1、急性缺血性脑卒中治疗进展急性缺血性脑卒中治疗进展 脑血管病：全球第二位死因（1990）0510总死亡或寿命损失年总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比的百分比病因病因缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管病脑血管病下呼吸道感染下呼吸道感染腹泻性疾病腹泻性疾病新生儿期疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病结核结核麻疹麻疹交通事故交通事故气管、支气管和肺部肿瘤气管、支气管和肺部肿瘤疟疾疟疾先天性疾病先天性疾病寿命损失年寿命损失年死亡死亡1990年世界卫生组织报告 在我国，卒中是极其严重的问题缺血性卒中(85%)w发病率: 120180/10万人口每年新发病例每年新发病例: 200万万w死亡
2、率: 80130/10万人口每年死亡病例每年死亡病例: 150万万w患病率: 400700/10万人口w全国脑卒中存活者: 600700万万w无症状脑卒中是有症状的无症状脑卒中是有症状的5倍倍脑血管病造成的死亡日益攀升脑血管病造成的死亡日益攀升 目前现状：目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中的缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中的85%85%），且有年轻化趋势），且有年轻化趋势 危害大：危害大：高发病率、高患病率、高死亡率、高致残率。高发病率、高患病率、高死亡率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆抑郁症与血管性痴呆 缺血性卒中防治的综合效益大：缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺血性卒中危险针对
3、缺血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟因素，如高血压病、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防治，为改善患者生活质量也大有益处等的综合防治，为改善患者生活质量也大有益处重要性重要性-流行病学流行病学 多为突发的下列症状 ： 肢体麻木或无力、瘫痪者 不能讲话或吐字不清 视物成双、行走不稳 头晕、剧烈的头痛、恶心、呕吐 尤其是伴有肢体感觉和或功能障碍者 口角歪斜 尤其是伴有肢体感觉和或功能障碍者 意识障碍 中老年人无诱因的突发精神异常识别脑卒中的症状1 1、缺血性、缺血性（“缺血性卒中缺血性卒中”）（1 1）短暂性脑缺血发作（）短暂性脑缺血发作（TIATIA）：）：2424小
4、时内症状、小时内症状、体征完全恢复正常体征完全恢复正常（2 2）可逆性缺血性神经功能缺损（）可逆性缺血性神经功能缺损（RINDRIND）：）：1-31-3周周后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中（3 3）完全性卒中（）完全性卒中（complete stroke complete stroke ，CSCS），症状、），症状、体征持续时间大于体征持续时间大于2424小时，留有持久的后遗症小时，留有持久的后遗症2 2、出血性、出血性 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血卒中的分类卒中的分类定义：定义：因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑动脉梗阻）导因为血液循环障
5、碍（脑灌注不够或脑动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。致的神经功能突然受损。（1 1）短暂性脑缺血发作（）短暂性脑缺血发作（TIA）：）：症状与体征持续时间小症状与体征持续时间小于于2424小时小时 （2 2）可逆性缺血性神经功能缺损（）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：）：1-31-3周后，症周后，症状、体征恢复正常状、体征恢复正常（3 3）完全性卒中（）完全性卒中（CS）：）：症状与体征持续时间大于症状与体征持续时间大于2424小时小时缺血性卒中定义与分类缺血性卒中定义与分类缺血性卒中的治疗进展缺血性卒中的治疗进展在循证医学的最高证据分析评价中在循证医学的最高证据分析评价中目前有四种疗法
6、对卒中有肯定的疗效目前有四种疗法对卒中有肯定的疗效抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗凝治疗卒中单元卒中单元溶栓治疗溶栓治疗 目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法，首目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法，首先是先是卒中单元卒中单元（Stroke Unit）其次是）其次是溶栓治疗溶栓治疗。但是，。但是，绝大多数患者就诊时间已超过绝大多数患者就诊时间已超过6h。因此，。因此，预防卒中比预防卒中比治疗更重要。治疗更重要。 Stroke Unit工作人员包括：临床医生、专业护士、工作人员包括：临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和
7、社会工作者。者。Stroke Unit 突然发作突然发作 症状：症状：既往少见的严重头痛、呕吐；老年人突既往少见的严重头痛、呕吐；老年人突然发生的头晕、眩晕然发生的头晕、眩晕 神经功能缺损神经功能缺损 - - 高级皮层功能高级皮层功能 - - 运动功能运动功能 - - 感觉功能感觉功能 院前处理 缺血性卒中治疗缺血性卒中治疗时间窗时间窗 静脉溶栓：静脉溶栓：3 3小时内，约小时内，约11%11%到达到达 动脉动脉/ /静脉溶栓：静脉溶栓：6 6小时内，约小时内，约21%21%到达到达 院前处理的关键：院前处理的关键：缩短到院时间缩短到院时间 及时送至有条件的医院（有急诊及时送至有条件的医院（有
8、急诊CT、神经专业人员、神经专业人员、DSA） 院前处理急诊处理住院期间治疗 溶 栓 治 疗 我国我国陈清棠教授陈清棠教授牵头所做国产牵头所做国产UK静脉溶栓治疗急性脑梗静脉溶栓治疗急性脑梗死死1027例，结论提出例，结论提出6小时以内应用小时以内应用UK100-150万单位静脉万单位静脉溶栓治疗急性脑梗死效果满意，相对安全，在严格掌握适溶栓治疗急性脑梗死效果满意，相对安全，在严格掌握适应症的情况下值得推广应用。应症的情况下值得推广应用。 溶 栓 治 疗 溶栓治疗时间窗及用药溶栓治疗时间窗及用药 美国及欧洲美国及欧洲 时间：时间：3小时以内小时以内 药物：重组组织型纤溶酶原激活物药物：重组组织
9、型纤溶酶原激活物 0.9mg/kg （r-tPA） 中国中国: 时间时间: 6小时以内小时以内 药物药物: UK 100-150万单位万单位 r-tPA 0.9mg/kg 对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗 首选rtPA 无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代 发病36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格 对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究溶栓治疗建议 年龄1875岁 发病在6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 722分） 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改
10、变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书溶栓适应证l TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者或迅速好转的卒中以及症状轻微者l 病史和体检符合蛛网膜下腔出血病史和体检符合蛛网膜下腔出血l 两次降压治疗后血压仍高于两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHgl 治疗前治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVMl 在过去在过去14天内有大手术和创伤天内有大手术和创伤l 活动性内出血活动性内出血l 7天内进行过动脉穿刺天内进行过动脉穿刺l 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（P
11、T15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板，血小板230mmHg230mmHg或舒张压或舒张压140mmHg140mmHg，可静滴硝普钠，可静滴硝普钠 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量50150mg/d 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管 基底动脉血栓形成基底动脉血栓形成溶栓治疗时间窗和溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽适应证可适当放宽 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶且
12、会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗 溶栓治疗距发病时间超过612小时 溶栓治疗前CT已经明显大片脑梗塞 未控制的高血压（BP180200/100mmHg） 溶栓药剂量过大 临床病情太重，NIH卒中评分37分 （范围013分，正常0分）1. 1. 时间窗的掌握时间窗的掌握可靠末次可靠末次TIATIA发作时间发作时间或首次定位体征出现时间或首次定位体征出现时间年龄？年龄？溶栓治疗关键溶栓治疗关键2. 血管条件的判断血管条件的判断有无高血压，有多少年？有无高血压，有多少年？有无糖尿病？有无糖尿病？年龄？年龄？溶栓治疗关键溶栓治疗关键3. 溶栓
13、后再灌流组织条件的判断溶栓后再灌流组织条件的判断 体征提示的阻塞血管大、小？体征提示的阻塞血管大、小？ 有无有无TIATIA间期？间期？ 两次发作间恢复是否完全？两次发作间恢复是否完全？溶栓治疗关键溶栓治疗关键4. 栓子的结构判断栓子的结构判断 有没有房颤？有没有房颤？ TCDTCD和超声颈动脉情况和超声颈动脉情况 有无肺栓塞或静脉血栓病史？有无肺栓塞或静脉血栓病史？ 有无高凝状态等。有无高凝状态等。溶栓治疗关键溶栓治疗关键5. 药物剂量的选择药物剂量的选择年龄？年龄？体重和体形体重和体形时间窗内的时间早晚时间窗内的时间早晚UKUK、SKSK、tPAtPA？溶栓治疗关键溶栓治疗关键时间窗：时间
14、窗：3 36 6 小时内发病患者小时内发病患者年龄：年龄： 70 70岁以下岁以下( (原则上原则上) )血压：血压： 收缩压收缩压 180 mmHg 180 mmHg 舒张压舒张压 100 mmHg 100 mmHg 平均压平均压 120 mmHg 180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂：缺血性卒中伴有蛋白缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、活性缺乏、活性蛋白蛋白C抵抵 抗等抗等 易栓症患者；易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者患者卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防
15、深静脉血预防深静脉血 栓形成和肺栓塞栓形成和肺栓塞心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中复发卒中 脑梗死出血性转化并不少见，其病因和病程不同于原发性脑出血，通常无症状或症状较轻，可继续使用抗凝药，但需要权衡利弊 住院期间治疗 降纤酶的药理作用 降低血纤维蛋白质浓度 降低血粘度 增加红细胞变形能力 刺激血管内皮细胞分泌t-PA TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗降纤药物的治疗建议时间窗 使用建议：
16、降纤制剂于发病早期使用，包括类蛇毒制剂，隔日一次，共3次，剂量为10u、5u、5u，需在用药前后监测FIB(血浆纤维蛋白原) 神经保护治疗神经保护治疗住院期间治疗60-70 60-70 年代年代，神经保护主要是低温、亚冬眠、神经保护主要是低温、亚冬眠、巴比妥类药物和能量合剂等。巴比妥类药物和能量合剂等。80-90 80-90 年代年代，更多注意清理自由基、钙离子和更多注意清理自由基、钙离子和兴奋性兴奋性氨基酸拮抗剂。谷氨酸受体兴奋性毒氨基酸拮抗剂。谷氨酸受体兴奋性毒性引起神经元死亡过程，需要线粒体摄取大性引起神经元死亡过程，需要线粒体摄取大量的钙。量的钙。神经保护治疗神经保护治疗 临床研究：临
17、床研究：血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂MK-801等等NMDA受体拮抗剂的大样本研究得出阴性结果。碱受体拮抗剂的大样本研究得出阴性结果。碱性成纤维细胞生长因子（性成纤维细胞生长因子（bFGF）和各类单克隆抗体）和各类单克隆抗体的临床效果甚微。近来完成的甘氨酸拮抗剂、钾通的临床效果甚微。近来完成的甘氨酸拮抗剂、钾通道协同剂和道协同剂和GABA拮抗剂的研究，均未得出理想的拮抗剂的研究，均未得出理想的结果。结果。 对于神经保护剂的研究，国际上提出问题：是否还对于神经保护剂的研究，国际上提出问题：是否还继续研究单一的神经保护剂？结论继续研究单一的神经保护剂？结论-应该研究多种
18、保应该研究多种保护的联合作用。单一保护剂的研究一去不复返了。护的联合作用。单一保护剂的研究一去不复返了。神经保护治疗 溶栓复流是治疗成功的前提和基础 确切的脑保护是治疗成功的基本保证 相互相成,缺一不可使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流但是尚没有成功的临床研究控制血压控制血压治疗脑水肿治疗脑水肿注意体温与卒中的关系注意体温与卒中的关系神经保护剂和抗拴联合治疗神经保护剂和抗拴联合治疗 这样有可能延长时间窗，为挽救脑细胞活性争取时间。这样有可能延长时间窗，为挽救脑细胞活性争取时间。急性卒中的并行治疗主要是：急性卒中的并行治疗主要是：急性缺血性脑血管病急性缺血性脑血管病的血
19、压调控的血压调控 急性期血压 缺血性卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗，在发病后第一个24小时，维持血压在较高水平尤其重要 控制血压的原则大致如下 既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压维持在130-150/90-100mmHg水平。 血压在180-200/90-105mmHg水平时，不用药 严密观察 血压高于200/105mmHg时，可给予 降压药,药物以ACEI和受体阻滞剂为主 血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利(开博通)或拉贝洛尔。舒张压高于140mmHg也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油 为什麽急性
20、缺血性卒中的血压不主张快速积极降至平为什麽急性缺血性卒中的血压不主张快速积极降至平时理想的水平，而希望维持在一个相对较高的水平？时理想的水平，而希望维持在一个相对较高的水平？ 介绍最近西班牙一项临床研究结果：介绍最近西班牙一项临床研究结果： 研究对研究对250250例例半球缺血性卒中半球缺血性卒中患者发病后患者发病后2424小时内的血压波小时内的血压波动情况、神经功能缺损评分（动情况、神经功能缺损评分（CSSCSS）、）、CTCT容积及死亡率进行容积及死亡率进行研究，并与三个月后的结果做对照。研究，并与三个月后的结果做对照。 研究发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组研究发现发病当日收
21、缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后及最高组患者病后3 3个月神经功能损失最重，个月神经功能损失最重，CTCT所示梗死体所示梗死体积最大。积最大。 该研究还发现：该研究还发现：发病早期（发病早期（7-8h）收缩压最低组和舒张压最低）收缩压最低组和舒张压最低组患者神经功能损失组患者神经功能损失最严重最严重且死亡率且死亡率最高。最高。 研究提出，住院后研究提出，住院后2424小时内迅速降压者，倘若小时内迅速降压者，倘若收缩压收缩压降低超过降低超过30mmHg30mmHg，舒张压降低超过，舒张压降低超过20mmHg20mmHg，同样早期，同样早期出现出现严重神经功能损失且梗死体积大严重神
22、经功能损失且梗死体积大。 该研究还提示：该研究还提示：血压血压过高或过低过高或过低，以及，以及迅速降压迅速降压，都，都加重加重半球半球的缺血损伤。的缺血损伤。有颅压增高症状者采取下述措施： 控制液体入量，原则上维持每日300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态。 渗透性脱水，20%甘露醇或10%甘油果糖静滴，剂量视症状轻重酌定 严重高颅压，有发生脑疝可能者应急做减压手术降颅压治疗 血糖、电解质及其他 控制血糖在正常水平，200mg/dl或10mmol/L时应使用胰岛素，但要防止发生低血糖 控制体温在正常水平，体温38 应给予物理或药物降温 有吞咽困难患者应在病后23天插胃管，以维持营养和避
23、免吸入性肺炎 尽量用生理盐水来维持水和电解质平衡 正常人动脉压降低正常人动脉压降低1.3Kpa(10mmHg)，则，则CBF减少减少2-7%。局部脑缺血后，缺血中心区的脑。局部脑缺血后，缺血中心区的脑细胞在细胞在5-8分钟内发生不可逆性坏死。此时周分钟内发生不可逆性坏死。此时周边半暗带区尚有大量休眠神经元，这些神经边半暗带区尚有大量休眠神经元，这些神经细胞虽然丧失了功能，但他们的损伤是可逆细胞虽然丧失了功能，但他们的损伤是可逆性的，倘若能在性的，倘若能在3-6小时内获得再灌流，大部小时内获得再灌流，大部分神经元可获修复。分神经元可获修复。缺血卒中不同时期治疗缺血卒中不同时期治疗 发病发病6-2
24、4h6-24h的治疗：由于组织破坏已达到细胞水平，的治疗：由于组织破坏已达到细胞水平，血管再通会造成再灌流出血，因此不选择溶栓。用脱血管再通会造成再灌流出血，因此不选择溶栓。用脱水药同时可应用神经保护剂（胞二磷胆碱、尼莫地平水药同时可应用神经保护剂（胞二磷胆碱、尼莫地平等）。等）。缺血卒中不同时期治疗缺血卒中不同时期治疗 超过超过6小时，周边组织和侧枝循环仍需足够的血压来小时，周边组织和侧枝循环仍需足够的血压来维持灌流，这样可以尽可能地使梗死面积达到最小限维持灌流，这样可以尽可能地使梗死面积达到最小限度。度。 18小时后血栓开始自溶；小时后血栓开始自溶；缺血卒中不同时期治疗缺血卒中不同时期治疗
25、 发病发病24-72h: 24-72h: 此期脑水肿是主要矛盾，脱水应此期脑水肿是主要矛盾，脱水应加强。甘露醇、甘油果糖（固力压）交替使用。加强。甘露醇、甘油果糖（固力压）交替使用。倘若患者在此期间来就医，建议倘若患者在此期间来就医，建议暂时不用强扩暂时不用强扩容剂容剂，防止出血。，防止出血。 此期间是溶栓和抗凝后的出血好发时间，临床此期间是溶栓和抗凝后的出血好发时间，临床应该引起重视。应该引起重视。 病人的体位 平卧有助脑灌注。如无基底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞所引起的血液动力学性梗塞，病人的头部可抬高1530度,维持气道通畅，严重缺氧病人可经鼻吸氧，24ml/min为宜定期随访，做好二级预防，牢记脑卒中预防比治疗更重要让我们共同努力，战胜脑卒中随访和二级预防Thank you！
