满型胆囊结石；充满型胆囊结石；有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变；有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变；急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者；急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者；估计病人对手术的耐受良好者。估计病人对手术的耐受良好者。【手术禁忌症】【手术禁忌症】相对禁忌症：相对禁忌症：1结石性胆囊炎急性发作期；结石性胆囊炎急性发作期；2慢性萎缩性结石性胆囊炎；慢性
7、萎缩性结石性胆囊炎；3继发性胆总管结石；继发性胆总管结石；4有上腹部手术史；有上腹部手术史；5体态肥胖；体态肥胖；6腹外疝。腹外疝。7肠梗阻。肠梗阻。8多次腹部手术史。多次腹部手术史。9神经系统疾病。神经系统疾病。10血液凝固障碍。血液凝固障碍。绝对禁忌症：绝对禁忌症：1伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等；穿孔等；2胆石性急性胰腺炎；胆石性急性胰腺炎；3伴有急性胆管炎；伴有急性胆管炎；4原发性胆总管结石及肝内胆管结石；原发性胆总管结石及肝内胆管结石；5梗阻性黄疸；梗阻性黄疸；6胆囊癌；胆囊癌；7胆囊隆起性病变疑为癌变；胆囊隆起性病
8、变疑为癌变；8肝硬变门静脉高压症；肝硬变门静脉高压症；9中后期妊娠；中后期妊娠；10腹腔感染、腹膜炎；腹腔感染、腹膜炎；绝对禁忌症：绝对禁忌症：11慢性萎缩性胆囊炎，胆囊慢性萎缩性胆囊炎，胆囊0.5cm（B型超测量）。型超测量）。12伴有出血性疾病、凝血功能障碍；伴有出血性疾病、凝血功能障碍；13重要脏器功能不全，难以耐受手术、麻醉，和安放有心重要脏器功能不全，难以耐受手术、麻醉，和安放有心脏起搏器者（禁用电凝、电刀）；脏起搏器者（禁用电凝、电刀）；14全身情况差不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有全身情况差不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征；力指征；15膈疝。膈疝。16败血症。败
9、血症。17严重心律失常，严重心律失常，II度以上房室传导阻滞。度以上房室传导阻滞。【术前准备】【术前准备】1病史、体检：胆结石发作史、心脏病史、高血压病史、病史、体检：胆结石发作史、心脏病史、高血压病史、凝血系统病史、呼吸系统病史等等；凝血系统病史、呼吸系统病史等等；2血生化及其他常规检查：血、尿、便常规，胸透或胸血生化及其他常规检查：血、尿、便常规，胸透或胸片、心电图；血生化、肝功能检查；年龄大于片、心电图；血生化、肝功能检查；年龄大于60岁者或有慢性岁者或有慢性心肺疾病者应常规作动脉血气分析（心肺疾病者应常规作动脉血气分析（ABG）、肺功能检查、屏）、肺功能检查、屏气时间等，评估心功能等级
10、。气时间等，评估心功能等级。【腹腔镜手术的特点】【腹腔镜手术的特点】损伤轻、痛苦少、手术后恢复快，住院日减少。损伤轻、痛苦少、手术后恢复快，住院日减少。腹腔内吹入腹腔内吹入CO2(使腹腔内压力达使腹腔内压力达1.912.45kPa或或2025cmH2O)；采用自动气腹机充入流量为；采用自动气腹机充入流量为10L/min的的CO2，并恒定于，并恒定于20mmHg左右。左右。手术中常有体位变化。手术中常有体位变化。腹腔镜视野有限且高倍放大、出血量不容易估计。腹腔镜视野有限且高倍放大、出血量不容易估计。腹壁美容效果和盆腔粘连少，经济上节省医疗开支。腹壁美容效果和盆腔粘连少，经济上节省医疗开支。手术视
11、野失去真实的立体视觉。手术视野失去真实的立体视觉。【麻醉特点】【麻醉特点】1.麻醉要求：麻醉要求：提供适当的麻醉深度，保障循环和呼吸平稳，适提供适当的麻醉深度，保障循环和呼吸平稳，适当的肌松和控制膈肌抽动，慎重选择麻醉前用药和辅助药，保证当的肌松和控制膈肌抽动，慎重选择麻醉前用药和辅助药，保证术后尽快苏醒，早期活动和早期出院。术后尽快苏醒，早期活动和早期出院。2.人工气腹对呼吸功能的影响人工气腹对呼吸功能的影响腹腔镜下行腹内操作之前，需先行人工气腹，可选用腹腔镜下行腹内操作之前，需先行人工气腹，可选用CO2或或N2O气体。采用自动气腹机充入流量为气体。采用自动气腹机充入流量为2.943.92k
12、Pa(3040cmH2O)时，则影响右心充盈时，则影响右心充盈而使而使CVP及心排血量降低。及心排血量降低。3麻醉方法，以全身麻醉最为常用。因气腹增加通气负荷，麻醉方法，以全身麻醉最为常用。因气腹增加通气负荷，故除非吹入气在故除非吹入气在2L以下，否则硬膜外或腰麻下难以忍受。以下，否则硬膜外或腰麻下难以忍受。妇产科手术并发症：妇产科手术并发症：肩痛：肩痛：由于手术中二氧化碳气体残余在腹腔中刺激膈下所致。由于手术中二氧化碳气体残余在腹腔中刺激膈下所致。腹痛：腹痛：由于小的切口所致。由于小的切口所致。神经损伤：神经损伤：由于不适当的体位压迫神经或神经过度伸展；如膀由于不适当的体位压迫神经或神经过度
13、伸展；如膀胱截石位导致下肢腓神经损伤，手术后经过理疗后多能恢复。胱截石位导致下肢腓神经损伤，手术后经过理疗后多能恢复。泌尿系统并发症：泌尿系统并发症：多为导尿导致的并发症多为导尿导致的并发症。感染感染穿刺口疝。穿刺口疝。妇科腹腔镜手术的手术指征妇科腹腔镜手术的手术指征 1诊断性腹腔镜指征：诊断性腹腔镜指征：急诊腹腔镜诊断：急性腹痛，子宫穿孔。急诊腹腔镜诊断：急性腹痛，子宫穿孔。2手术治疗性腹腔镜指征：手术治疗性腹腔镜指征：宫外孕，盆腔粘连，子宫内膜异位症，卵巢子宫内膜异位囊肿，宫外孕，盆腔粘连，子宫内膜异位症，卵巢子宫内膜异位囊肿，卵巢良性畸胎瘤，良性卵巢囊肿，输卵管绝育。卵巢良性畸胎瘤，良性
14、卵巢囊肿，输卵管绝育。胆囊切除术的麻醉：胆囊切除术的麻醉： 1病人呈头高足低位；病人呈头高足低位；2用烧灼术或激光将胆囊从肝床分离，需要用肌肉用烧灼术或激光将胆囊从肝床分离，需要用肌肉松弛药提供充分的腹壁肌肉松弛。松弛药提供充分的腹壁肌肉松弛。3由于腹腔镜有限的视野和高倍放大使失血量很难由于腹腔镜有限的视野和高倍放大使失血量很难估计，可能发生胆囊动脉或肝动脉的出血。估计，可能发生胆囊动脉或肝动脉的出血。4因体位、气腹等引起因体位、气腹等引起CVP降低，心排血量下降，降低，心排血量下降，血压下降。血压下降。总之，与其他手术相比，腹腔镜手术麻醉的特殊性主总之，与其他手术相比，腹腔镜手术麻醉的特殊性主要为要为CO2气腹带来的对呼吸、循环的一系列影响，文献报气腹带来的对呼吸、循环的一系列影响，文献报道，道，CO2气腹可使腹内压升高，膈肌上抬，影响通气和循气腹可使腹内压升高，膈肌上抬，影响通气和循环功能，加上腹腔对环功能，加上腹腔对CO2的吸收，造成的吸收，造成PaCO2的显著升高。的显著升高。为保障足够的通气，防止为保障足够的通气，防止CO2蓄积及缺氧，麻醉方法以全蓄积及缺氧，麻醉方法以全身气管插管麻醉控制呼吸较为安全。身气管插管麻醉控制呼吸较为安全。
