1、基底节区脑卒中的康复治疗 昆明医科大学第一附属医院康复医学科昆明医科大学第一附属医院康复医学科研究生研究生 提纲提纲v概概 述述v基底节基底节区解剖区解剖v基底节区卒中相关的功能障碍基底节区卒中相关的功能障碍v运动功能障碍的评定与治疗运动功能障碍的评定与治疗v日常生活能力障碍的评定与治疗日常生活能力障碍的评定与治疗v感觉障碍评定与治疗感觉障碍评定与治疗v认知障碍评定与治疗认知障碍评定与治疗v言语交流障碍评定言语交流障碍评定v情绪情绪障碍评定与治疗障碍评定与治疗一、概一、概 述述 概概 念念v 脑卒中脑卒中 又称脑血管意外（又称脑血管意外（cerebrovascular accident, CV
2、A)、中、中风风 (stroke) v 指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过能障碍，持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候小时或引起死亡的临床症候群群 分分 类类v缺血性缺血性 - 脑梗死脑梗死 脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死脑梗死v出血性出血性 脑出血、蛛网膜下腔出血脑出血、蛛网膜下腔出血特特 点点v 起病急骤起病急骤v 局灶性神经功能缺损：局灶性神经功能缺损： 意识意识 运动运动 感觉感觉言语交流言语交流认知认知精神情绪等精神情绪等二、基底节区解剖二、基底节区解剖v 基底节区解剖基底节
3、区解剖v 内囊内囊-宽厚的白质纵行纤维，向上放射至皮质，大于、宽厚的白质纵行纤维，向上放射至皮质，大于、小于号小于号v 前肢前肢2：额桥束额桥束、丘脑前辐射、丘脑前辐射v 膝部膝部1：皮质延髓束皮质延髓束?v 后肢后肢6：皮质脊髓束皮质脊髓束、丘脑中央辐射、听辐射、丘脑中央辐射、听辐射、v 颞桥束、颞桥束、丘脑后辐射、视辐射丘脑后辐射、视辐射v 完全性内囊损害：病灶对侧完全性内囊损害：病灶对侧-三偏综合征三偏综合征v 偏瘫偏瘫v 偏身感觉障碍偏身感觉障碍v 偏盲偏盲v部分性损害：部分性损害：v 偏身共济失调偏身共济失调v 中枢性面舌瘫中枢性面舌瘫v 运动性失语运动性失语 基底神经节（基底节）基
4、底神经节（基底节）-大脑白质深部的黑质团块大脑白质深部的黑质团块尾状核、豆状核、屏状核、杏仁核组成尾状核、豆状核、屏状核、杏仁核组成红核、黑质、丘脑底核参与构成基底节系统红核、黑质、丘脑底核参与构成基底节系统新纹状体（壳核、尾状核）病变：肌张力新纹状体（壳核、尾状核）病变：肌张力减低减低-运动过运动过多综合征，舞蹈样动作、手足徐动症、偏身投掷运动多综合征，舞蹈样动作、手足徐动症、偏身投掷运动旧纹状体（苍白球）病变：肌张力旧纹状体（苍白球）病变：肌张力增高增高-运动过少综合运动过少综合 征，帕征，帕 金森综合征金森综合征v 丘脑丘脑-间脑的一部分间脑的一部分-位于第三脑室两侧位于第三脑室两侧-灰
5、质团块，被灰质团块，被纵行纵行Y样纤维分成样纤维分成3部分部分-各种感觉系统的二级中枢各种感觉系统的二级中枢-v 前核群前核群v 边缘系统中继站边缘系统中继站-情感障碍情感障碍-情绪不稳、强哭强笑情绪不稳、强哭强笑v 内侧核群内侧核群v 与海马有联系与海马有联系-记忆记忆障碍障碍v 外侧核群外侧核群v 对侧偏身感觉缺失和（或）刺激症状对侧偏身感觉缺失和（或）刺激症状v特点：特点：v1.各种感觉均有障碍各种感觉均有障碍v2.深、精细触觉重于浅深、精细触觉重于浅v3.肢体和躯干重于面部肢体和躯干重于面部v4.深感觉所致共济失调深感觉所致共济失调v5.对侧丘脑痛（部位弥散不固定、性质对侧丘脑痛（部位
6、弥散不固定、性质难描述）难描述）三、基底节区卒中相关三、基底节区卒中相关的功能障碍的功能障碍v包括包括 运动障碍运动障碍 感觉障碍感觉障碍 情绪障碍情绪障碍 认知障碍认知障碍 吞咽障碍吞咽障碍? 言语、语言障碍言语、语言障碍 日常生活能力障碍日常生活能力障碍v功能功能（ability） 为达到一定目标而进行的可以调控的活动能力为达到一定目标而进行的可以调控的活动能力 是维持日常生活、学习、工作（或劳动）以及是维持日常生活、学习、工作（或劳动）以及社会活动的基础社会活动的基础v 皮质下失语皮质下失语v 丘脑性：急性期丘脑性：急性期-缄默不语，慢性期缄默不语，慢性期-流利度低，流利度低，v 内囊、
7、基底节损害：内囊、基底节损害：v 内囊、壳核内囊、壳核-流利度低，听理解好，复述差。流利度低，听理解好，复述差。Brocav 壳核后部壳核后部-流利度好，听理解差，复述差。流利度好，听理解差，复述差。Wernicke三、脑卒中康复评定三、脑卒中康复评定 康复评定康复评定v 概概 念念 在临床检查的基础上，对伤、残、病患者在临床检查的基础上，对伤、残、病患者的功能状况及其水平进行客观、定性和的功能状况及其水平进行客观、定性和/或或定量的描述（评价），并对结果作出合理定量的描述（评价），并对结果作出合理解释的过程解释的过程v 初期评定初期评定：治疗前治疗前 发现和确定功能障碍的存在、种类和程度发现
8、和确定功能障碍的存在、种类和程度 寻找和确定障碍发生的原因寻找和确定障碍发生的原因 确定康复治疗项目确定康复治疗项目 指导制定康复治疗计划指导制定康复治疗计划v 中期评定中期评定：治疗中治疗中 判定康复疗效判定康复疗效 修改康复治疗项目修改康复治疗项目v 终期评定终期评定：治疗结束治疗结束 判定康复疗效判定康复疗效 判断预后判断预后 为残疾等级的划分提出依据为残疾等级的划分提出依据康复评定康复评定23康复评定内容康复评定内容v运动障碍运动障碍：肌力、肌张力、关：肌力、肌张力、关节活动度、节活动度、Brunnstrom、活动、活动分析、平衡与协调等分析、平衡与协调等v日常生活能力日常生活能力：M
9、BI、FIM四、运动功能障碍的评定与四、运动功能障碍的评定与 治疗治疗运动障碍的评定运动障碍的评定v 肌力评定肌力评定v 肌张力评定肌张力评定v 关节活动度评定关节活动度评定v 平衡与协调评定平衡与协调评定v 运动控制障碍评定运动控制障碍评定 Brunnstrom分期分期 FMA量表量表 MAS量表量表v 活动分析活动分析肌力的评定肌力的评定v 徒手肌力检查分级法徒手肌力检查分级法 检查者用自己的双手，凭借自身的技能和判断力，根检查者用自己的双手，凭借自身的技能和判断力，根据现行的标准或普遍认可的标准，通过观察肢体主动据现行的标准或普遍认可的标准，通过观察肢体主动运动的范围以及感觉肌肉收缩的力
10、量，来确定所检查运动的范围以及感觉肌肉收缩的力量，来确定所检查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等级的一种检查方法肌肉或肌群的肌力是否正常及其等级的一种检查方法v 肌力分级肌力分级 六个级别（六个级别（0级级5级）级） 3级以下不抗重力级以下不抗重力 3级抗重力级抗重力 3级以上抗阻力级以上抗阻力 等级 评定标准 0 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 触摸不到肌肉收缩 可以触摸到肌肉的轻微收缩，但没有可见的关节运动 可以触摸到肌肉的明显收缩，但没有可见的关节运动 去除重力时，关节能完成大部分范围的活动 (ROM50%) 不抗重力时，关节能完成全范围的活动 去除重力时，关节能完成全范
11、围的活动，同时，抗重力时可以完成小部分范围的活动(ROM50%) 抗重力时，关节能完成大部分范围的活动(ROM50%) 抗重力时，关节能完成全范围的活动 抗重力时，关节能完成全范围的活动，同时，抗较小阻力时关节能完成小部分范围的活动(ROM50%) 抗部分阻力时，关节能完成大部分范围的活动(ROM50%) 抗部分阻力时，关节能完成全范围的活动 抗充分阻力时，关节能完成小部分范围的活动 (ROM50%) 抗充分阻力时，关节能完成大部分范围的活动 (ROM50%) 抗充分阻力时，关节能完成全范围的运动 注：ROM（range of motion）关节活动范围 手法肌力检查分级法手法肌力检查分级法肌
12、力训练肌力训练功能电刺激治疗功能电刺激治疗(级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）低频脉冲电流，低频脉冲电流，15-50HZ15-50HZ，上运动神经元损伤性功能障碍上运动神经元损伤性功能障碍脉冲电流脉冲电流- -运动神经细胞膜运动神经细胞膜- -动作动作 电位电位- -肌肉收缩肌肉收缩浅感觉、深感觉浅感觉、深感觉- -皮层兴奋痕迹皮层兴奋痕迹并联关系并联关系v渐进式抗阻训练（渐进式抗阻训练（(级推荐，级推荐，B级级证据）证据）v肌电生物反馈疗法与常规康复治疗肌电生物反馈疗法与常规康复治疗相结合相结合(级推荐，级推荐，B级证据）级证据）肌张力的评定肌张力的评定 v 肌张力肌张力 (muscle
13、 tone) 指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩缩v 痉挛痉挛 (spasticity) 由牵张反射高兴奋性所致的、速度依赖由牵张反射高兴奋性所致的、速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍特征的运动障碍 偏瘫痉挛典型模式偏瘫痉挛典型模式 上肢屈肌痉挛模式上肢屈肌痉挛模式 下肢伸肌痉挛模式下肢伸肌痉挛模式v 常用量表常用量表 Ashworth量表（量表（ASS） 改良改良Ashworth量表（量表（MAS）痉挛的治疗痉挛的治疗v 非药物治疗v 口服药物v 肉毒毒素v 其
14、他v 痉挛的治疗应该是阶梯式的，开始采用保守的疗法，逐渐过渡到侵入式疗法(级推荐，B级证据)。v 治疗痉挛首选无创的治疗方法，如抗痉挛肢位的摆放、关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展、夹板疗法等治疗方法(级推荐，B级证据)。v运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌肉痉挛的患者，建议使用口服抗痉挛药物如肉痉挛的患者，建议使用口服抗痉挛药物如巴氯芬、替扎尼定巴氯芬、替扎尼定等治疗等治疗(级推荐，级推荐，B级证级证据据)。v对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者，对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者，建议使用建议使用A型肉毒毒型肉毒毒素局部注射治疗，以缓解素局部注射治疗，
15、以缓解痉挛痉挛(级推荐，级推荐，A级证据级证据)。v对以下肢为主的难治性肌肉痉挛的患者，对以下肢为主的难治性肌肉痉挛的患者，在条件允许的情况下，可以试用在条件允许的情况下，可以试用鞘内注射鞘内注射巴巴氯芬氯芬(级推荐，级推荐，B 级证据级证据)，或者，或者选择性脊神选择性脊神经后根经后根切断术、脊髓背根入口区破坏等切断术、脊髓背根入口区破坏等(级级推荐，推荐， C级证据级证据)。关节活动度的评定关节活动度的评定v 关节活动度关节活动度(range of motion， ROM) 关节的远端向着或离开近端运动，远端骨所达到的新位置关节的远端向着或离开近端运动，远端骨所达到的新位置与开始位置之间的
16、夹角与开始位置之间的夹角 远端骨所移动的度数，侧重于远端骨的运动远端骨所移动的度数，侧重于远端骨的运动 其大小与远端骨移动的距离其大小与远端骨移动的距离(角度角度)直接有关直接有关关节活动度测量工具关节活动度测量工具v 通用量角器通用量角器 由一个圆形或半圆形的刻度盘和两条臂由一个圆形或半圆形的刻度盘和两条臂( (分别称为分别称为固定臂和移动臂固定臂和移动臂) )构成，主要用来测量四肢关节。构成，主要用来测量四肢关节。 关节活动度测量工具关节活动度测量工具v 电子量角器电子量角器 其固定臂和移动臂由其固定臂和移动臂由2 2个电子压力传感器构个电子压力传感器构成，度数可以显示出来，重复性好，使用
17、成，度数可以显示出来，重复性好，使用方便，精确度优于通用量角器。方便，精确度优于通用量角器。平衡与协调功能的评定平衡与协调功能的评定v 平衡功能评定平衡功能评定量表评定量表评定 三级平衡三级平衡 静态平衡（一级）静态平衡（一级） 自动态平衡（二级）自动态平衡（二级） 他动态平衡（三级）他动态平衡（三级） Berg平衡量表平衡量表，按有意义的功能来划分，按有意义的功能来划分 保持体位保持体位 调整随意运动姿势调整随意运动姿势 对外力作用的反应对外力作用的反应Berg 平衡量表平衡量表 14个动作项目个动作项目 每个项目包括每个项目包括0、1、2、3、4五个功能等级五个功能等级 4分表示能够正常完
18、成分表示能够正常完成 0分表示不能完成或需要中分表示不能完成或需要中等到大量帮助完成等到大量帮助完成平衡与协调功能的评定平衡与协调功能的评定v 平衡功能评定平衡功能评定仪器检查仪器检查平衡与协调功能的评定平衡与协调功能的评定v 协调功能评定协调功能评定 指鼻试验指鼻试验 对指试验对指试验 鼻鼻-指指-鼻试验鼻试验 跟跟-膝膝-胫试验胫试验 快速反复动作试验快速反复动作试验运动控制障碍的评定运动控制障碍的评定vBrunnstrom分期分期 将脑卒中偏瘫运动运动恢复分为将脑卒中偏瘫运动运动恢复分为6期期 根据根据肌张力肌张力和和运动运动的变化来评定其运动模式和的变化来评定其运动模式和功能功能运动控
19、制障碍的评定运动控制障碍的评定v Brunnstrom分期分期 联合反应联合反应 指当身体某一部位进行抗阻运动或主动用力指当身体某一部位进行抗阻运动或主动用力时，诱发患侧肌群不自主的肌张力增高或出时，诱发患侧肌群不自主的肌张力增高或出现运动反应现运动反应 运动控制障碍的评定运动控制障碍的评定v Brunnstrom分期分期 联带运动联带运动 偏瘫患者常见的一种肢体异常活动表现偏瘫患者常见的一种肢体异常活动表现 当让病人活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相当让病人活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的活邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的活动，并形成
20、特有的运动模式，并在用力时特别明显动，并形成特有的运动模式，并在用力时特别明显运动控制障碍的评定运动控制障碍的评定v Brunnstrom分期分期 上肢屈曲联带运动上肢屈曲联带运动肩胛骨肩胛骨 上提、后缩上提、后缩肩肩 外展，外旋外展，外旋(内旋内旋)肘肘 屈曲屈曲前臂前臂 旋后旋后(前前)腕腕 屈屈指指 屈，内收屈，内收拇指拇指 屈，内收屈，内收运动控制障碍的评定运动控制障碍的评定v Brunnstrom分期分期 下肢伸展联带运动下肢伸展联带运动骨盆骨盆 下降，后缩下降，后缩髋髋 伸，内收，内旋伸，内收，内旋膝膝 伸直伸直踝踝 跖屈，内翻跖屈，内翻趾趾 屈曲，内收屈曲，内收运动控制障运动控制
21、障碍的评定碍的评定v Fugl Meyer 评估评估 运动运动 平衡功能平衡功能 感觉感觉 关节活动度关节活动度 运动功能障碍治疗运动功能障碍治疗1、Bobath 疗法疗法 根据运动的神经发根据运动的神经发育原则，通过抑制运动的异常反应，育原则，通过抑制运动的异常反应，促进正常运动模式而达到康复目的。促进正常运动模式而达到康复目的。2、PNF 疗法疗法 通过对本体感受器进通过对本体感受器进行刺激，从而促进神经和肌肉反应能行刺激，从而促进神经和肌肉反应能力力3、强制性运动疗法、强制性运动疗法4、减重步行训练、减重步行训练5、运动再学习疗法、运动再学习疗法强制性运动疗法强制性运动疗法v患侧腕关节伸
22、展达到20 以上，每个手指伸展达到10 以上；没有感觉和认知功能的缺损；治疗方法是每天6 小时，每周训练5 天，同时使用手套和吊带限制健侧上肢的使用，连续进行两周强化训练。v级推荐，A级证据v通过支持一部分的体重使得下肢负重减轻，为双下肢提供对称的重量转移，使患肢尽早负重，并重复练习完整的步行周期，延长患侧下肢支撑期，同时增加训练的安全性v推荐减重步行训练用于脑卒中3 个月后有轻到中度步行v障碍的患者，可以作为传统康复治疗的一个辅助方法(级推v荐，A级证据)。减重步行训练减重步行训练运动再学习疗法运动再学习疗法v该方法认为，脑卒中患者的功能恢复主要依靠脑的可塑性，重新获得运动能力是一个再学习的
23、过程，注重把训练内容转移到日常生活中去。v有条件的机构可以在脑卒中早期阶段应用运动再学习方案v来促进脑卒中后运动功能的恢复(级推荐，A级证据)。癫痫微创术后3年.3gp 重心转移训练.3gp五、日常生活五、日常生活活动能力评定活动能力评定v 日常生活活动日常生活活动 （activities of daily living, ADL） 是指人们为独立生活而每天必是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具须反复进行的、最基本的、具有共性的身体动作群，即进行有共性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧基本动作和技巧日常生活能力评定日常生活能力
24、评定v Barthel指数指数（Barthel index，BI） 1965年由年由Mahoney和和Barthel制定包含制定包含10个项目，每个项目分个项目，每个项目分2-4 个级别，共个级别，共100分分 60分以上者为良，生活基本自理分以上者为良，生活基本自理 60-40分者为中度残疾，有功能障碍，生活需要帮助分者为中度残疾，有功能障碍，生活需要帮助 40-20分者为重度残疾，生活依赖明显分者为重度残疾，生活依赖明显 20分以下者为完全残疾，生活完全依赖分以下者为完全残疾，生活完全依赖v 改良改良Barthel指数指数（modified Barthel index，MBI） 在在BI基
25、础上进行改良，将每一个项目的等级更加细化基础上进行改良，将每一个项目的等级更加细化v 级推荐，A级证据v 功能独立性评定功能独立性评定（functional independence measure，FIM）v 改良改良Barthel指数指数（modified Barthel index，MBI） 在在BI基础上进行改良，将每一个项目的等级更加细化基础上进行改良，将每一个项目的等级更加细化1、三级康复中，ADL 可明显改善，推荐加强治疗(级推荐，A级证据)。2、强制性运动治疗有助于改善ADL(级推荐，A 级证据)。3、ADL 欠缺的患者应该接受作业治疗或者多学科参与的针对ADL 的干预方法(级
26、推荐)。木钉.3gp六、小六、小 结结 v1.概概 述述v2.基底节区解剖基底节区解剖v3.基底节区卒中相关的功能障碍基底节区卒中相关的功能障碍v4.运动功能障碍的评定与治疗运动功能障碍的评定与治疗v5.日常生活能力障碍的评定与治疗日常生活能力障碍的评定与治疗v感觉障碍评定与治疗感觉障碍评定与治疗v认知障碍评定与治疗认知障碍评定与治疗v言语交流障碍评定言语交流障碍评定v情绪情绪障碍评定与治疗障碍评定与治疗v参考文献：参考文献：v1.脑卒中康复临床路径v2.物理治疗学（人民卫生出版社）物理治疗学（人民卫生出版社）v3.康复评定学（华夏出版社）康复评定学（华夏出版社）v4.中国脑卒中康复治疗指南(2011 完全版）
