1、嘉兴市第一医院儿科嘉兴市第一医院儿科陈智清陈智清1目的要求目的要求: 一、熟悉小儿化脑常见病原菌。一、熟悉小儿化脑常见病原菌。二、了解小儿化脑的发病机理和病理。二、了解小儿化脑的发病机理和病理。三、掌握小儿化脑的临床表现、常见并三、掌握小儿化脑的临床表现、常见并发症。发症。四、掌握本病的诊断要点与鉴别诊断。四、掌握本病的诊断要点与鉴别诊断。五、掌握本病的治疗措施和并发症的治五、掌握本病的治疗措施和并发症的治 疗。疗。2 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊诊断与鉴别诊断断 并发症及后遗并发症及后遗症症 治疗治疗3 小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎双球菌肺炎
2、双球菌流感杆菌草绿色链球菌金黄色葡萄菌大肠杆菌不明 国 内 （1093例） 1/3 22% 9.1% ？ ？ ？ 1/3 国 外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3% _4大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆 菌等感染；菌等感染；5 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗6脑膜为主的炎症病理：脑膜为主的炎症病理：闭塞性小血管炎。闭塞性小血管炎。789 10硬膜下积液硬膜下积液 （积脓）；（积脓）；脑积水：脑积水： 非交通性，非交通性， 交通性交通性脑
3、室膜炎脑室膜炎各种神经功各种神经功 能障碍能障碍11侧脑室侧脑室室间孔室间孔第三第三脑室脑室中中 脑脑导水管导水管第四第四脑室脑室正中正中孔孔侧侧 孔孔蛛网膜蛛网膜下下 腔腔脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒蛛网膜粒静脉窦静脉窦静脉静脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉12 颅底汇集诸多颅神经颅底汇集诸多颅神经13 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗14 化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 典型表现幼婴及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、反复惊厥。可能有休克体温正常或降低；不吃、不哭
4、、不动；微小惊厥急性颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈阻、 Kernigs、 Brudzinski征不明显15 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗16 早期诊断，早期治疗；早期诊断，早期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而膜刺激征，而原因不明原因不明者，均应考虑此病。者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的儿的不典型表现不典型表现 脑脊液检查是脑脊液检查
5、是确诊确诊的主要依据的主要依据常规检查：常规检查：压力、外观、白细胞数、糖；压力、外观、白细胞数、糖；生化检查：糖、蛋白、氯化物生化检查：糖、蛋白、氯化物寻找病原菌：涂片寻找病原菌：涂片Grams或美兰染色、或美兰染色、培养（药敏）培养（药敏）17 18病脑病脑CSF的改变特征的改变特征： 外观清亮外观清亮糖正常糖正常WBC正常或轻度增高，且单核为主正常或轻度增高，且单核为主蛋白轻度增高蛋白轻度增高找不到致病菌找不到致病菌特异性抗体特异性抗体19与其他脑膜炎鉴别 病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突 出、CSF改变； 结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、 CSF、脑外结核灶、PPD；20 病因学
6、病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗21 硬膜下积液1、 1岁内婴儿较多见岁内婴儿较多见2、约、约15%45%可发生，加无症状者发病可高达可发生，加无症状者发病可高达85%90%。3、化脑在治疗、化脑在治疗4872小时后，体温不降，意识障碍、小时后，体温不降，意识障碍、惊厥或颅高压症状无好转，甚至进行性加重，首惊厥或颅高压症状无好转，甚至进行性加重，首先应怀疑本病可能。先应怀疑本病可能。4、可做颅骨透照试验、可做颅骨透照试验、CT协助诊断；协助诊断；硬膜下穿剌可直接确诊。穿剌液硬膜下穿剌可直接确诊。穿剌液2
7、ml，蛋白定量，蛋白定量0.4g/L可确诊为硬膜下积液可确诊为硬膜下积液，积液积液涂片找细菌涂片找细菌同时送细菌培养同时送细菌培养。22颅骨透照试验颅骨透照试验 透照透照硬膜下积液透照硬膜下积液透照235、硬膜下积液可能发生机理：、硬膜下积液可能发生机理：脑膜炎时，血管通透性脑膜炎时，血管通透性血浆成份渗出血浆成份渗出硬脑膜下腔；硬脑膜下腔；脑膜及脑的表层小静脉，尤其穿过硬膜脑膜及脑的表层小静脉，尤其穿过硬膜下腔的桥静脉发生炎性血栓，导致渗出下腔的桥静脉发生炎性血栓，导致渗出和出血，局部渗透压和出血，局部渗透压，水分进入硬膜，水分进入硬膜 下腔形成硬膜下积液。下腔形成硬膜下积液。24 脑室管膜
8、炎：多见于诊断治疗不及时的婴儿，脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的婴儿，是造成严重后遗症的重要原因，病情危重，治是造成严重后遗症的重要原因，病情危重，治疗困难病死率和致残率高。在强力抗炎治疗中疗困难病死率和致残率高。在强力抗炎治疗中发热不退、惊厥频繁，意认障碍不改善，进行发热不退、惊厥频繁，意认障碍不改善，进行性颈强直甚至角弓反张，脑积液持续异常。性颈强直甚至角弓反张，脑积液持续异常。脑室穿剌，穿剌液检查：脑室穿剌，穿剌液检查： 1、菌检阳性与腰穿液结果一致。、菌检阳性与腰穿液结果一致。 2、脑室液、脑室液WBC50106/L，糖，糖1.6mmol/L，或蛋白或蛋白0.4g/L。可确诊。可确诊
9、。25 抗利尿激素异常分泌综合症： 炎症剌激垂体后叶致抗利尿激素炎症剌激垂体后叶致抗利尿激素分泌过量，引起低钠血症和血浆低分泌过量，引起低钠血症和血浆低渗透压，可致脑水肿加剧，发生惊渗透压，可致脑水肿加剧，发生惊厥和意识障碍，也可因低钠血症直厥和意识障碍，也可因低钠血症直接引起惊厥。接引起惊厥。26脑积水 非交通性脑积水（梗阻性脑积水）：炎症非交通性脑积水（梗阻性脑积水）：炎症渗出物粘连堵塞脑室内流出通道，如导水渗出物粘连堵塞脑室内流出通道，如导水管、第管、第脑室孔或正中孔等狭窄处，引起脑室孔或正中孔等狭窄处，引起的脑积水。的脑积水。 交通性脑积水：因炎症破坏蛛网膜颗粒，交通性脑积水：因炎症破
10、坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞至脑积液重吸收障碍，或颅内静脉窦栓塞至脑积液重吸收障碍，告成的脑积水。告成的脑积水。 临床：可出现烦躁不安，嗜睡，呕吐，惊临床：可出现烦躁不安，嗜睡，呕吐，惊厥，头颅进行性增大，骨缝分离，前囟扩厥，头颅进行性增大，骨缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。27 各种神经功能障碍： 由于炎症波及耳蜗迷路，由于炎症波及耳蜗迷路，10%30%的患儿的患儿并发并发神经性耳聋。 其他智力低下、癫痫、视力障碍和行为异其他智力低下、癫痫、视力障碍和行为异常等。常等。28 病因学病因学 病理与发病机理病理与发病机理 临床表现临床表现 诊断
11、与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症并发症及后遗症 治疗治疗29治疗治疗 抗生菌治疗1、用药原则：选择对病原敏感，可穿：选择对病原敏感，可穿透血透血-脑屏障，在脑脊液中达到有效浓脑屏障，在脑脊液中达到有效浓度的杀菌药物。应尽早、足量、联合、度的杀菌药物。应尽早、足量、联合、足够疗程和静脉给药。用药时注意药足够疗程和静脉给药。用药时注意药物间相互作用及毒副作用观察。物间相互作用及毒副作用观察。302、病原菌明确前的抗生素选择、病原菌明确前的抗生素选择 选择对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜选择对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌均有效抗生素。血杆菌三种常见致病菌均有效抗生素。
12、选择的抗生菌有：头孢三代：头孢噻肟选择的抗生菌有：头孢三代：头孢噻肟200mg/kgd，或头孢曲松，或头孢曲松100mg/kgd，疗，疗效不理想可联合使用万古霉素效不理想可联合使用万古霉素40mg/kgd，对对内酰胺类药物过敏的可选用氯霉素内酰胺类药物过敏的可选用氯霉素100mg/kgd。313、病原菌明确后的抗生素选择、病原菌明确后的抗生素选择 肺炎链球菌：半数对青霉素耐药，应续用肺炎链球菌：半数对青霉素耐药，应续用病原菌未明时抗生素，如对青霉素敏感改病原菌未明时抗生素，如对青霉素敏感改用青霉素用青霉素2040万万u/kgd。 脑膜炎球菌：目前该菌多数对青霉素敏感，脑膜炎球菌：目前该菌多数对
13、青霉素敏感，故首先选用，耐药的选用头孢三代。故首先选用，耐药的选用头孢三代。 流感嗜血杆菌：对敏感菌株可改用氨苄青流感嗜血杆菌：对敏感菌株可改用氨苄青霉素霉素200mg/kgd，耐药的选用头孢三代或，耐药的选用头孢三代或氯霉素。氯霉素。32 其他：金黄色葡萄球菌其他：金黄色葡萄球菌参照药敏选用乙氧奈青参照药敏选用乙氧奈青霉素、万古霉素或利福霉素、万古霉素或利福平等。革兰氏阴性杆菌平等。革兰氏阴性杆菌除考虑三代头孢外，可除考虑三代头孢外，可加用氨苄青霉素或氯霉加用氨苄青霉素或氯霉素。素。334、抗生素疗程、抗生素疗程 肺炎链球菌和嗜血杆菌脑膜炎，肺炎链球菌和嗜血杆菌脑膜炎，静脉滴注有效抗生菌静脉
14、滴注有效抗生菌1014天，脑天，脑膜炎球菌膜炎球菌7天，金黄色葡萄球菌应天，金黄色葡萄球菌应21天以上。有并发症适当延长。天以上。有并发症适当延长。34二、肾上腺皮质激素的应用二、肾上腺皮质激素的应用 应用原理：1、细菌释放大量内毒素；抗生素使用迅速杀、细菌释放大量内毒素；抗生素使用迅速杀死致病菌后内毒素释放尤为严重。可促进死致病菌后内毒素释放尤为严重。可促进细胞因子介导的炎症反应，加重脑水肿和细胞因子介导的炎症反应，加重脑水肿和中性粒细胞浸润，使病情加重。中性粒细胞浸润，使病情加重。2、肾上腺皮质激素可抑制多种炎症因子的产、肾上腺皮质激素可抑制多种炎症因子的产生，可降低血管通透性，减轻脑水肿
15、和颅生，可降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压。内高压。 常用地塞米松常用地塞米松0.6mg/kgd分分4次静注，连用次静注，连用23天。天。35其它：其它： 脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）；脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）； 脑积水：腹腔、胸腔分流装置；脑积水：腹腔、胸腔分流装置； 癫痫；抗癫痫药物。癫痫；抗癫痫药物。36 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌；小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌； 化脓性脑膜炎的主要临床表现；化脓性脑膜炎的主要临床表现； 3月以下幼婴儿化脑的表现特征；月以下幼婴儿化脑的表现特征；化脑的主要并发症、发生机理、临床表现；化脑的主要并发症、发生机理、临床表现； 化脑治疗原则及
16、常见病原菌抗生素的选择。化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。复习要点复习要点37 38复习题复习题 1. 化脓性脑膜炎最常见的感染途径是：化脓性脑膜炎最常见的感染途径是： A. 血性感染血性感染 B. 淋巴感染淋巴感染 C. 直接感染直接感染 D. 周围感染周围感染 E. 嗅神经嗅神经39 2. 化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是：化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是： A. 急性高热、惊厥、昏迷急性高热、惊厥、昏迷 B. 剧烈头痛、喷射性呕吐剧烈头痛、喷射性呕吐 C. 脑膜刺激征脑膜刺激征 D. 脑脊液中细胞数明显增高脑脊液中细胞数明显增高 E. 脑脊液中检出化脓性细菌脑脊液中检出化脓性细菌40 3
17、. 婴儿化脓性脑膜炎时脑膜刺激征不明婴儿化脓性脑膜炎时脑膜刺激征不明显是因为：显是因为： A.脑膜炎症反应轻脑膜炎症反应轻 B 神经系统发育不完善神经系统发育不完善 C. 机体反应差机体反应差 D. 囟门未闭所起的缓冲作用囟门未闭所起的缓冲作用 E. 颈部肌肉不发达颈部肌肉不发达41 4. 化脓性脑膜炎治疗中，哪项错误：化脓性脑膜炎治疗中，哪项错误： A. 选用毒性小、疗效高、对病原体敏感选用毒性小、疗效高、对病原体敏感的杀菌剂的杀菌剂 B. 致病菌未明确时，宜选用两种抗生素致病菌未明确时，宜选用两种抗生素 C. 选用容易透过血脑屏障的抗生素选用容易透过血脑屏障的抗生素 D. 急性期宜静脉使用
18、抗生素急性期宜静脉使用抗生素 E. 用药至体温正常后停药用药至体温正常后停药42 5. 化脓性脑膜炎患儿有急性颅高压、脑化脓性脑膜炎患儿有急性颅高压、脑疝症状时，最好首选使用：疝症状时，最好首选使用： A. 20%甘露醇静推甘露醇静推 B. 50%葡萄糖静推葡萄糖静推 C. 呋喃苯胺酸肌注呋喃苯胺酸肌注 D. 50%甘油盐水口服甘油盐水口服 E. 地塞米松静注地塞米松静注43 6. 化脓性脑膜炎的预后不取决于：化脓性脑膜炎的预后不取决于： A. 发病年龄的大小发病年龄的大小 B. 诊治时间的早晚诊治时间的早晚 C. 致病菌的种类致病菌的种类 D. 机体免疫能力机体免疫能力 E. 发热的高低发热的高低 44再再 见见45
