1、 大面积脑梗死的护理大面积脑梗死的护理 急诊内科急诊内科 徐丽丽徐丽丽 内容简要内容简要疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍病史介绍病史介绍护理诊断护理诊断护理目标，措施及效果评价护理目标，措施及效果评价健康教育健康教育疾病相关知识介绍非心律非心律失失 常常 定义定义 脑梗死又称缺血性脑卒中，系各种原因导致脑动脉血流脑梗死又称缺血性脑卒中，系各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧性坏死或脑软化而出现中断，局部脑组织发生缺血缺氧性坏死或脑软化而出现相应神经功能缺损。相应神经功能缺损。分类：脑血栓形成分类：脑血栓形成( ) 脑栓塞脑栓塞( ) 脑梗死（脑梗死（ ）一、脑动脉粥样硬化一、脑动
2、脉粥样硬化二、脑动脉炎二、脑动脉炎三、其他三、其他临床表现临床表现脑梗死好发者为岁以上的人群，常有动脉粥脑梗死好发者为岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约患者病前有短暂性脑缺血发作史。约患者病前有短暂性脑缺血发作史。起病前多有前驱症状，表现为头痛。头晕、眩起病前多有前驱症状，表现为头痛。头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。多数患者症状经几小时甚至天病情达高
3、峰。多数患者症状经几小时甚至天病情达高峰。临床表现临床表现神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎基围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎基底动脉系统的梗死。底动脉系统的梗死。常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等。常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等。如大脑中动脉闭塞引起三偏征如大脑中动脉闭塞引起三偏征交叉（一侧颅神经麻痹对侧运动或感觉散失）或交叉（一侧颅神经麻痹对侧运动或感觉散失）或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。特殊类型的神经功能缺失，提示小血管病变所致特殊类型的神经功能缺
4、失，提示小血管病变所致的皮层或腔隙性梗死。的皮层或腔隙性梗死。临床诊断临床诊断实验室检查：实验室检查：.脑脊液检查脑脊液检查.血尿便常规及生化检查血尿便常规及生化检查其他辅助检查：其他辅助检查：.脑扫描主要表现：病灶的低密度脑扫描主要表现：病灶的低密度.局部脑组织肿胀局部脑组织肿胀.致密动脉影致密动脉影脑检查脑检查、颈部血管超声、颈部血管超声脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗 treatment高压氧舱治疗高压氧舱治疗 防止脑水肿防止脑水肿 抗血小板聚抗血小板聚集治疗集治疗 脑保护治疗早期溶栓早期溶栓早期溶栓 早期溶栓是指发病后小时内采早期溶栓是指发病后小时内采用溶栓治疗，使血管再通，常用用溶栓治疗，使
5、血管再通，常用溶栓药物主要有尿激酶溶栓药物主要有尿激酶:是目前是目前国内应用最多的药物，起到局部国内应用最多的药物，起到局部溶栓作用；链激酶、组织型纤溶溶栓作用；链激酶、组织型纤溶酶原激活剂。酶原激活剂。防止脑水肿 当梗死范围大时可引起脑水肿，当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障碍加重出现颅内压增若病人意识障碍加重出现颅内压增高症状时应行降低颅内压治疗，常高症状时应行降低颅内压治疗，常用的甘露醇快速滴注，并可联合使用的甘露醇快速滴注，并可联合使用激素，呋塞米等药物。用激素，呋塞米等药物。高压氧舱治疗 高压氧舱治疗脑血栓形成的作用 提高血氧供应，促进侧枝循环形成； 在高压氧状态下正常脑血管收
6、缩，增 加病变部位脑血液供应； 脑组织有氧代谢增强，能量产生增多 ，为神经组织的再生和功能恢复提供 物质基础。病史介绍病史介绍现病史：患者床，贾成英，女性，岁，系现病史：患者床，贾成英，女性，岁，系“突发意识不清突发意识不清五月余五月余”于于 ：入院。神志模糊，意识不清，精神差，双：入院。神志模糊，意识不清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射灵敏，眼球运动不能配侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射灵敏，眼球运动不能配合，伸舌不能配合，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿合，伸舌不能配合，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，心律不齐，房颤律，双下肢不肿，双上肢肌张力性啰音，心律不齐，房颤律，双下
7、肢不肿，双上肢肌张力增加，入院体温增加，入院体温、心率次分、呼吸次分、血压、心率次分、呼吸次分、血压，,带入气管套管、胃管、尿管，患者全身可见散在脓带入气管套管、胃管、尿管，患者全身可见散在脓包，右髋部有包，右髋部有*三期压疮，左髋部可见明显色素沉着，入三期压疮，左髋部可见明显色素沉着，入院后予告病重，心电监护，吸氧，吸痰，一级护理，低盐院后予告病重，心电监护，吸氧，吸痰，一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，抗感染、抗栓、调脂、控制心室率、调低脂糖尿病饮食，抗感染、抗栓、调脂、控制心室率、调脂、营养神经改善循环等治疗。脂、营养神经改善循环等治疗。病史介绍 入院诊断：大面积脑梗死入院诊断：大面积脑梗死
8、 球麻痹球麻痹 高血压病高血压病 高血压心脏病高血压心脏病 心功能三级心功能三级 心房颤动心房颤动 糖尿病糖尿病 肺部感染肺部感染 病史介绍病史介绍既往史：患者有高血压病史多年，夜间突发意识不清，不能言语，同时左既往史：患者有高血压病史多年，夜间突发意识不清，不能言语，同时左侧肢体无力，紧急送至安医一附院，头颅：右侧大脑半球大面积脑梗死，侧肢体无力，紧急送至安医一附院，头颅：右侧大脑半球大面积脑梗死，立即予抗凝调脂脱水气切治疗，后病情好转不明显转入我科继续治疗。立即予抗凝调脂脱水气切治疗，后病情好转不明显转入我科继续治疗。病程经过：患者入院时血钾：，遵医嘱予枸橼酸钾包鼻饲，氯化钾稀释后病程经过
9、：患者入院时血钾：，遵医嘱予枸橼酸钾包鼻饲，氯化钾稀释后鼻饲，长期鼻饲氯化钾缓释片鼻饲，长期鼻饲氯化钾缓释片,后复查血钾，患者痰液较多，予振动排痰后复查血钾，患者痰液较多，予振动排痰一次，及时吸痰，患者腹泻，水样稀便，遵医嘱予蒙脱石散一包鼻饲，一次，及时吸痰，患者腹泻，水样稀便，遵医嘱予蒙脱石散一包鼻饲，未见好转，又予小檗碱粒鼻饲，患者仍有腹泻，遵医嘱予蒙脱石散包鼻未见好转，又予小檗碱粒鼻饲，患者仍有腹泻，遵医嘱予蒙脱石散包鼻饲，长期鼻饲双气杆菌三联活菌，后好转，患者试堵气管套管，出现胸饲，长期鼻饲双气杆菌三联活菌，后好转，患者试堵气管套管，出现胸闷气喘，痰液增多，遵医嘱予甲强龙静推，后好转，
10、未再堵管，患者颈闷气喘，痰液增多，遵医嘱予甲强龙静推，后好转，未再堵管，患者颈部气管切开两侧皮肤出现瘀斑，予安多福消毒后涂皮肤保护膜，患者病部气管切开两侧皮肤出现瘀斑，予安多福消毒后涂皮肤保护膜，患者病情稳定，遵医嘱予停病重护理，停心电监护。目前患者痰液较少，夜间情稳定，遵医嘱予停病重护理，停心电监护。目前患者痰液较少，夜间能安静入睡。能安静入睡。辅助检查辅助检查 项目项目日期日期 痰革兰染色查真菌痰革兰染色查真菌痰革兰染色查细菌痰革兰染色查细菌未检出孢子及菌丝未检出孢子及菌丝检出少量革兰阳性球检出少量革兰阳性球菌和检出少量革兰阴菌和检出少量革兰阴性杆菌性杆菌未检出孢子及菌丝未检出孢子及菌丝检
11、出革兰阳性球菌检出革兰阳性球菌、未检出孢子及菌丝未检出孢子及菌丝检出少量革兰阳性球检出少量革兰阳性球菌菌未检出孢子及菌丝未检出孢子及菌丝检出少量革兰阳性球检出少量革兰阳性球菌和检出革兰阴性杆菌和检出革兰阴性杆菌菌辅助检查辅助检查 日期日期项目项目 参考值参考值 单位单位凝血酶凝血酶原时间原时间二聚体血钾白蛋白尿白细胞辅助检查辅助检查床边胸片示：双肺呈慢支样改变，左侧胸床边胸片示：双肺呈慢支样改变，左侧胸膜钙化可能，气管内插管影，主动脉粥样膜钙化可能，气管内插管影，主动脉粥样硬化硬化血、肝肾功能、糖基化血红蛋白、血沉、血、肝肾功能、糖基化血红蛋白、血沉、大便常规隐血未见异常大便常规隐血未见异常
12、护理诊断？护理措施？护护 理理 诊诊 断断 意识障碍：与脑梗死致大脑功能受损有关意识障碍：与脑梗死致大脑功能受损有关 清理呼吸道无效：与气管切开痰液较多不能自主排出有关清理呼吸道无效：与气管切开痰液较多不能自主排出有关 感染：与各留置管道、侵入性操作有关感染：与各留置管道、侵入性操作有关 排便形态异常：与长期卧床，胃肠蠕动减慢、鼻饲有关排便形态异常：与长期卧床，胃肠蠕动减慢、鼻饲有关 吞咽困难：与意识障碍有关吞咽困难：与意识障碍有关 皮肤完整性受损：与长期卧床、低蛋白血症有关皮肤完整性受损：与长期卧床、低蛋白血症有关 电解质紊乱：低钾血症电解质紊乱：低钾血症 与长期鼻饲、饮食单一有关与长期鼻饲
13、、饮食单一有关 语言沟通障碍：与大脑语言中枢语言沟通障碍：与大脑语言中枢 功能受损有关功能受损有关护理诊断护理诊断 生活自理缺陷：与意识障碍偏瘫有关生活自理缺陷：与意识障碍偏瘫有关 营养失调营养失调 低于机体需要量：与患者不能进食，长期鼻饲有关低于机体需要量：与患者不能进食，长期鼻饲有关 废用性萎缩：足下垂废用性萎缩：足下垂潜在并发症：下肢深静脉血栓：与长期卧床、血液粘稠有关潜在并发症：下肢深静脉血栓：与长期卧床、血液粘稠有关照顾者角色紧张：与长期昏迷所致照顾者角色不当有关照顾者角色紧张：与长期昏迷所致照顾者角色不当有关 潜在并发症：低血糖昏迷潜在并发症：低血糖昏迷 有管道脱落的危险：与意识障
14、碍有关有管道脱落的危险：与意识障碍有关 潜在并发症：脑疝，心力衰竭潜在并发症：脑疝，心力衰竭护理措施护理措施 : :意识障碍：与脑梗死致大脑功能受损有关意识障碍：与脑梗死致大脑功能受损有关护理目标：病人意识障碍无加重或程度较前减轻护理目标：病人意识障碍无加重或程度较前减轻措施：措施： . .加强基础护理及生活护理，协助翻身拍背加强基础护理及生活护理，协助翻身拍背 . .饮食护理，教会病人家属鼻饲的注意事项饮食护理，教会病人家属鼻饲的注意事项 . .保持呼吸道通畅，吸氧，吸痰保持呼吸道通畅，吸氧，吸痰 . .遵医嘱予营养神经、醒脑药物：纳洛酮静推遵医嘱予营养神经、醒脑药物：纳洛酮静推 . .密切
15、观察生命体征变化，做好记录密切观察生命体征变化，做好记录效果评价：病人目前仍处于神志模糊状态。效果评价：病人目前仍处于神志模糊状态。 护理措施护理措施 : :清理呼吸道无效：与患者长期卧床、高龄气管切开痰液较多，清理呼吸道无效：与患者长期卧床、高龄气管切开痰液较多，不能自主咳出有关不能自主咳出有关护理目标：保持患者呼吸道通畅护理目标：保持患者呼吸道通畅措施：措施：. .保持室内空气流通，定时换气。保持室内空气流通，定时换气。. .予头偏向一侧，勤翻身拍背，给予振动排痰予头偏向一侧，勤翻身拍背，给予振动排痰. .遵医嘱予长期静脉滴入抗感染化痰药物：美罗培兰、替考拉宁、遵医嘱予长期静脉滴入抗感染化
16、痰药物：美罗培兰、替考拉宁、溴己新，糜蛋白酶长期雾化吸入，减少痰液粘稠溴己新，糜蛋白酶长期雾化吸入，减少痰液粘稠. .间断吸氧，气切护理，及时吸痰，观察痰液的量、色并做好记间断吸氧，气切护理，及时吸痰，观察痰液的量、色并做好记录，遵医嘱予定期送检录，遵医嘱予定期送检. .心电监护，监测血氧。心电监护，监测血氧。效果评价：病人痰液较前减少，肺部湿罗音较前减少，以上。效果评价：病人痰液较前减少，肺部湿罗音较前减少，以上。 护理措施护理措施 ：感染：与各留置管道、侵入性操作有关：感染：与各留置管道、侵入性操作有关护理目标：感染得到控制，各炎症指标、体温正常护理目标：感染得到控制，各炎症指标、体温正常
17、措施：根据药敏实验结果，遵医嘱予长期静脉滴入与鼻饲抗感染药物：美罗培兰、替措施：根据药敏实验结果，遵医嘱予长期静脉滴入与鼻饲抗感染药物：美罗培兰、替考拉宁、美洛西林、阿莫西林、大蒜素考拉宁、美洛西林、阿莫西林、大蒜素. .胃管的护理措施：（）每次喂药或食物前后均应注入温开水，每次量不要超过，每胃管的护理措施：（）每次喂药或食物前后均应注入温开水，每次量不要超过，每次间隔时间大于，每次鼻饲时抬高床头，防止返流引起吸入性肺炎，妥善固定并反次间隔时间大于，每次鼻饲时抬高床头，防止返流引起吸入性肺炎，妥善固定并反折折（）每月更换胃管（）每月更换胃管. .导尿管的护理：（）妥善固定导尿管，防反折及扭曲，
18、翻身时防止牵拉导尿管的护理：（）妥善固定导尿管，防反折及扭曲，翻身时防止牵拉 () ()保持会阴部清洁，会阴护理每天，遵医嘱予膀胱保持会阴部清洁，会阴护理每天，遵医嘱予膀胱冲洗冲洗 （）尿管每月更换一次（）尿管每月更换一次. .气管切开护理（）严格执行无菌操作，每日护理（）吸痰先吸气管切开处，再吸口气管切开护理（）严格执行无菌操作，每日护理（）吸痰先吸气管切开处，再吸口鼻，每次更换吸痰管鼻，每次更换吸痰管效果评价：患者于、存在体温最高现象，后体温恢复正常效果评价：患者于、存在体温最高现象，后体温恢复正常各炎症指标，还未至正常范围，尿常规，痰仍能找到细菌遵医嘱继续予长期口服抗感各炎症指标，还未至
19、正常范围，尿常规，痰仍能找到细菌遵医嘱继续予长期口服抗感染药物染药物 护理措施护理措施 : :排便形态异常：与长期卧床，胃肠蠕动减慢、鼻饲有关排便形态异常：与长期卧床，胃肠蠕动减慢、鼻饲有关护理目标：患者排便正常护理目标：患者排便正常措施：每日管床护士评估病人排便情况：措施：每日管床护士评估病人排便情况：便秘：便秘： （）按时翻身，指导家属如何在床上活动，进行腹部环形按摩（）按时翻身，指导家属如何在床上活动，进行腹部环形按摩 （）指导鼻饲粗纤维的食物及水（）指导鼻饲粗纤维的食物及水 （）（） 遵医嘱予乳果糖分次口服遵医嘱予乳果糖分次口服 腹泻：（）严格记录病人排便次数、量、性状、患者每日入量，
20、注意脱水腹泻：（）严格记录病人排便次数、量、性状、患者每日入量，注意脱水征。征。 （）给予鼻饲少渣、低脂、易消化、低纤维素的流食，避免（）给予鼻饲少渣、低脂、易消化、低纤维素的流食，避免生冷、刺激性食物。生冷、刺激性食物。 （）注意腹部保暖，嘱患者家属多鼻饲水以防频繁腹泻引起脱水。（）注意腹部保暖，嘱患者家属多鼻饲水以防频繁腹泻引起脱水。 （）注意保护肛周皮肤，嘱病人便后使用软纸擦拭，每日用（）注意保护肛周皮肤，嘱病人便后使用软纸擦拭，每日用温水清洗肛门，并涂赛肤润、皮肤温水清洗肛门，并涂赛肤润、皮肤 保护膜保护皮肤。保护膜保护皮肤。 （）遵医嘱予蒙脱石散一包、小檗碱粒鼻饲、长期口服双气杆菌三
21、联（）遵医嘱予蒙脱石散一包、小檗碱粒鼻饲、长期口服双气杆菌三联活菌活菌效果评价：患者于四天未解，其他时间大便基本能正常。效果评价：患者于四天未解，其他时间大便基本能正常。护理措施护理措施 : :吞咽困难：与意识障碍有关吞咽困难：与意识障碍有关护理目标：防止食物返流引起气道梗阻护理目标：防止食物返流引起气道梗阻措施：措施：. .予胃管行鼻饲饮食予胃管行鼻饲饮食. .每次鼻饲时床头抬高，鼻饲结束后半小时后再进行翻身每次鼻饲时床头抬高，鼻饲结束后半小时后再进行翻身效果评价：患者未出现气道梗阻效果评价：患者未出现气道梗阻 护理措施护理措施 : :皮肤完整性受损：与长期卧床、低蛋白血症、导管固定器压力皮
22、肤完整性受损：与长期卧床、低蛋白血症、导管固定器压力有关有关护理目标：患者在住院期间三期压疮痊愈，不再出现新的压疮护理目标：患者在住院期间三期压疮痊愈，不再出现新的压疮措施：措施：. . 保持床单位清洁干燥卧气垫床，建立翻身卡，使用形垫，保持床单位清洁干燥卧气垫床，建立翻身卡，使用形垫，脚圈，定时翻身，避免局部长时间受压脚圈，定时翻身，避免局部长时间受压 . .患者全身可见散在脓包，右髋部有患者全身可见散在脓包，右髋部有* * 三期压疮，予定期泡沫敷料换药。三期压疮，予定期泡沫敷料换药。 . .颈部气管切开两侧皮肤出现瘀斑，气切护理时应颈部气管切开两侧皮肤出现瘀斑，气切护理时应动作轻柔，予安多
23、福消毒后涂皮肤保护膜，定期调整导管固定动作轻柔，予安多福消毒后涂皮肤保护膜，定期调整导管固定器的位置和垫纱布。器的位置和垫纱布。 . .指导病人家属鼻饲营养丰富的食物指导病人家属鼻饲营养丰富的食物 . .遵医嘱静脉补充营养遵医嘱静脉补充营养 . .每日管床护士定期评估压疮风险评估单，及时发现每日管床护士定期评估压疮风险评估单，及时发现并处理。并处理。效果评价效果评价: :患者右髋部压疮痊愈，未再出现新的压疮，颈部气管患者右髋部压疮痊愈，未再出现新的压疮，颈部气管切开两侧皮肤瘀斑已痊愈。切开两侧皮肤瘀斑已痊愈。护理措施 : 电解质紊乱：低钾血症电解质紊乱：低钾血症 与长期鼻饲、饮食单一有关与长期
24、鼻饲、饮食单一有关护理目标：患者血钾恢复正常护理目标：患者血钾恢复正常措施：措施： .鼻饲饮食，通过胃管内予病人高热量高蛋白高维生素的富钾鼻饲饮食，通过胃管内予病人高热量高蛋白高维生素的富钾的流质饮食的流质饮食 .遵医嘱予静脉补钾。遵医嘱予静脉补钾。 . 遵医嘱予枸橼酸钾包鼻饲，氯化钾稀释后鼻饲，长期鼻饲氯遵医嘱予枸橼酸钾包鼻饲，氯化钾稀释后鼻饲，长期鼻饲氯化钾缓释片、门冬氨酸钾镁化钾缓释片、门冬氨酸钾镁 .定期检查血电解质定期检查血电解质效果评价：患者入院时血钾：，复查血钾，血钾。效果评价：患者入院时血钾：，复查血钾，血钾。护理措施护理措施 : :语言沟通障碍：与大脑语言中枢语言沟通障碍：与
25、大脑语言中枢 功能受损有关功能受损有关护理目标：患者能用点头或眨眼来进行沟通护理目标：患者能用点头或眨眼来进行沟通措施：措施：. .鼓励家属每天多与患者进行交流鼓励家属每天多与患者进行交流. .多放些有声的音乐，故事等等多放些有声的音乐，故事等等. .康复科行理疗治疗康复科行理疗治疗效果评价：患者偶尔能进行简单沟通效果评价：患者偶尔能进行简单沟通护理措施护理措施 : :生活自理缺陷：与意识障碍偏瘫有关生活自理缺陷：与意识障碍偏瘫有关护理目标护理目标: :生活需求得到满足生活需求得到满足措施：措施：. .口腔护理、气切护理，全身擦浴一周两次口腔护理、气切护理，全身擦浴一周两次. .会阴护理，保持
26、床单位清洁干燥会阴护理，保持床单位清洁干燥. .每天进行功能锻炼每天进行功能锻炼. .康复科行理疗康复科行理疗效果评价：患者生活能得到满足效果评价：患者生活能得到满足护理措施护理措施 : : 营养失调营养失调 低于机体需要量：与患者不能进食，长期鼻饲有低于机体需要量：与患者不能进食，长期鼻饲有关关护理目标：患者营养状况良好，能满足机体需要量护理目标：患者营养状况良好，能满足机体需要量措施：措施：. .鼻饲饮食，通过胃管内予病人高热量高蛋白高维生素的流质饮鼻饲饮食，通过胃管内予病人高热量高蛋白高维生素的流质饮食食. .遵医嘱予静脉补充营养遵医嘱予静脉补充营养. . 管床护士定期评估营养筛查评估单
27、管床护士定期评估营养筛查评估单效果评价：患者营养状况一阵改善不明显，营养筛查评分分，效果评价：患者营养状况一阵改善不明显，营养筛查评分分，白蛋白白蛋白 。护理措施护理措施 : : 废用性萎缩：足下垂废用性萎缩：足下垂护理目标：患者双足下垂能较前好转，不再恶化护理目标：患者双足下垂能较前好转，不再恶化. .遵医嘱应用营养神经的药物，如：维生素、奥拉西坦、脑苷肌遵医嘱应用营养神经的药物，如：维生素、奥拉西坦、脑苷肌肽肽. .改换体位，保持肢体功能位，小时更换一遍，侧卧位时背部要改换体位，保持肢体功能位，小时更换一遍，侧卧位时背部要有依靠，偏瘫侧的膝下垫起，以保持下肢处于功能体位，保证有依靠，偏瘫侧
28、的膝下垫起，以保持下肢处于功能体位，保证偏瘫侧下肢不外旋，卧床时调整下肢保持轻度屈曲位。偏瘫侧下肢不外旋，卧床时调整下肢保持轻度屈曲位。. .每天进行功能锻炼，按摩，瘫痪侧的上、下肢各关节作被动屈每天进行功能锻炼，按摩，瘫痪侧的上、下肢各关节作被动屈伸运动，对足关节行背屈运动。伸运动，对足关节行背屈运动。. .盖被上勿放置衣物等重物；床尾盖被应放松，必要时以支被架盖被上勿放置衣物等重物；床尾盖被应放松，必要时以支被架支撑支撑效果评价：患者足下垂未见好转，但未再恶化效果评价：患者足下垂未见好转，但未再恶化护理措施护理措施 : :潜在并发症：下肢深静脉血栓：与长期卧床、血液粘稠有关潜在并发症：下肢
29、深静脉血栓：与长期卧床、血液粘稠有关护理目标：患者下肢无深静脉血栓的形成护理目标：患者下肢无深静脉血栓的形成措施：措施：. .避免下肢输液避免下肢输液 . .遵医嘱正确使用抗凝剂遵医嘱正确使用抗凝剂. .加强双下肢的功能锻炼加强双下肢的功能锻炼. .遵医嘱必要时使用气压泵、弹力袜遵医嘱必要时使用气压泵、弹力袜. .患者评估分值为超高危：分，患者评估分值为超高危：分，上报监管组，管床护士每周定期评估风险评估单，定期测量双侧大腿围径。上报监管组，管床护士每周定期评估风险评估单，定期测量双侧大腿围径。效果评价：患者未发生下肢深静脉血栓效果评价：患者未发生下肢深静脉血栓护理措施护理措施 : :照顾者角
30、色紧张：与长期昏迷所致照顾者角色不当有关照顾者角色紧张：与长期昏迷所致照顾者角色不当有关护理目标：照顾者心理状态良好护理目标：照顾者心理状态良好. .评估患者及家属的心理状态评估患者及家属的心理状态. .创造一个良好的环境，态度和蔼，取得患者家属的信赖创造一个良好的环境，态度和蔼，取得患者家属的信赖. .多与家属沟通，理解他们的心情，安慰患者家属，做好健康教多与家属沟通，理解他们的心情，安慰患者家属，做好健康教育育效果评价：家属能够护理好病人，消除紧张焦虑的心理效果评价：家属能够护理好病人，消除紧张焦虑的心理护理措施护理措施 : :潜在并发症：低血糖昏迷潜在并发症：低血糖昏迷护理目标：患者血糖
31、控制在正常范围护理目标：患者血糖控制在正常范围遵医嘱正确使用降糖药物，按时监测血糖遵医嘱正确使用降糖药物，按时监测血糖指导家属给患者进食糖尿病饮食指导家属给患者进食糖尿病饮食密切观察病情变化，如发现低血糖症状及时处理密切观察病情变化，如发现低血糖症状及时处理效果评价：患者住院期间效果评价：患者住院期间, ,血糖基本正常，未发生低血糖昏迷血糖基本正常，未发生低血糖昏迷护理措施护理措施:有管道脱落的危险：与意识障碍有关有管道脱落的危险：与意识障碍有关护理目标：病人各管道妥善固定，未发生脱管护理目标：病人各管道妥善固定，未发生脱管措施措施:.各导管妥善固定，加强巡视，定时测量各导管妥善固定，加强巡视
32、，定时测量胃管长度，气管套管与尿管是否在位胃管长度，气管套管与尿管是否在位.保持各引流管通畅，防止扭曲折叠和受压保持各引流管通畅，防止扭曲折叠和受压.做好班班交接，管床护士定期进行管道风险评估做好班班交接，管床护士定期进行管道风险评估效果评价：病人未发生脱管效果评价：病人未发生脱管护理措施护理措施 : :潜在并发症：脑疝，心力衰竭潜在并发症：脑疝，心力衰竭护理目标：患者未发生脑疝、心力衰竭护理目标：患者未发生脑疝、心力衰竭. .严密观察心电监护、生命体征、瞳孔、有异常时要及时报告严密观察心电监护、生命体征、瞳孔、有异常时要及时报告处理处理. .保持呼吸道通畅，遵医嘱予吸氧保持呼吸道通畅，遵医嘱
33、予吸氧. .遵医嘱予脱水剂等遵医嘱予脱水剂等. .观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况。观察生命体征情况。. .备好抢救药品和器械备好抢救药品和器械效果评价：患者未发生脑疝、心力衰竭效果评价：患者未发生脑疝、心力衰竭健康教育健康教育定时给患者服药，严格控制血压血糖的变化定时给患者服药，严格控制血压血糖的变化予多食粗纤维饮食，保持大便通畅予多食粗纤维饮食，保持大便通畅患者带有气管切开、尿管、胃管，翻身、更换衣服患者带有气管切开、尿管、胃管，翻身、更换衣服时避免气管受压脱出时避免气管受压脱出告知家属每日给患者进行肢体功能锻炼告知家属每日给患者进行肢体功能锻炼按时翻身，预防发生压疮按时翻身，预防发生压疮.按时巡视，吸痰按时巡视，吸痰
