1、1一例急性心梗合并一例急性心梗合并脑梗患者的病例分析脑梗患者的病例分析2疾病简介疾病简介急性脑梗死急性脑梗死定义：定义：又称缺血性脑卒中，占全部卒中的7080,是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损症状。临床表现：临床表现：决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。发病机制发病机制治疗治疗3疾病简介疾病简介附壁血栓及粥样硬化斑块微栓子血流阻塞阻塞小血管小血管缺血症状血管痉挛血管痉挛血流血管狭窄血液成分改变血流动力学改变症状缓解高血糖高血压高血脂 脑组织
2、缺血、脑组织缺血、缺氧导致软缺氧导致软化坏死化坏死脑梗死脑梗死脑梗死发病机制脑梗死发病机制4疾病简介疾病简介一般处理一般处理 吸氧与呼吸吸氧与呼吸支持支持 心脏监测心脏监测 体温控制体温控制 血压控制血压控制 血糖控制血糖控制 营养支持营养支持特异性治疗特异性治疗 改善脑血循环改善脑血循环 溶栓溶栓 抗血小板抗血小板 抗凝抗凝 降纤降纤 扩容扩容 扩张血管扩张血管 神经保护神经保护 其他疗法其他疗法 中医中药中医中药急性期并发症急性期并发症脑水肿脑水肿颅内压增高颅内压增高出血出血癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎深静脉血栓深静脉血栓急性脑梗死的治疗急性脑梗死的治疗-中国缺血性脑卒中诊治指南中国缺
3、血性脑卒中诊治指南201020105病例分析病例分析患者信息：患者信息：男，60岁。现病史：现病史：患者于10余年前活动或情绪激动后出现心前区闷疼痛，无放散，伴有出汗，偶有恶心、呕吐，每次持续5-10分钟，含服“速效救心丸”后症状可缓解，后间断放入支架6枚。术后患者因胃部不适，间断服用“阿司匹林”药物治疗，时有胸部疼痛发作。2014年10月23日晨04：00左右患者再次出现胸部剧烈疼痛，伴口吐白沫、牙关紧闭，自行含服“硝酸甘油”1片，之后出现意识丧失，急诊120就诊于我院急诊，立即给予气管插管、心外按压等心肺复苏等积极抢救治疗，并给予“阿托品、肾上腺素、碳酸氢钠、阿司匹林、替格瑞洛”等药物治疗
4、，共心肺复苏6次。于14年10月24日转入心内监护室。6病例分析病例分析患者信息：患者信息：男，60岁。既往史：既往史：1995年患高血压病，血压最高达“180/100mmHg”，现自行服用药物治疗（具体不详），青霉素过敏史。诊断：诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1急性下壁、侧壁、正后壁心肌梗死 1.2陈旧性心肌梗死 1.3Killip IV级 1.4心肺复苏术后 1.5冠脉支架植入术后 2.高血压病3级 3.急性肝损伤 4.急性肾功能不全 5.高乳酸血症7病例分析病例分析初始用药方案初始用药方案 用药目的用药目的 药物名称药物名称给药剂量及方法给药剂量及方法抗血小板抗血小板 阿司匹林
5、肠溶片阿司匹林肠溶片口服，口服，100mg100mg，1/1/日日替罗非班氯化钠注射液替罗非班氯化钠注射液静脉输液，静脉输液，100mL100mL抗凝抗凝依诺肝素钠注射液依诺肝素钠注射液皮下注射，皮下注射，40mg40mg，1/1/日日扩冠扩冠硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液+NS+NS 静脉输液，静脉输液，30mg30mg，1/1/日日抑酸保胃抑酸保胃 注射用泮托拉唑钠注射用泮托拉唑钠+NS+NS静脉输液静脉输液，4 40mg0mg，1/1/日日瑞巴派特片瑞巴派特片口服，口服，40mg40mg，3/3/日日镇静镇静地西泮片地西泮片口服，口服，2.5mg2.5mg，3/3/日日+1/+1/
6、晚晚改善循环改善循环 棓丙酯注射液棓丙酯注射液+NS+NS静脉输液，静脉输液，180mg180mg，1/1/日日8病例分析病例分析初始用药方案初始用药方案 用药目的用药目的 药物名称药物名称给药剂量及方法给药剂量及方法祛痰祛痰氨溴索注射液氨溴索注射液+NS+NS静脉注射，静脉注射，30mg30mg，3/3/日日 羧甲司坦片羧甲司坦片口服，口服，0.5g0.5g，3/3/日日保肝保肝注射用复方二氯醋酸二异注射用复方二氯醋酸二异丙胺丙胺+NS+NS静脉输液，静脉输液，160mg160mg，1/1/日日多烯磷脂酰胆碱注射液多烯磷脂酰胆碱注射液+5%GS+5%GS静脉输液，静脉输液，10mL10mL，
7、1/1/日日碱化碱化5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠注射注射液液静脉输液，静脉输液，100mL100mL利尿利尿呋塞米注射液呋塞米注射液静脉注射，静脉注射，5mg5mg* *2 29病例分析病例分析初始用药方案初始用药方案 用药目的用药目的 药物名称药物名称给药剂量及方法给药剂量及方法抗血小板抗血小板 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片口服，口服，100mg100mg，1/1/日日替罗非班氯化钠注射液替罗非班氯化钠注射液静脉输液，静脉输液，100mL100mL抗凝抗凝依诺肝素钠注射液依诺肝素钠注射液皮下注射，皮下注射，40mg40mg，1/1/日日扩冠扩冠硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液+NS+NS 静
8、脉输液，静脉输液，30mg30mg，1/1/日日抑酸保胃抑酸保胃 注射用泮托拉唑钠注射用泮托拉唑钠+NS+NS静脉输液静脉输液，4 40mg0mg，1/1/日日瑞巴派特片瑞巴派特片口服，口服，40mg40mg，3/3/日日镇静镇静地西泮片地西泮片口服，口服，2.5mg2.5mg，3/3/日日+1/+1/晚晚改善循环改善循环 棓丙酯注射液棓丙酯注射液+NS+NS静脉输液，静脉输液，180mg180mg，1/1/日日10-病例分析病例分析11病例分析病例分析病情进展及用药调整病情进展及用药调整(d3)(d3)1)1)早晨早晨5:005:00始患者心电监测示：房颤，复查心电图始患者心电监测示：房颤，
9、复查心电图为：房颤。为：房颤。控制心室率：美托洛尔片，口服，控制心室率：美托洛尔片，口服，6.25mg6.25mg，2/2/日。日。转律：转律：胺碘酮胺碘酮注射液注射液+5%GS+5%GS，静脉输液，静脉输液，150mg150mg。2)2)出现左手中指青紫加重，随后无名指出现青紫加出现左手中指青紫加重，随后无名指出现青紫加重，左手较右手重，查桡动脉未触及。重，左手较右手重，查桡动脉未触及。前列地尔注射液前列地尔注射液+NS+NS，静脉输液，静脉输液，10ug10ug，1/1/日。日。12病例分析病例分析病情进展及用药调整病情进展及用药调整(d5)(d5)患者目前视物模糊；患者目前视物模糊；心肌
10、酶、凝血、肝功、肾功明显好转。心肌酶、凝血、肝功、肾功明显好转。加用硫酸氢氯吡格雷片，口服，加用硫酸氢氯吡格雷片，口服，75mg75mg，1/1/日。日。病情进展及用药调整病情进展及用药调整(d6)(d6)D-D-二聚体、血浆纤维蛋白降解产物持续升高。二聚体、血浆纤维蛋白降解产物持续升高。改依诺肝素钠注射液，改依诺肝素钠注射液，1/1/日为日为2/2/日。日。13病例分析病例分析病情进展及用药调整病情进展及用药调整(d7)(d7)头头CTCT：1 1）脑内多发腔隙性梗塞，）脑内多发腔隙性梗塞，2 2）双侧顶叶、）双侧顶叶、枕叶脑梗塞。枕叶脑梗塞。急性脑梗死急性脑梗死诊断：急性脑梗死诊断：急性脑
11、梗死急性心肌梗死急性心肌梗死抗血小板抗血小板抗凝抗凝溶栓溶栓14病例分析病例分析（1 1）对于）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150150300 mg/d300 mg/d（级推荐，级推荐，A A级证据）。级证据）。急性期后可改急性期后可改为预防剂量（为预防剂量（5050150 mg/d150 mg/d），详见二级预防指，详见二级预防指南。南。（2 2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓栓24h24h后开始使用（后开始使用（级
12、推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。（3 3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（等抗血小板治疗（级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。 脑梗的抗血小板治疗脑梗的抗血小板治疗-中国缺血性脑卒中诊治指南中国缺血性脑卒中诊治指南2010201015病例分析病例分析（1 1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIATIA患者，患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予予抗血小板药物抗血小板药物预防缺血性脑卒中和预防缺血性脑卒中和TIATIA复发。复发
13、。（2 2）抗血小板药物的选择以）抗血小板药物的选择以单药治疗单药治疗为主，为主，氯吡格氯吡格雷雷（75mg/d75mg/d）、）、阿司匹林阿司匹林（5050325mg/d325mg/d）都可以）都可以作为作为首选首选药物；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹药物；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著。林，尤其对于高危患者获益更显著。（3 3）不推荐常规应用双重抗血小板药物不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于。但对于有有急性冠状动脉疾病急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无（例如不稳定型心绞痛，无Q Q波波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，心肌梗死）或近期有支架成形术的患者
14、，推荐联推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林合应用氯吡格雷和阿司匹林。 - -中国缺血中国缺血性脑卒中和性脑卒中和TIATIA发作二级预防发作二级预防指南指南20102010脑梗的抗血小板治疗脑梗的抗血小板治疗16病例分析病例分析（1 1）CochraneCochrane系统评价纳入系统评价纳入2424个个RCTRCT共共23 74823 748例患例患者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。其口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。其metameta分析显示：分析显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末
15、；随访期末的的残疾率残疾率亦亦无无明显明显下降下降；抗凝治疗；抗凝治疗能降低缺血性能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消但被症状性颅内出血增加所抵消。（2 2）3h3h内进行内进行肝素肝素抗凝的临床试验显示治疗组抗凝的临床试验显示治疗组90 90 d d时结局优于对照组，但时结局优于对照组，但症状性出血显著增加症状性出血显著增加，认，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。脑梗的抗凝治疗脑梗的抗凝治疗-中国缺血性脑卒中诊治指南中国缺血性脑卒中诊治指南2010201017病例
16、分析病例分析（1 1）CochraneCochrane系统评价纳入系统评价纳入2424个个RCTRCT共共23 74823 748例患例患者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。其口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。其metameta分析显分析显示：示：（3 3）凝血酶抑制剂，）凝血酶抑制剂，阿加曲班阿加曲班，与肝素相比具有直，与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。一项随机、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。一项随机、双盲、安慰剂对照试
17、验显示双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显症状性颅内出血无显著增高著增高，提示安全。，提示安全。脑梗的抗凝治疗脑梗的抗凝治疗-中国缺血性脑卒中诊治指南中国缺血性脑卒中诊治指南2010201018病例分析病例分析脑梗的抗凝治疗脑梗的抗凝治疗（1 1）对）对大多数大多数急性缺血性脑卒中患者，急性缺血性脑卒中患者，不推荐无不推荐无选择地早期进行抗凝选择地早期进行抗凝治疗（治疗（级推荐，级推荐，A A级证级证据）。据）。（2 2）关于）关于少数少数特殊患者的抗凝治疗，可在特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评谨慎评估风险、效益比后慎重选择估风险、效益比后慎重选择（级推荐，级推荐，D D级证级证据）。据）
18、。（3 3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在在24h24h后使用抗凝剂（后使用抗凝剂（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。-中国缺血性脑卒中诊治指南中国缺血性脑卒中诊治指南2010201019病例分析病例分析病情进展及用药调整病情进展及用药调整(d7)(d7)头头CTCT：1 1）脑内多发腔隙性梗塞，）脑内多发腔隙性梗塞，2 2）双侧顶叶、）双侧顶叶、枕叶脑梗塞。枕叶脑梗塞。急性脑梗死急性脑梗死急性心肌梗死急性心肌梗死抗血小板抗血小板抗凝抗凝溶栓溶栓？20内容小结内容小结急性心梗合并急性心梗合并脑梗抗栓治疗脑梗抗栓治疗全面评估患者全面评估患者病情进展？病情进展？抗血小板药抗血小板药的治疗选用的治疗选用有效地提高患有效地提高患者依从性？者依从性？21THE END.THANKS FOR YOUR ATTENTION.BE BETTER AND BETTER
