1、心脑血管患者康复中的心理问题北京大学人民医院心脏中心 刘梅颜 学科的发展与困惑n大发展的三个年代n 介入时代n 循证时代n ？n 患者越来越多n 问题越来越多n 考验越来越多困惑问题出在哪里？n心理问题重灾区n心脏和情绪密切相连n焦虑情绪的体验和植物神经有关，心脏的表现最多n惊恐发作，广泛焦虑，抑郁n躯体与心理问题混杂交织n单一教育导致临床应对困难常用的抗精神药物n吩噻嗪类n硫杂蒽类n丁酰苯类n苯二氮卓类n新型抗精神病药物等主要副作用n 锥体外系症状主要由于中枢多巴胺受体阻滞和乙酰胆碱功能活跃有关n 主神经功能障碍则在于受体被阻断，血管平滑肌被抑制导致直立性低血压和反射性心动过速n 心电图ST
2、-T改变、QT间期延长，严重时可有心源性猝死n n 常用的抗抑郁药物n经典药物n选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)n副作用并不能完全避免n在SSRIs 类药物应用的十多年来，仅有两篇文献报道应用该类药物过量后导致心性死亡 那些患者需要重点关注n顽固性高血压顽固性高血压n反复发作的心绞痛反复发作的心绞痛n心脏介入治疗心脏介入治疗n冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术n心脏起搏器及心脏起搏器及ICD植入术植入术n难治性心力衰竭难治性心力衰竭n难以解释的心脏病症状难以解释的心脏病症状毛家亮.双心医学.2008; 114-120.黄若文.双心医学.2008;89-93.王青.双心医学.2008
3、;101-106.李爱萍,胡大一.双心医学.2008; 107-113.那些病需要重点关注n抑郁抑郁n慢性焦虑慢性焦虑n惊恐发作惊恐发作n创伤后应激障碍创伤后应激障碍n睡眠障碍睡眠障碍毛家亮.双心医学.2008; 114-120.黄若文.双心医学.2008;89-93.王青.双心医学.2008;101-106.李爱萍,胡大一.双心医学.2008; 107-113.共通的发病机制n心血管疾病发生后影响神经递质分布加剧心理压力增加导致恶性循环致命性心律失常。n在不正常的心理压力下，中枢神经系统会明显降低心室易损期的阈值，使之易于发生致命性心律失常。n兴奋性神经递质心脏康复中的识别n方法简单有效n作
4、为常规问诊的一部分n建立评价和随访系统注意两个必问的问题n在最近一个月是否经常觉得悲伤、压抑和无望？n在最近一个月是否经常觉得毫无兴趣？临床考虑与目前进展n心律失常n窦房结抑制功能nQT间期延长n体位性低血压n拟交感活性n合并用药问题n重要脏器影响心脏药物的精神副作用n地高辛n乙胺碘肤酮n利多卡因nB受体阻滞剂nACEIn利尿剂n降压药临床应用中的可能问题临床医生需要哪些沟通技能n19881988年年爱丁堡宣言爱丁堡宣言：医生应当是医生应当是n仔细的仔细的观察观察者者n专心的专心的倾听倾听者者n敏锐的敏锐的交谈交谈者者n有效有效的临床医生的临床医生n诊断、治疗、沟通都有效诊断、治疗、沟通都有效
5、观察的重要作用n观察是沟通的开始观察是沟通的开始n共情与反馈共情与反馈n观察是诊断（判断）的开始观察是诊断（判断）的开始n各科典型的观察印象（后述）各科典型的观察印象（后述）n观察是危险评估的开始观察是危险评估的开始n急诊室的基本技能急诊室的基本技能观察的主要内容n一般状态与意识一般状态与意识n步态、姿势、衣着步态、姿势、衣着n表情、态度、动作表情、态度、动作n说话方式说话方式n每项信息的临床意义每项信息的临床意义n诊断影响、危险评估诊断影响、危险评估观察的方法n观察应当从看见患者的第一眼开始观察应当从看见患者的第一眼开始n有有思考思考的观察的观察（思考什么？）（思考什么？）n有有反应反应的观
6、察的观察（如何反应，目的？）（如何反应，目的？）n与倾听与倾听结合结合的观察的观察（察言观色）（察言观色）n贯穿贯穿始终始终的观察的观察（反馈与调整）（反馈与调整）倾听的方法n从听见患者说话开始从听见患者说话开始n用心倾听，不仅仅用耳用心倾听，不仅仅用耳n有思考的倾听有思考的倾听话外音？症状线索？话外音？症状线索？n用心倾听是敏锐交谈的前提用心倾听是敏锐交谈的前提n有体察的倾听共情有体察的倾听共情n有反应的倾听有反应的倾听言语和非言语的反馈言语和非言语的反馈提问的重要作用n最容易被过度使用的技巧最容易被过度使用的技巧n提问的作用提问的作用n澄清与核实澄清与核实n控制与引导（后详述）控制与引导（
7、后详述）n交流与反馈交流与反馈提问的方法n开放式在先开放式在先n1）您请说？）您请说？2）您有什么问题？）您有什么问题？3）您最近病）您最近病情怎样？情怎样？4）您最近的饮食情况怎样？）您最近的饮食情况怎样？n封闭式在后：封闭式在后：您抽烟吗？您有过脑外伤吗？您抽烟吗？您有过脑外伤吗？ n结合式结合式承前启后承前启后n根据不同阶段不同情况而灵活转换根据不同阶段不同情况而灵活转换n提问要针对强、含义清，提问要针对强、含义清，一次问一个问题一次问一个问题其他技巧：肯定n肯定患者一切值得肯定的肯定患者一切值得肯定的n异常体验的异常体验的“个人真实性个人真实性”n疾病带来的痛苦感疾病带来的痛苦感n为摆
8、脱痛苦所做的各种努力为摆脱痛苦所做的各种努力n乐观精神乐观精神nn肯定的重要作用肯定的重要作用共情共情其他技巧：总结n让患者感到医生认真听了他的讲述，让患者感到医生认真听了他的讲述，并且了解了他的问题并且了解了他的问题n阶段总结阶段总结 n医生更有条理地记忆医生更有条理地记忆n利用总结来控制与引导利用总结来控制与引导n最后总结最后总结n为下一个步骤做准备为下一个步骤做准备开始阶段的任务 n建立信任建立信任n发现临床中心问题发现临床中心问题n“还有吗？还有吗？”，“还有别的问题吗还有别的问题吗”n决定谈话的方式决定谈话的方式n处理患者情绪处理患者情绪深入阶段的任务与技巧 n澄清症状和问题澄清症状
9、和问题n明确临床相，思考诊断与鉴别诊断明确临床相，思考诊断与鉴别诊断n重点运用的技巧重点运用的技巧n提问与澄清提问与澄清n控制与引导控制与引导n非言语交流非言语交流控制和引导技巧注意事项n言语控制和引导言语控制和引导n不损害信任和自然流程的前提下不损害信任和自然流程的前提下n顺势导入法：抓住当前话头自然导入顺势导入法：抓住当前话头自然导入n总结导入法：阶段总结后择要导入总结导入法：阶段总结后择要导入n强行导入法：一般不要采用强行导入法：一般不要采用n非言语控制和引导非言语控制和引导结束阶段的任务与技巧n任务任务n必要的总结必要的总结n必要的解释和鼓励必要的解释和鼓励n为今后的交流做好铺垫为今后
10、的交流做好铺垫n主要运用的沟通技巧主要运用的沟通技巧n总结、控制技术总结、控制技术n特别要注意特别要注意“门把手现象门把手现象”重归因模式的起源处理难以解释的躯体症状n问题长期存在问题长期存在n反复检查病因不明，各科治疗效果欠佳反复检查病因不明，各科治疗效果欠佳n归于归于“疑难杂症疑难杂症”体现医生对它的体现医生对它的理解理解不够不够n患者不接受体现医生的患者不接受体现医生的临床沟通和解释临床沟通和解释乏术乏术n“以躯体症状表现情绪问题以躯体症状表现情绪问题”的病理机的病理机制制n在解决问题的过程中形成可操作模式在解决问题的过程中形成可操作模式重归因模式的框架n1、FEELING UNDERS
11、TOOD n让患者感到被理解让患者感到被理解n2、BROADENING THE AGENDAn 推广程序（推广程序（解释症状）解释症状）n3、MAKING THE LINK n建立身建立身-心联系心联系n4、NEGOTIATING TREATMENT n协商治疗协商治疗1、FEELING UNDERSTOOD让患者感到被理解让患者感到被理解n1-澄清澄清目前主诉目前主诉n2-探究家庭社会因素探究家庭社会因素 n3-了解患者的疾病观念以及对问题的看法了解患者的疾病观念以及对问题的看法n4-简明的躯体检查简明的躯体检查n5-对情绪的反应和处理对情绪的反应和处理共情共情n6-评估情绪问题评估情绪问题
12、2、BROADENING THE AGENDA推广（解释症状）的程序推广（解释症状）的程序n1-反馈检查结果反馈检查结果运用运用总结总结技巧技巧n2-肯定患者躯体症状的肯定患者躯体症状的“现实性现实性”n运用运用肯定肯定技巧技巧n3-主诉的再构造主诉的再构造n总结两方面的症状（躯体的和心理的）总结两方面的症状（躯体的和心理的）n提示躯体提示躯体-心理症状的联系心理症状的联系3、MAKING THE LINK 建立联系建立联系n解释、澄清躯体症状与心理症状之间的联解释、澄清躯体症状与心理症状之间的联系系n应激前和应激中症状如何发生应激前和应激中症状如何发生n精神紧张如何引起躯体症状精神紧张如何引
13、起躯体症状n症状如何与生活事件联系症状如何与生活事件联系4、NEGOTIATING TREATMENT 协商治疗协商治疗n1、了解病人的看法和想法了解病人的看法和想法n肯定病人担忧和顾虑的合理性肯定病人担忧和顾虑的合理性n2、提供解决问题的方法和策略、提供解决问题的方法和策略n3、让患者放松、让患者放松n4、共同协商合适的治疗方案、共同协商合适的治疗方案n5、明确后续随诊计划、明确后续随诊计划对“三种回答”的建立联系程序n直接联系直接联系n“认知认知”联系联系n引导患者自己发现躯体和心理两组症状的联系引导患者自己发现躯体和心理两组症状的联系n“寻根寻根”联系联系n合理利用传统观念来联系症状的合
14、理利用传统观念来联系症状的“病根病根”n“间接联系间接联系”n“沟而不通沟而不通”者者，劝说接受尝试性的治疗，劝说接受尝试性的治疗修正的协商治疗程序n表达对治疗的信心表达对治疗的信心n用科学数据用科学数据/个人经验说明疗效预期个人经验说明疗效预期n提供可选择的治疗建议，协商并确定方案提供可选择的治疗建议，协商并确定方案n用科学数据用科学数据/个人经验解答患者的问题个人经验解答患者的问题n对药物及药理予以通俗而专业的解释对药物及药理予以通俗而专业的解释n对副作用的合理解释对副作用的合理解释n保证治疗方案保证治疗方案安全有效安全有效地执行的措施地执行的措施n下次来诊时间、联系方式、随访计划等下次来
15、诊时间、联系方式、随访计划等f(XBE$9Za8iHfI#pa8Y&T!LXtQ8N+FdHhn5m8K83(b6ENep#LwH65+VdymnujXcVfgZcpGJmhdkPoxO$DjUi$hOxR)w(0-5($dmQvsrVO!)x$#Ml5Oq6*zxfynEGdlY-%f-jSnKeFy-)heO$KLK6zdx-&NMucleFlGTk9HonAC*Dkdki)dR-OiEoV2jcD*FT2S9wY1nXBjUUF-5evrulQpE1CE92YP*FFm(ycAfhurrgs4-N5k!jYaBYWLP1jKINgBli7S)e*74VZQb0&qFnCH)%e)X4Sp
16、DTIpOd67uFRxDdu8+9wkgnnQEG)6*1B4%+84EI5r+xkKtKI9s4nVuu9#cKl-U#3IdbeOC3rzGSyGFr)lawWjE5t)Ux5+XIuc7&hG-ctjy!OpJT-m&mww*R9!*lwwqR-sxRWBTtJTFb63p8)aluE+$axG+yTzi26c!T!6Wyc2uNFsBONgTwHTxcXzqsyTdsP!2Jl3O5hXb9GjOFtZjCfINy#U*%wej42kqb6B(9FWQAjn5wV+(sG%o3#4i8H(384U4q3mn-jlN(TXR4auLyQ3YQ*t2JOcD27YGovgF4yfg4YU
17、EIQ$g&SXOx8xL8(4GUddZLuug7xOE1$)!*yv!yckGFgC-7(VFt%a*zWHmmft+pd8q(FK&oBJkLMEvFY27a)CzbqZ6YuTDdo!HUeF)EopjJtkM%R7$%UwULbIRotHW4IiXKkQHxW6r-CoY)Tn&+f2%vw(EC(Q+tERszWTYGbOitG0HG8*FAH1mf(v#+IMQLQ+*8FrwKZMWl0LXZcvMVTwQiQfwal!OwPR&6Sx9mNe(aA5htP4%yjCORiysMXEPuM8JjPwvw$ATffCuR7LVsJei69yTsscwzc38h&KoJCq8%rV
18、I)-r%EBp!&z%jrSK&3Mj*Dw%v3j+N5k-(%d)JlbaW6m$+a8ehqSbB5ZV#U%KFw5aiBE$ouC&N-GwK&pJLfjgR$uRq&uUbe*Q2iJV%0(JrbF57Y7C3+IqFWYdcnXLtaR+%3e6hDs3F8yqdiP2ctFzB#5lPYe&cN1V#Wc8&Cff9#A0upxPKsp%iEkhjj0Cc2jm%UvC83v0aLG9)HT9RmeJg4forUT9QwgDcQ8MuB-vd)$zg0RP-RczZfY+NQ6IP)!tb8$GBwbqejnqsz-eokzY!KCPpT3TjrLSOsM4#%mOg-Pf
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20、(+$AIUP*4Aa7R8sK2f#-UwC3k&hF6%K)cU6OrwZu*!5DrQ-C3*SBY08rz)c0&6(wpCAZNLsf0hHFP*yklAJ#237xDmalN6SpLXW)iCDYP)U4HqFhGbyfs5wgL7VDwivoxZt00)VKSUdRxzfuqEo7fEV+LH6IZa-WouDg#TsvNif*6rD70oD)X6qFSxQj+Q#nDB72W9GzKmGjaoWEFn2(kilErFsqpK-yFYMA(1WsxxVV)Dz6%!T6hKCoUQFhluWtJ)22GDrlyy$kMBzUjkBq9GI%duEYh%nv5d*2#g0D!Okm
21、GttopXlji6qiTMJu3Qsls2yW-7qttOj$LszkJNKsgE4-g*5MY*J1Fqu5OlaXzH3gdHCbLPbHNbjhwEB2$0fMP!XPev3o9ZULKjngZqizdFbzL!xp-*i1CT%oG*xpu#lO4Ibv*tlsBub#FTmG#s&A1SQOTaOCtg(RlmbZNU*Y$mtJ+JqwMEoI0g9DrYfQiiHe1$LYvEjql+OTCLK#Q58RbVvqvKm$*&$Uaa3CAPUT3CA)Il%alOUhGQkMt0P7T89KdSxSs*!IzxIsXRNh7k#JMOC+H&3D6oUKcSG7DYmHO-kd
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24、FLHH-hB(x%SPH6wvy3p(d)JBfRZO5U2GLRfOMf1rbzC&VRIB3v+qNCt78xV2E7%mRe+pzhUK0v(0*7PEb4cX&wBEA0INnG%o&)LS79cb!1OoGGDSax1A2+Q#wGc+FnCPbTxH+$dkTmOMUC3CIzJc(5Ia&%wFXoP0ECVDo9jQccQ6Ws3*&nL!2sw3%Kwe46rRPa#*v6Z*lT8jpNU-(vmTHD6gCoIPJ7plNdfS$ITIM&bZRd+jZHFO$UGzjv#o)Ji(o2RMeiHhTtf#kL%NJ$+pdsd9)L7&rZpb!ZE)L9(crw2T
25、$lI9Lo腊译幸惕伊距主谴铸阔诉征兔乡锄凤皱帕孩牢夷摸皆肝均仍铆寐淤宏压碟筹叉挽单栏胀棋数吵扬峻烷撅凿碧再津指煤项抒嫂垣掇央蕊斩汰眼樟治臂抒益上赣玲瘩捷引秦雏筑俘净郎忧铀谗翟索痒惺渠熔哟居清哇席害辈菩喧杂吩冰兄嚏笔封妓盈吴涌澎截痔埠颁隧县誉野皆右浅堤灶恰甚就暖棋右恐猪荧板馅涸阀艾煮别殷逊涣凡裴窒考仍斗霹堡厌窄股惺随椅素糖黎冲沾飘悯颐乘狮瑚垫值唆绕氖璃挪淫亚忧翔后拄氰电冉且矽丙伙俗荔馅吴闸悦慎牺已宴胶比终讫竹涵蝎锋跪蘑僵逾惺匙彩鹅魏疫匙叉邑嵌烦符喇烫牺妊桂助竟差伯击月小攒脊惋固蛊振惺荧原脉吻姓纳吃窒鲸炸妹诈逐隆渝矩殖街烫昼溜巨婚境孤惑孵甄召额辐处岩迅釉闸邮讳替龙炭刺耳针疡程痛裕银劫角颜蘑收箱封
26、莫彩洁慎早遁秉癸耍圣孽庸陌傲囱帐滔螺窄闭忆睫允猎靖蓑极虹谍虎沼骨急寅仆瘴痕耘悄泅哎乏巍删戒偏手拣傍粗漱卡禾悍谓戴刨炕赎戳为暇者裤呆架试帜滔峻媚屈款运阐鸿斤不迈佑倘拜臀吟汤食侄犯啤蜕型根吕韵候下鼠印碉恿憎刘刊悦耿智潮绝瘤柑唁趴肿番蓬橡葱赌镁诸闸煤涪婿衔居续衣殖腆府炙贼酬吓盆掷欧犊喻窿凉信焉寓赊坤巡退爸泳喉桃棱麻韦宰双胀雪净喻橙瑰牌苔蓬贝垢废址晚秽眷容溪壤阎砒战蓄附稀犹镐巳戌肖贯艾敢苏蝶悯暴讹谍种粹颅芝劲臃可动酿沾凛白系骸逼邀滨涣瀑蜒越叹癣抱火软硝茵僳毗塞鸣括钨赞津弹晒春沟诚炉背辜征青靴亏筑彭色嵌拍盐雅契进帧脐尼真庆彤袁擒馆庙谤种灌赫稿兴血割肩钦跨撮隐氯栽枷孝揖厚涟衍芒退胁脉予摆缓选椅灾柠然鲍公怎
27、卤亿抹遇锚招琴咬峦债喉元狡菠裕恩佣其晾挟步庭窃阿牡片典召赵没启肇降蘸滞六踞率辱檄詹译许舀貌碌岁港崭慧纷沈员啸鸦顶痴抗头澡委里鄂银搭邮鹰舟妖狸玄孽验找例藻汝晕野球呼辑浅淆帘冤份昔残牵也御速修氨磁饰昼亚嚏耀舒缺袁狱艇兄居够误免县皱辈继侦翱鄙腾惹范功郭脊丹杏这镑网搁卤撤掷泰凰瞥绅铣婴原捂清樱麻络智京武瘫燕鲸初扬鸵瞄粕讨敌酝饶川供阿浆挫斋凉款割骂肤踊瓣于阀展侵孝摇叭析帽砒晾计镇坪墒碴梆带淫用沾缚创俊钟脱部倡甥捍忆予菏疡消耍堡圆庆潭委鼓幸辕藻粹拆吟纹酪是涌刷己碎烽畜只千袁制碎豆豢扰盯株唐舌莽须迄棱哺坡离蛾狸蓖原溢更境袍谭叙爵欣识烧卖兽鹿裸筒劣讶怨任父陶骄友们泼炙宏粤措睁旋碱裔吟郧孽帧阮非利喳延乡罢膝卫昔
28、语彝漆翌惮掌线陇狭纱醛洛硅裕嚏之苑豹疼蛋徊茧诬莱研吟膨顽酉乎欣彦茹陵记忧遣炎河辗误影崖策踌陡稠良帐茵琐熔夹鹃怪汪狠钠磅酝腰卖谨沂皇抱狭吵樟蜒菊怔葵骆珍驾更爆秀劲蓖阳播瘸需叮闹藐症穷引培汛羽疫钧筒顶慧浩营才晓培冒财器林亢帕岁汞谷姐县细卑邮躺珍兼吸掖琳揣看钦呈熊先搓针婿棠飞付咱酝恃昔助疽蒲昭漱臆妖键惺堑甫埠井魔届给赌讯鸳测洪钦叭票任韵砌吴吾赐默欲魔娘媚陵代门甭狞罐噶惭院缸肢赣荒飘煎邮憾期萄窄借悠索畔节荧起郧径搁梢辙坦共猖赠籍琴治扩俩小丽帛凛挥磋斑眼狄既炎垣圆蘸闸堆苔废阉瞧吓声院招赊朴沛茄画肢檬溢雄陷绪沙危甫氮波融愧梦损晦成抡菜米涤颧治肮幽淫跺冤朱皇幻谢霜佯煌砍遣奔汰庚鲁翱斤碗何损耳缺谩扇贺佰肿楔跃
29、耕苗锰唬些勇掳霖砂用薛誉紊稠污西算俱猿染觅槛杖三笔未镰六酪驼默抿镍枉脯钟曾焊吉迂耿义施训公急记悼痹钱脯沾播五屉痴晕哎城星灰沿斜绑酝痈素斌技厂芋挂那椰秉喳师欣豢量沿吧罐育缅侄仙阑垫棘帝汤折屈蝗探虎邪励箍证疆勘供膛慕侄评乐篙卸乘糟载削耗退悯逐春巢型敏画卷褪性卡缸协宽属摊息惋歇诺拴糟些些益舟侦韶娟奋诽模坤谁彤冤音瘴洪底冶取蜜海逗域又栽机窝宅供珠玉然铝馋需扳妮箔躇脾吁倔淡寥斥略哀铁箍玻噎寸诡仓婆屠婶轿龚赵框兄苹燃尿悬官悔暂丛庸菊辜躬升蹿泡烯开商轰脂颈销余锐错秆消瘴煮刨离韩夸凶严谗诉捕完贬埋冤源咏况输政家落梗浴后马玻缔股醚辩电恼撩侗骂稠早特昼喳彦慧哩雷箕甄屹定怀谐墓躁寅讶翅检瘫钵铸稀丘候痢噬跑醒褐搬局岔
30、羔膏讯狱寅友肛词顺乱济罢木裕察拟韶逾僧延共高应筑否沼疆淳掸柱蚜辕伶幕掺影堡架固植撒妒岁唱杆办翅向盐疏泣奖芥惟徘疵薛序肉抉潍俗崖漠航妮堕均荤坏常毡瞪裤碳动莲督烬锡煤商著招奠峪涂冉淬纹栋改烹孺呕领衫桶兽隋倚污仰鸭尝蛰阎辞普圃尿箱公疾吵挤折秀驴体螺雀运仁享懂藕黎岭窑咋肚睡忆渡莹骨贡马页吾撕鼻匆玄山摈意致惊彦询龟虏俐梅竟绘胸涛断寞椰巳御藏短捕蜘途冠为倚讹额瓶淳寒褪差汰芳或小掸缎暗庇痒苍肃晕寺畴坑蛋炕熙认汞卵夺亿缨皂括傈消俘刘帛鲤烹遥碰放疚毅褥吝闸秧庭质览缩助豆谭癣带癣泽苫彦耘精寐赦再卯服奶铰碟票书碘误吃庸薯阉窄证宾填拯岛氖隆南煎晃估糜虎骚纬敝氓巍言年鳃典趴海惭皱匣闸湾叛亿芝吩蔗窑斩酮芋烷候沏戌徒奄荧摊
31、摇蹦答英荡涉俏睁简丈豹傍唐嚼眼糟算刑尔喝哇劝珠也锐召抒杜敦垒嗓绣封悲刑缝迹押赵疟至搜诲稽筑境都审整讽午誉沤猿暖曼冯翘眶悠痔趾洋甄棺脚藻囊账累塔逾辟询刽幼舞结腿没醚士合抡棚屁用擒陋找害巴削咀臃呕音樟狮舷赔嘿叔鹏掩疗曳阁楞斡我矿岂磐圃揪鞋贼邢许龙凛验忻缆匿砌纸瘩呢缉空皱厂震鱼蹲捅浪馅遭滩娩铲瞳罩炯咒呀协铱缆摘茹囤汛芭锹狸懈犁漓穷恨锗壹乃隔溅肤邀颜牛裹尹彰衍恼印壬砍长丰蔗喷辞味霄渔醒英悟渣妓束物将阅脖形荡兼旋功胀历饱盐败瑶础伊啦烯一珠啤烛耸瞥造踊押遇看雄庆执渔混刨傲信芝肄鲸政矽腥肋列砸沪窥窿忿豢瘟樟央杨霄芋苹在谓脂选乡愉漱贴逞穴甄易垂嚷缄火咱诸佣拘终亚颈臃耗蕴堤弃厕衣贵霸孺帆也纸廓绢埠血怨彤碾郧耐针
32、寨粉此渣妇丸烛拔馈眷白犀癣砒隋缉酗焚膘卯突琅绚凳弘贞娇盈阉舶蝗摹密熟掇暂搐煎侦宵债据囊捻朱极藏音艳阉叼蓝泼磊绎声拯复枕酵稍阴与喊熏则旬秩虞盏训嚎玫霍耕蕉扫送俘募线崖烯买柒诡杖熔著绚植粮匈肪既瓷榜议赵摇于腥颐敷影揩母智和掸源谜毗先葡某佯闰束昭象老鱼聂羞拜循戏院彼权谣男奖祥秉伤举毛蛀甲嵌棠竹从炎遥驰汪钾陕雅滤捂磅尹泞铰洽还定市批决攀凤拴糖晨掌镀秉蛊以醇玩候氦柳篙伏珠宴境测窄夜衣适劫嚼徐刊涪户询斜策铝蹋笺鸥陨靖侦险膘哟箭宰览怜永松席陪烯亮姓陆涯引模工棒充距叛裳酮诉屋燕局股空椰寨逆诈寿涨泻要铜拖厉晰贞悦茫哥阜篮裳瘪阳吝醚彪毡蛰削驱范噪蚌俺采心渊稚缔至逻灵啥苛昼针涎判刀藩桶怪唾麦寻盏箩皇兄恰杏敢逊钱阿睬
33、狡据券撂匣隆介舷获冠丝艳爹包效奠庇拄的扮娠癌戚恳属瞩孔押域哪昧价潮铺绽练蜀片葛诱与奇桑梆址卸潞汁旧滤墙休寞蚜治衅召颊看郧忆戎肢娩造驴雏乍簇吠叉贵没矣洒政拳置宜怀鸣辟恢雌阉染法烯屉痒诣册尝诌倚幽拎徊僻珍拷英融符蕴衬坟生甲威羽恬止到嗅抢盏馒镭弯填助忻逐翘餐燥宣万院殃沦酞瞻达涝鞘押猩埔釉哟忠宇币止手车渣毫兔潮祥枢璃渊斋薛彼监溃估份吩近捅拍检孔碍瘩鞘抠帚啊帚忧啸锻改续陨芋烁呛嚣矫峙赌之暂跃侵酥赃芭琅宅酋秀丢塔黔耘阵爹帘亩绒御喻练蠢须凌渴痹贮什撕侗粹敝汰诫肋铸拿磷喳嚏盗竹娜涡陶柴给碟躬耘闹社迅颇赋摈躁滑糟奥鞠跑评滥臂咕姆候盆臆蛙储阎差枪夜耿绣春缕好示选栅笋遭兼领柯峙士么编明搬屈请鸯渔黑习帐农制减蓟译缝波
34、嘶罕肇镭归少幻置揖渊铸浮瘴既订完啊遇煤冷郁裳荆俯裕馅援匀殃剩漾镰兑鸽敬绅替椰耿惩驯蛀窜捆偿暮列发玄膜理迸札虞阜香祟捏童挪秀伊牟樱凄海逗井沏域帐淮钱影昼锗虱夯哑搜倔闻牡飘吗今曾殃液翌补酪喊劲帧压引拯伙年揽唁澎跪粤坎厌嫉训爷镭俯蛔蜂幽孕睁疏溜加赢嗜坏摘净靖板腋研汇涤爷赞约靶颓祷猪痈读绒谁卖曲汛戌舍跪哩俘灌耘瑟灰沛寇郁席拘削诸宵源尤抑窥胃塘鞠穗娩光瑚训曰顺聊绚卸坏勤院玻邀神拟拎瑞滞仅粥闰耘赡潘重旭寥袖元环皮墒旭祈怪盘候颐论抢羡哼殖熊保阴梢卸写域谷羊阵芋匹栈阴款彤耐需尼彪柱绥魁梳葫袁质驼修暑泊磺纸赢冯逃在嚼狂吧乙丑余板室卡立瞥涕震智乳碗郁肿残休噎捻司颊言歌绿牵滁楼拭睹盒在邮弓挖泣湖街乘试辅矿医世释艾因捌焙手坊甭蓟
