1、中风偏瘫现代康复治疗中风偏瘫现代康复治疗 概述 中风、急性脑血管病、脑卒中 （发病率、 患病率、 死亡率、 致残率、 复发率 ) (219/10万 719/10万 116/10万 80% 41% ）我国：死因前三位，每年新发病约150万，患病人数600700万，死 亡约100万。约3/4存活者有残疾，常见偏瘫，失语、认知感 觉障碍等 。治疗费100亿/年，城市9000元/人。美国：1986年估计有50万人发病，14.78万人死亡，存活者需长期 医疗照顾202万人。 英国：死因前三位，长期残疾居首位，85%脑梗，40%反复发生， 10%患者1月内死亡。 个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担 五高
2、中风偏瘫的治疗效果中风的治疗方法在我国有中风的治疗方法在我国有200余种之多余种之多,但是疗效有限但是疗效有限 光量子、自体血、体外反搏、针灸、蛇毒、中医药光量子、自体血、体外反搏、针灸、蛇毒、中医药中风偏瘫能恢复吗？中风偏瘫能恢复吗？功能永久性缺失的悲观论点统治了多个世纪。功能永久性缺失的悲观论点统治了多个世纪。CNS无法再生无法再生严格的功能定位研究的热潮严格的功能定位研究的热潮脑可塑性脑可塑性 CNSCNS损伤后功能恢复的主要理论损伤后功能恢复的主要理论上世纪上世纪3030年代年代BetheABetheA首先提出（切除两栖动首先提出（切除两栖动物物1-21-2个肢体）个肢体）l指生命机体
3、适应发生了变化的环境和应付生指生命机体适应发生了变化的环境和应付生活中危险的能力活中危险的能力l中枢中枢N N系统在受到打击后重新组织保持适当的系统在受到打击后重新组织保持适当的功能，不是再生而是功能重新组织功能，不是再生而是功能重新组织6060年代年代LuriaLuria完善完善脑损伤后残留部脑损伤后残留部功能重组功能重组以新的方式完成以新的方式完成已丧失了的功能已丧失了的功能强调特定的康复训练是必须的强调特定的康复训练是必须的( (再训练理论再训练理论) )脑可塑性脑可塑性是指脑有适应能力，即在结是指脑有适应能力，即在结构和功能上有修改自身以构和功能上有修改自身以适应改变了现实的能力。适应
4、改变了现实的能力。广义广义将所有的学习都认为是脑有可塑将所有的学习都认为是脑有可塑性的表现，因为通过学习和训练，性的表现，因为通过学习和训练，脑可以完成原先不能完成的功能。脑可以完成原先不能完成的功能。狭义狭义脑必须有重新获得功能的形态学脑必须有重新获得功能的形态学基础才是可塑性的表现基础才是可塑性的表现功能重组功能重组脑可塑性的基础脑可塑性的基础D轴突侧支长芽轴突侧支长芽靠近损伤区的轴突向侧方靠近损伤区的轴突向侧方 D 发芽伸出分支支配损伤发芽伸出分支支配损伤区。区。D CNSCNS的细胞不能再生，但是轴突、树突、的细胞不能再生，但是轴突、树突、突触连结可以再生突触连结可以再生GragyGr
5、agy动物动物其主要方式为以下几种其主要方式为以下几种D潜伏通路和突触启用潜伏通路和突触启用已存在但未发生已存在但未发生作用的通路在主通路失效时发挥作用，突作用的通路在主通路失效时发挥作用，突触的效率提高触的效率提高D病灶周围组织代偿病灶周围组织代偿19501950年，猴实验中年，猴实验中证实证实D对侧半球代偿对侧半球代偿儿童失语可转移至右侧；儿童失语可转移至右侧；半球损害由对侧代偿半球损害由对侧代偿D由功能不同的系统代偿由功能不同的系统代偿先天盲人（感先天盲人（感觉取代研究）觉取代研究） 几个例子几个例子 残留部分有巨大代偿能力残留部分有巨大代偿能力Bach-y-RitaBach-y-Rit
6、a之父之父 训练可学会生来不具备的运动训练可学会生来不具备的运动 训练可使脑发生形态学改变训练可使脑发生形态学改变恢复的方法、手段恢复的方法、手段理由：理由： a.a.突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率越高突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率越高 b.b.要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成次训练不可能完成 c.c.外周刺激和感觉反馈促进外周刺激和感觉反馈促进CNSCNS功能恢复很重要功能恢复很重要询证医学研究认为治疗中风有效的三种手段询证医学研究认为治疗中风有效的三种手段 功能恢复训练是利用功能恢复训练是利用CNS
7、CNS可塑性促进功能重组的必要条件可塑性促进功能重组的必要条件急性期溶栓治疗急性期溶栓治疗 中风单元中风单元 康复治疗康复治疗康复的东西方差异康复的东西方差异康复在西方的含义康复在西方的含义rehabilitation一词的含义一词的含义:re重新的意思重新的意思habilis是得到能力或者适应的意思是得到能力或者适应的意思ation行为或者状态的结果。行为或者状态的结果。中世纪中世纪: （宗教）（宗教）近近 代代: （法律）（法律）后来引深为后来引深为“复原、恢复原来的权利、复原、恢复原来的权利、资格、地位资格、地位尊严等尊严等”应用于医学领域称为康复使残疾人应用于医学领域称为康复使残疾人从
8、新适应正从新适应正常的社会生活，重新恢复做人的权利、常的社会生活，重新恢复做人的权利、资格和尊严资格和尊严康复的东西方差异康复的东西方差异康复的医学定义康复的医学定义1942年：就是使残疾者最大限度的复原年：就是使残疾者最大限度的复原 其肉体、精神、社会、职业和其肉体、精神、社会、职业和 经济能力。经济能力。1969年：综合的协调的应用医学的、社年：综合的协调的应用医学的、社 会的、教育和职业的措施，对会的、教育和职业的措施，对 患者进行训练和再训练，使其患者进行训练和再训练，使其 能力达到尽可能高的水平。能力达到尽可能高的水平。 数数10年总结年总结康复目的：使残疾者能够和健全人平等的康复目
9、的：使残疾者能够和健全人平等的 重新参与和享受社会生活。重新参与和享受社会生活。康复的东西方差异康复的东西方差异康复的医学定义康复的医学定义1981年年:康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。 90年代年代:康复是指综合的应用各种措施，最大限度的恢复和发展病、伤残者的身康复是指综合的应用各种措施，最大限度的恢复和发展病、伤残者的身体、心理、社会、职业、娱乐、教育和周围环境性适应方面的潜体、心理、社会、职业、娱乐、教育和周围环境性适应方面的潜能。能。 康复的东西方差异康复的东西方差异康复在我国的含义康复在我国的
10、含义康复就是疾病的痊愈康复就是疾病的痊愈康复就是恢复和休养康复就是恢复和休养康复就是疗养康复就是疗养康复就是锻炼身体康复就是锻炼身体康复就是针灸、推拿、按摩、理疗康复就是针灸、推拿、按摩、理疗康复就是洗头洗脚、洗澡康复就是洗头洗脚、洗澡康复的东西方差异康复的东西方差异康复在我国的含义康复在我国的含义 康复就是疾病的痊愈康复就是疾病的痊愈 历史上历史上旧唐书旧唐书武则天病武则天病后康复后康复 所有医院的门口：祝您早日所有医院的门口：祝您早日康复、肿瘤康复医院康复、肿瘤康复医院 两岸三地翻译不同：香港：两岸三地翻译不同：香港：复康复康 台湾：台湾：复健复健 歪曲结论：康复了病好了。歪曲结论：康复了
11、病好了。 好了病还康复什么？好了病还康复什么？ 真实情况：几乎没有可以称之为真实情况：几乎没有可以称之为完全恢复的疾病。完全恢复的疾病。 多数疾病都会遗留不多数疾病都会遗留不同程度的功能障碍。同程度的功能障碍。 （大叶性肺炎、骨折造（大叶性肺炎、骨折造成脊髓压迫）成脊髓压迫） 康复的东西方差异康复的东西方差异康复在我国的含义康复在我国的含义康复就是恢复和休养的过程 患病后健康水平下降，治疗后再休息一个 阶段后，健康恢复（recovery)到病前的水 平（感冒）。 康复（rehabilitation)则是指伤病后健康水平 下降，虽然经积极治疗，但是仍然形成了残 疾，健康水平达不到原先水平。歪曲的
12、结论：康复就是养病、休息好、营养好就可以了。康复就是疗养康复就是疗养疗养：是利用自然界具有医疗作用疗养：是利用自然界具有医疗作用的物理化学因子的物理化学因子 (自然疗养因子自然疗养因子)防治防治疾病。疾病。(矿泉、海水、阳光、气候、矿泉、海水、阳光、气候、风景区、泥）风景区、泥）疗养与康复的区别：对象、目的、疗养与康复的区别：对象、目的、手段。手段。歪曲结论：康复疗养是有权有钱歪曲结论：康复疗养是有权有钱人享受的事。人享受的事。 康复康复=疗养不是治病疗养不是治病 康复医院应该建在风景康复医院应该建在风景好的地方。好的地方。 康复的东西方差异康复的东西方差异 康复在我国的含义康复在我国的含义疗
13、养与康复的异同疗养与康复的异同 疗养疗养 康复康复对象对象慢性病、老年病患者；病后慢性病、老年病患者；病后或手术后恢复期患者以及健或手术后恢复期患者以及健康疗养者康疗养者残疾人、慢性病、老年病患残疾人、慢性病、老年病患者，一部分急性病患者，重者，一部分急性病患者，重点是有功能障碍的残疾人和点是有功能障碍的残疾人和慢性病患者慢性病患者目的目的使慢性病治愈或者有不同程使慢性病治愈或者有不同程度的好转；病后或手术后促度的好转；病后或手术后促进健康恢复；使健康人消除进健康恢复；使健康人消除疲劳疲劳使患者的身心功能尽可能得使患者的身心功能尽可能得到最大限度的恢复，帮助患到最大限度的恢复，帮助患者重返社会
14、者重返社会手段手段采用矿泉、海水、阳光、气采用矿泉、海水、阳光、气候、等自然理化因子，辅之候、等自然理化因子，辅之以人工物理因子和药物以人工物理因子和药物主要采用运动疗法、物理疗主要采用运动疗法、物理疗法、作业疗法、心理疗法、法、作业疗法、心理疗法、言语矫正和康复工程等手段，言语矫正和康复工程等手段，辅之以药物和手术辅之以药物和手术康复的东西方差异康复的东西方差异康复在我国的含义康复在我国的含义康复就是锻炼身体1、康复训练=体育锻炼，康复训练的理论基础包括功能解剖学、生理学、行为学、心理学、运动学、动力学等医学知识。2、康复训练与体育锻炼一样需要指导(郝海东的足球训练同样需要每时每刻的教练指导
15、) 。歪曲的结论： 康复是锻炼身体不是治疗 康复简单、不需要技术 自己操练、不需要花钱（投入产出计算） 康复的东西方差异康复的东西方差异康复在我国的含义康复在我国的含义康复就是针灸、推拿、按摩、理疗：康复就是针灸、推拿、按摩、理疗： 为什么针灸、推拿、按摩成了康复的为什么针灸、推拿、按摩成了康复的代名词？代名词？ 中医也有自己的康复：按摩、导引、中医也有自己的康复：按摩、导引、五禽戏、八段锦等。五禽戏、八段锦等。 不能否认存在致命的缺陷：缺乏科学不能否认存在致命的缺陷：缺乏科学的客观的评价标准。的客观的评价标准。 中医自身的评价：公正公平的评价自中医自身的评价：公正公平的评价自身的优点和缺点、
16、身的优点和缺点、 疗法的适应症不能随意夸大。疗法的适应症不能随意夸大。 中医康复与现代康复的关系：互相促中医康复与现代康复的关系：互相促进、取长补短。进、取长补短。 歪曲的观点：没有针灸就不是康复。歪曲的观点：没有针灸就不是康复。 自己买一台理疗机器就自己买一台理疗机器就可以进行治疗。可以进行治疗。 康复的东西方差异康复的东西方差异1、康复是有关残疾人的事业。很多人认为残疾跟自己无关，其实大有、康复是有关残疾人的事业。很多人认为残疾跟自己无关，其实大有关系。残疾分为永久性残疾和暂时性残疾，国外统计资料显示一个人关系。残疾分为永久性残疾和暂时性残疾，国外统计资料显示一个人一生之中有过暂时性残疾的
17、人占一生之中有过暂时性残疾的人占70还多，如近视眼、脚踝扭伤、颈还多，如近视眼、脚踝扭伤、颈肩腰腿疼、关节炎等等都属于残疾范畴。肩腰腿疼、关节炎等等都属于残疾范畴。2、康复更主要反映的是人权的进步。歧视残疾人的现象古来有之，社、康复更主要反映的是人权的进步。歧视残疾人的现象古来有之，社会的进步产生了生而平等的理想，残疾人照样可以做到残而不废。会的进步产生了生而平等的理想，残疾人照样可以做到残而不废。 3、康复的核心是功能康复。就是使有功能残疾的人，尽最大可能的恢、康复的核心是功能康复。就是使有功能残疾的人，尽最大可能的恢复功能，重新享受人生（权力、地位、金钱、事业、汽车、房子），复功能，重新享
18、受人生（权力、地位、金钱、事业、汽车、房子），一切正常人所拥有的，残疾人都可以通过自己的努力去获得。一切正常人所拥有的，残疾人都可以通过自己的努力去获得。 康复、医学康复与康复医学康复、医学康复与康复医学康复是全面的残疾人的事业，分四个方面康复是全面的残疾人的事业，分四个方面医学康复：包括所有与残疾有关的医学方面医学康复：包括所有与残疾有关的医学方面的疾病的疾病教育康复：特殊教育教育康复：特殊教育职业康复：解决残疾人就业问题的各个方面职业康复：解决残疾人就业问题的各个方面的工作的工作社会康复：解决残疾人社会问题的各个方面社会康复：解决残疾人社会问题的各个方面的工作的工作康复医学和医学康复的区别
19、：康复医学和医学康复的区别：（见笔记内容）（见笔记内容）医学的四个分支：保健医学、预防医学医学的四个分支：保健医学、预防医学 临床医学、康复医学临床医学、康复医学 临床医学 康复医学 研究和治疗对象 健全人、疾病，按人体器官和治疗方法来分类 残疾人、老年病者 诊断特点 化验、抽血、查体 功能评定（标准化的量表） 治疗手段 手术、药物、护理 、工程 效果评定 治愈、好转、死亡 显效、有效、无效 工作组织形式 医生、护士 团组 服务范畴 比较单一的医学范畴 全面 目标 出院 回归社会 康复医学与临床医学的比较康复医学与临床医学的比较康复医学的重要地位和发展趋势康复医学的重要地位和发展趋势康复医学在
20、国外发展迅猛，已经成为独立的专业康复医学在国外发展迅猛，已经成为独立的专业机构。机构。、疾病结构发生了重大变化：慢性病、老年病、疾病结构发生了重大变化：慢性病、老年病、医疗技术提高：死得少了、活的多了、追求、医疗技术提高：死得少了、活的多了、追求生活质量和品质（好死不如赖活着？）。生活质量和品质（好死不如赖活着？）。、生活提高与人的需求、生活提高与人的需求、人的文明程度提高，社会进步的表现：更加、人的文明程度提高，社会进步的表现：更加尊重人权尊重人权、致残因素增多：、致残因素增多：对偏瘫评价标准的改变对偏瘫评价标准的改变上世纪前末叶，美欧儿麻流行针对上世纪前末叶，美欧儿麻流行针对受累肌肉进行训
21、练受累肌肉进行训练MMTMMT和肌力训练占上风和肌力训练占上风以中枢瘫为主的治疗方法以中枢瘫为主的治疗方法BobathBobath法、法、BrunstromBrunstrom法、法、PNFPNF法法易化技术或促通技术易化技术或促通技术以恢复运动模式为主以恢复运动模式为主上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元下运动神经元下运动神经元失失 去去 控控 制制异常原始的运动异常原始的运动反射释放、运动模式异常反射释放、运动模式异常司令部司令部大脑大脑前敌指挥部前敌指挥部 肌张力增加肌张力增加肌群间协调紊乱肌群间协调紊乱异常反射活动异常反射活动正常运动调节正常运动调节功能下降功能下降平衡反应平
22、衡反应直立反应直立反应共同运动共同运动联合反应联合反应紧张性反射紧张性反射痉挛型模式痉挛型模式中风偏瘫本质及恢复过程中风偏瘫本质及恢复过程 过去认为：中枢性瘫痪过去认为：中枢性瘫痪痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪 周围性瘫痪周围性瘫痪弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪 两者在本质上有差别，在恢复上有差别吗两者在本质上有差别，在恢复上有差别吗?瑞典学者：瑞典学者： Brunnstrom（1970s） 中枢性瘫痪中枢性瘫痪质的变化质的变化 周围性瘫痪周围性瘫痪量的变化量的变化周围性瘫痪周围性瘫痪中枢性瘫痪中枢性瘫痪012345I 迟缓期II 痉挛期III共同运动IV部分分离运动V分离运动VI正常治疗的目标 易化技术易化技术
23、是是cellcell水平调节神经元兴奋性的技术水平调节神经元兴奋性的技术刺激刺激运动通路上的神经元运动通路上的神经元兴奋性调整兴奋性调整获取正确的运动输出获取正确的运动输出易化或促进易化或促进处于阈下兴奋状态的神经元处于阈下兴奋状态的神经元(A)(A)只表现为兴只表现为兴奋性的增高并不发生兴奋，但对其他处于阈下奋性的增高并不发生兴奋，但对其他处于阈下兴奋的神经元兴奋的神经元(B)(B)的传入冲动比较敏感，的传入冲动比较敏感，A A、B B单单独存在时并不能引起兴奋，但当它们在时间和独存在时并不能引起兴奋，但当它们在时间和空间上发生综合时，就能使空间上发生综合时，就能使A A、B B易于达到兴奋
24、易于达到兴奋阈而产生兴奋，阈而产生兴奋，例如：让患者在思想上用力使某一肌例如：让患者在思想上用力使某一肌肉处于阈下兴奋状态肉处于阈下兴奋状态( (相当于相当于A)A)，再由治疗，再由治疗师操纵此肌肉使另一些神经元师操纵此肌肉使另一些神经元( (相当于相当于B)B)亦亦处于阈下兴奋状态，若处于阈下兴奋状态，若A A、B B同时发生，则同时发生，则可由于易化效应而引起肌肉收缩。可由于易化效应而引起肌肉收缩。易化技术多用于促进神经损伤后难于易化技术多用于促进神经损伤后难于兴奋的组织进入兴奋状态。另一方面，常兴奋的组织进入兴奋状态。另一方面，常与抑制配合，以抑制兴奋性过高的组织。与抑制配合，以抑制兴奋
25、性过高的组织。ABC促进作用原理图促进作用原理图促通技术包括两个方面促通技术包括两个方面1、促进、促进易化易化兴奋兴奋2、抑制、抑制促进正常的促进正常的抑制异常的抑制异常的 目前沿用的易化技术有Bobath疗法Brunnstrom疗法PNF疗法Rood疗法以前三种应用较多共同理论基础共同理论基础1 1脑控制运动而非肌肉，脑损伤脑控制运动而非肌肉，脑损伤康复强调运动模式的改善康复强调运动模式的改善核核心心2 2中枢神经系统是分等级的结构，中枢神经系统是分等级的结构，上位中枢对下位中枢主要起抑制上位中枢对下位中枢主要起抑制作用作用 层次学说：运动控制由上位层次学说：运动控制由上位（脑皮质）、中位（
26、脑干）、下（脑皮质）、中位（脑干）、下位（脊髓）三层次协同完成。运位（脊髓）三层次协同完成。运动发育也是从下位动发育也是从下位上位水平的上位水平的成熟过程。成熟过程。3 3应用特殊的感觉刺激可改变或应用特殊的感觉刺激可改变或易化患者的运动模式易化患者的运动模式 反射学说：感觉传入信息控制反射学说：感觉传入信息控制运动传出信息，运动为反射综合，运动传出信息，运动为反射综合，CNSCNS处于被动地位。处于被动地位。4 4脑损伤的恢复遵循一定顺序脑损伤的恢复遵循一定顺序模仿婴儿正常发育的顺序。模仿婴儿正常发育的顺序。运运动动协协同同的的神神经经系系统统梯梯级级支支配配运运动动统统和和的的水水平平形形
27、态态的的水水平平不不稳稳定定型型精精细细动动作作大大脑脑皮皮层层稳稳定定型型精精细细动动作作基基地地核核半半自自动动型型精精细细动动作作小小脑脑平平衡衡反反应应直直立立反反应应中中脑脑、脑脑桥桥姿姿势势反反射射延延脑脑联联合合反反应应共共同同运运动动脊脊髓髓牵牵张张反反射射痉挛性模式痉挛性模式中风偏瘫患者的患侧肌群多有不同程度的痉挛，中风偏瘫患者的患侧肌群多有不同程度的痉挛，因此患者的姿势和运动都是僵硬而刻板的。因此患者的姿势和运动都是僵硬而刻板的。 不活动时时常表现为典型的痉挛模式不活动时时常表现为典型的痉挛模式 上肢表现上肢表现-典型的屈肌模式典型的屈肌模式 下肢表现下肢表现-典型的伸肌模
28、式典型的伸肌模式 活动时常表现为刻板的共同运动活动时常表现为刻板的共同运动典型的痉挛模式典型的痉挛模式头部：头部旋转，脸面朝健侧，向患侧屈曲，头部：头部旋转，脸面朝健侧，向患侧屈曲，上肢：肩胛回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋，肘关节上肢：肩胛回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕关节屈曲屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕关节屈曲并向尺侧偏斜并向尺侧偏斜 手指屈曲、内收手指屈曲、内收 拇指屈曲内收拇指屈曲内收躯干：向患侧侧屈并后旋躯干：向患侧侧屈并后旋下肢：患侧骨盆旋后、上提下肢：患侧骨盆旋后、上提 髋关节伸展，内收、内旋髋关节伸展，内收、内旋 膝关节伸展
29、膝关节伸展 足趾屈曲、内收足趾屈曲、内收共同运动共同运动 指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意运指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意运动，但由于肌张力增高甚至痉挛，它们是定型的，动，但由于肌张力增高甚至痉挛，它们是定型的，不能选择性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式不能选择性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式来活动，所以它又是不随意的。来活动，所以它又是不随意的。上肢共同运动在举起手臂时最常见到，下肢共同运上肢共同运动在举起手臂时最常见到，下肢共同运动在站立和行走时最易见到。共同运动是脊髓水平动在站立和行走时最易见到。共同运动是脊髓水平的运动，即是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的
30、运动，即是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元间的联系，是一种交互抑制关系失衡的表的神经元间的联系，是一种交互抑制关系失衡的表现。现。 共同运动共同运动 屈肌共同运动屈肌共同运动 伸肌共同运动伸肌共同运动上上 肢肢肩胛骨肩胛骨肩关节肩关节肘关节肘关节前臂前臂腕关节腕关节指关节指关节拇指拇指上提上提外展外展屈曲屈曲旋后旋后旋前旋前屈曲屈曲屈曲屈曲屈曲屈曲后缩后缩外旋外旋 内收内收内收内收前伸前伸内旋内旋 旋前旋前稍伸展稍伸展屈曲屈曲屈曲屈曲下推下推内收内收伸展伸展 内收内收内收内收下下 肢肢骨盆骨盆髋关节髋关节膝关节膝关节踝关节踝关节趾关节趾关节上提上提屈曲屈曲 外展外展屈曲屈曲背屈背屈伸展
31、伸展背屈背屈后缩后缩外旋外旋 内翻内翻 伸展伸展 内收内收伸展伸展跖屈跖屈跖屈跖屈 内旋内旋 内翻内翻内收内收联合反应联合反应指用力使身体一部分肌肉收缩时，可诱发其它部位的肌肉指用力使身体一部分肌肉收缩时，可诱发其它部位的肌肉收缩。偏瘫时如健侧肌肉用力收缩时可引起患侧肌肉的收收缩。偏瘫时如健侧肌肉用力收缩时可引起患侧肌肉的收缩。缩。特点特点1：它是与随意运动不同的一种姿势反射，是原始的运：它是与随意运动不同的一种姿势反射，是原始的运动模式或脊髓水平的反应。肌肉活动模式或脊髓水平的反应。肌肉活 动失去自主控动失去自主控制，是伴随痉挛而出现的。制，是伴随痉挛而出现的。特点特点2：基本上按照一种固定
32、的模式出现。：基本上按照一种固定的模式出现。不良影响：不良影响： 1、可加强偏瘫侧痉挛，使功能活动更困难，妨碍、可加强偏瘫侧痉挛，使功能活动更困难，妨碍患肢的平衡反应。因此，在偏瘫治疗时瘫治疗时，患肢的平衡反应。因此，在偏瘫治疗时瘫治疗时，不应让其身体任何部分过度用力而导致联合反应不应让其身体任何部分过度用力而导致联合反应的出现。的出现。 2、影响平衡方应、影响平衡方应 3、加重挛缩、加重挛缩联合反应联合反应1对侧性联合反应对侧性联合反应（1）上肢（对称性）健肢屈曲）上肢（对称性）健肢屈曲患肢屈曲患肢屈曲 健肢伸展健肢伸展患肢伸展患肢伸展（2）下肢（对侧性）健肢内收（内旋）下肢（对侧性）健肢内
33、收（内旋）患肢内收（内旋）患肢内收（内旋） 健肢外展（外旋）健肢外展（外旋）患肢外展（外旋）患肢外展（外旋） （3）下肢（相反性）健肢屈曲）下肢（相反性）健肢屈曲患肢伸展患肢伸展 健肢伸展健肢伸展患肢屈曲患肢屈曲2同侧性联合反应同侧性联合反应上肢屈曲上肢屈曲下肢屈曲下肢屈曲上肢伸展上肢伸展下肢伸展下肢伸展紧张性反射紧张性反射是皮层下中枢控制的反射，在正常情况下一般不为我是皮层下中枢控制的反射，在正常情况下一般不为我们察觉。中枢神经系统损伤后，这些反射失去大脑皮们察觉。中枢神经系统损伤后，这些反射失去大脑皮层的抑制、整合作用，同时对外周刺激敏感提高，容层的抑制、整合作用，同时对外周刺激敏感提高，
34、容易释放及诱发出来，形成一系列的异常姿势。易释放及诱发出来，形成一系列的异常姿势。它主要包括紧张性迷路反射、颈紧张性反射、紧张性它主要包括紧张性迷路反射、颈紧张性反射、紧张性腰反射，阳性支撑反射、对侧伸肌反射及抓握反射等。腰反射，阳性支撑反射、对侧伸肌反射及抓握反射等。这些反射都是人体发育过程中建立并不断完善。因此，这些反射都是人体发育过程中建立并不断完善。因此，抑制这些病理性夸张反射，使其适度、适时相互协调、抑制这些病理性夸张反射，使其适度、适时相互协调、诱发主动运动十分重要。诱发主动运动十分重要。重要的紧张性反射重要的紧张性反射1紧紧张张性性颈颈反反射射非非对对称称性性紧紧张张性性颈颈反反
35、射射颈颈部部扭扭转转面面向向侧侧上上下下肢肢伸伸肌肌优优势势，对对侧侧屈屈肌肌优优势势对对称称性性紧紧张张性性颈颈反反射射颈颈屈屈曲曲上上肢肢屈屈肌肌优优势势，下下肢肢伸伸肌肌优优势势颈颈伸伸展展上上肢肢伸伸肌肌优优势势，下下肢肢屈屈肌肌优优势势2紧紧张张性性迷迷路路反反射射仰仰卧卧位位上上下下肢肢伸伸肌肌优优势势俯俯卧卧位位上上下下肢肢屈屈肌肌优优势势3紧紧张张性性腰腰反反射射（以以上上半半身身向向右右扭扭转转为为例例）右右上上肢肢屈屈肌肌优优势势；右右下下肢肢伸伸肌肌优优势势左左上上肢肢伸伸肌肌优优势势；左左下下肢肢屈屈肌肌优优势势中枢中枢N N系系统损伤统损伤张力异常张力异常运动异常运动
36、异常用力大用力大紧张大紧张大张力大张力大联合反应大联合反应大用力增加用力增加联合反应及联合反应及肌张力增加肌张力增加代偿性代偿性动作出现动作出现功能减低功能减低BobathBobath疗法疗法是英藉德裔物理疗法师是英藉德裔物理疗法师Berta BobathBerta Bobath提出的方法。提出的方法。常用技术常用技术1 1、控制运动的关键点、控制运动的关键点(KP)(KP)，对痉挛的部分采用反射，对痉挛的部分采用反射 抑制模式抑制模式(RIP)(RIP)进行抑制。进行抑制。2 2、痉挛被控制后，让患者进行主动的、小范围的、痉挛被控制后，让患者进行主动的、小范围的、 不太用力的和不引起痉挛的关
37、节运动不太用力的和不引起痉挛的关节运动3 3、通过平衡、翻正或防护反应引出运动、通过平衡、翻正或防护反应引出运动4 4、肢体负重并在负重的肢体上取得平衡、肢体负重并在负重的肢体上取得平衡5 5、控住和放置以训练对运动的控制，、控住和放置以训练对运动的控制，6 6、最后进行各种有意义的日常生活活动训练，、最后进行各种有意义的日常生活活动训练， 逐步逐步 向正常运动过渡。向正常运动过渡。BobathBobath疗法的原则疗法的原则现现象象表表现现处处理理原原则则具具体体方方法法异异常常的的运运动动模模式式，如如上上肢肢的的痉痉挛挛模模式式：内内收收、内内旋旋、屈屈肘肘、前前臂臂旋旋前前、屈屈腕腕指
38、指、内内收收拇拇；下下肢肢的的痉痉挛挛模模式式：外外展展、内内旋旋、伸伸髋髋及及膝膝、跖跖屈屈踝踝、上上抬抬骨骨盆盆抑抑制制反反射射性性抑抑制制模模式式( (R RI IP P) ), ,上上肢肢的的: :外外展展、伸伸肘肘、前前臂臂旋旋后后、伸伸腕腕指指; ;下下肢肢的的: :内内收收、内内旋旋、屈屈髋髋及及膝膝，背背屈屈踝踝联联合合反反应应: : 如如训训练练下下肢肢屈屈曲曲时时， 同同侧侧上上肢肢出出现现痉痉挛挛和和屈屈曲曲; ;健健手手用用力力时时病病手手屈屈曲曲、痉痉挛挛等等抑抑制制训训练练下下肢肢时时, ,用用 B Bo ob ba at th h式式握握手手，用用健健手手将将病病
39、手手伸伸展展; ;健健手手用用力力时时, ,将将病病手手固固定定不不动动等等正正常常不不应应出出现现而而病病后后出出现现的的异异常常的的姿姿势势反反射射：常常见见的的有有不不对对称称性性紧紧张张性性颈颈反反射射：头头转转动动时时，颌颌向向侧侧肢肢体体伸伸展展；枕枕向向侧侧肢肢体体屈屈曲曲。紧紧张张性性迷迷路路反反射射( (T TL LR R) )：仰仰卧卧位位促促进进伸伸肌肌；俯俯卧卧位位促促进进屈屈肌肌等等抑抑制制、避避免免或或暂暂时时利利用用需需伸伸肘肘时时，头头转转向向肘肘侧侧；需需促促进进屈屈肌肌时时，采采俯俯卧卧位位；为为避避免免影影响响 伸伸 肌肌 或或 屈屈 肌肌 的的 张张力力
40、，采采用用侧侧卧卧位位等等现象现象表现表现处理原则处理原则具体方法具体方法正常的反应如平正常的反应如平衡、伸展防护反衡、伸展防护反应、翻正反应等的应、翻正反应等的减弱或减弱或( (和和) )消失消失促进促进在坐位、跪立位、站位上，以在坐位、跪立位、站位上，以及在摇板或及在摇板或 BobathBobath 球上训练球上训练平衡、伸展防护和翻正等反应平衡、伸展防护和翻正等反应肌张力的减弱或肌张力的减弱或( (和和) )消失消失促进促进采用轻拍、压缩关节、牵张关采用轻拍、压缩关节、牵张关节等触觉和本体感觉的刺激节等触觉和本体感觉的刺激正常正常应出应出现而现而病后病后减弱减弱或消或消失的失的正常的各种
41、运动正常的各种运动促进促进先抑制痉挛，然后小范围地、先抑制痉挛，然后小范围地、不用力地伸屈关节、在肢体不用力地伸屈关节、在肢体上负重、平衡、进行定位放上负重、平衡、进行定位放置和控住训练，成功后再进置和控住训练，成功后再进行日常生活活动训练行日常生活活动训练进行的程序痉挛型痉挛型抑制异常运动抑制异常运动 抑制痉挛；抑制痉挛； 抑制联合反应；抑制联合反应； 避免和利用异常避免和利用异常 的姿势反射的姿势反射诱发正常运动诱发正常运动 小范围、不过度小范围、不过度用力和不引起痉用力和不引起痉挛的自主运动；挛的自主运动； 利用平衡、伸展利用平衡、伸展防护反应或翻正防护反应或翻正反应引出反应引出运动控制
42、训运动控制训练让肢体负练让肢体负重并在其上重并在其上平衡，定位平衡，定位放置和控住放置和控住训练训练 ADL ADL训练训练 痉挛复发痉挛复发感觉或感觉或( (和和) )本本体感觉刺激：体感觉刺激：轻拍、关节压轻拍、关节压缩、关节牵引缩、关节牵引等等 弛缓型弛缓型中风的恢复过程中风的恢复过程中风中风运动功能降低或丧失运动功能降低或丧失肌肉和神经元肌肉和神经元继发性改变继发性改变挛缩、痉挛废挛缩、痉挛废用改变用改变病人期望运动病人期望运动通过治疗引发通过治疗引发肌肉活动及训肌肉活动及训练运动控制练运动控制创造环境、激励学习创造环境、激励学习“代偿代偿”病人陷入无效的病人陷入无效的刻板的协运动刻板
43、的协运动恢复有效的恢复有效的各种运动各种运动+急性期康复治疗急性期康复治疗患者神志清楚，生命体征稳定、神经体征患者神志清楚，生命体征稳定、神经体征 48 小时不再进展即可康复，但严重脑出血可稍延迟。小时不再进展即可康复，但严重脑出血可稍延迟。主要预防并发症、继发性损害，为功能训练作准备。主要预防并发症、继发性损害，为功能训练作准备。早期运动防止废用综合征早期运动防止废用综合征科学运动防止误用综合征科学运动防止误用综合征a按摩按摩b被动运动被动运动（病后（病后 23 天开始、两侧均要进行、手法轻、每日天开始、两侧均要进行、手法轻、每日 2 次次 各关节诸运动方向均要进行训练、每个方向各关节诸运动
44、方向均要进行训练、每个方向 35 次）次）c体位治疗体位治疗(良肢位良肢位)抑制痉挛、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动抑制痉挛、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动注意：注意：1、临时体位，必须定时更换、临时体位，必须定时更换 2、尽量减少仰卧位时间、尽量减少仰卧位时间（姿势异常、压疮）（姿势异常、压疮） 3、防止肩关节受伤、防止肩关节受伤恢复期康复治疗恢复期康复治疗软瘫期软瘫期（BrI 期）期）设法恢复或肌张力，诱发设法恢复或肌张力，诱发肢体主动运动肢体主动运动痉挛期痉挛期（BrII、III 期）期）控制肌痉挛和异常运控制肌痉挛和异常运动模式，促分离运动动模式，促分离运动改善期改善期（BrIV、V 期）期）促选择性、精细、速促选择性、精细、速度运动，继续控制痉挛度运动，继续控制痉挛运动训练顺序：运动训练顺序：翻身一坐坐位平衡翻身一坐坐位平衡（双膝立（双膝立位平衡单膝立位平衡）坐到站站立平衡位平衡单膝立位平衡）坐到站站立平衡步行。步行。后遗症期康复治疗后遗症期康复治疗a、维持性训练，利用残余功能防功能退化、维持性训练，利用残余功能防功能退化b、适时使用辅助器具（杖、步行器、轮椅）、适时使用辅助器具（杖、步行器、轮椅）c、健侧代偿问题健侧代偿问题d、重视职业、社会、心理康复、重视职业、社会、心理康复
