1、急性脑梗塞的溶栓治疗急性脑梗塞的溶栓治疗 神经内科业务学习神经内科业务学习 主讲：沈楷烨主讲：沈楷烨 什么是脑梗塞什么是脑梗塞 l脑梗塞指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗塞的主要原因。l脑梗塞约占全部脑卒中的60%-80%。脑梗塞的危害脑梗塞的危害 l在我国，每12秒钟就会有1位脑卒中新发病者，每21秒钟就有1人死于脑卒中。据专家介绍，目前脑卒中已成为我国第一大致残和第二大致死疾病第一大致残和第二大致死疾病。另外，在存活下来的脑卒中患者中，大约有四分之三的人不同程度地丧失了劳动能力，其中重度致残者占到4成。此外由
2、于脑卒中治疗费用很高，给很多患者造成了沉重的经济负担。脑梗塞的分类脑梗塞的分类 动脉硬化血栓性脑梗塞（动脉硬化血栓性脑梗塞（即脑血栓形成，最常见的类型）即脑血栓形成，最常见的类型） 栓塞性脑梗塞（栓塞性脑梗塞（心源性最常见；动脉源性；其他）心源性最常见；动脉源性；其他） 多发性脑梗塞多发性脑梗塞 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 出血性脑梗塞出血性脑梗塞诊断检查诊断检查lCTCT扫描扫描 和和 MRIMRI检查检查 是诊断脑梗死是诊断脑梗死 最有效的检查方法。最有效的检查方法。l头颅头颅CTCT在病后在病后8 81111天检查较适宜。天检查较适宜。（早期无大面积脑梗死影像学改变） 脑梗塞的先兆症状脑梗
3、塞的先兆症状 （1）头晕，特别是突然感到眩晕。（2）肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻。（3）暂时性吐字不清或讲话不灵。（4）肢体无力或活动不灵。（5）与平时不同的头痛。（6）不明原因突然跌倒或晕倒。（7）短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。（8）全身明显乏力，肢体软弱无力。（9）恶心呕吐或血压波动。（10）睡眠异常，整天昏昏欲睡嗜睡状态。（11）一侧或某一侧肢体不自主的抽动。（12）突然但暂时出现的视物不清。（13）突然发生性格、行为、智能等方面反常。脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗 l急性脑梗塞的治疗原则：个体化、分型、分期进行治疗脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗l（一）溶栓治疗：即发
4、病后36小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓。常用药物有链激酶、尿激酶、阿替普酶阿替普酶（rt PArt PA）（现用）（现用）。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞脑出血的机会更高。脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗l（二）抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗l（三）中医中药：中药有复方丹参、银杏叶制剂、血栓心脉宁片、舒血宁、刺五加注射液、灯盏花素注射液等，同时辅以针灸及按摩等治疗。脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗l（四）抗血小板药物：（1）阿司匹林阿司匹林：是经济、实惠、安全及最常规的抗血
5、小板预防用药，最低有效剂量为50mg或75mg/天。急性期可增加剂量至300mg/天。用药过程不需要血液学方面的检测。肠溶阿司匹林可明显降低副作用。（2）抵克立得抵克立得：可作为治疗用药和预防用药，剂量及用法是125250mg/天，进餐时口服。用药过程中应检测血象、肝功能及出凝血等。少数病人可能出现粒细胞减少、黄疸和转氨酶升高等副作用，出血时间延长，溃疡病、血小板减少症及出血性疾病者慎用。该药价格较阿司匹林贵。（3）氯吡格雷氯吡格雷：欧美已经开始使用，该药75mg与抵克立得250mg的疗效相同。 脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗l（五）降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、
6、东菱克栓酶东菱克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋纤维蛋白原白原等。脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗l（六）血液稀释疗法：目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足，常用药物有低分子右旋糖苷和706代血浆等。脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗l（七）脑保护剂：（1）钙离子拮抗剂：阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。常用药物有尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪和脑益嗪等。（2）胞二磷胆碱：具有稳定细胞膜的作用。（3）谷氨酸拮抗剂和GABA增强剂。（4）其它：维生素E、维生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗l（八）康复治疗：是国外治疗脑血管病最
7、主要的方法，一般在发病后37天天便开始进行系统、规范及个体化的康复治疗。脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗l（九）一般治疗：（1）调整血压调整血压，脑梗塞时要慎重使用降压药，如血压为150160/100时不需要使用降压药。血压降的过低可加重脑缺血过低可加重脑缺血。（2）保持呼吸通畅保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。（3）降低颅内压和脑水肿降低颅内压和脑水肿，急性特别是大面积脑梗塞时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和速尿。（4）预防和治疗预防和治疗呼吸道呼吸道和泌尿系感染和泌尿系感染，合理应用抗生素。（5）防止肺栓塞和下肢深防止
8、肺栓塞和下肢深静脉静脉血栓形成血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。（6）早期活动防止褥疮形成早期活动防止褥疮形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成。（7）加强营养加强营养。根据病人的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给病人创造恢复的机会。什么是溶栓疗法什么是溶栓疗法 l溶栓疗法就是通过药物使血管内血栓溶解，达到血管再通的目的，从而使血流受阻的脑组织重新获得血液供应，脑所支配的肢体恢复正常。l溶栓疗法包括静脉溶栓静脉溶栓和动脉溶栓两种。l静脉溶栓是通过静脉输液用药。我们采用的是静脉溶栓。l动脉溶栓则是从患者股动脉插入一根细导管直达大脑动脉栓塞部位，在数字减影血管造影(DS
9、A)的辅助下，清晰地找到栓子堵塞的具体部位，然后将溶栓药物直接注射到血栓中心溶解血栓。动脉溶栓未广泛应用于临床。l但在临床上，能如期溶栓的脑梗塞患者不到一成不到一成。？l与人们的就医观念和中风的发病特点有关：与人们的就医观念和中风的发病特点有关：中风有时不会一下子半边身子都瘫掉，而是有可能只表现为半身无力，但还能动。也许过一会儿就好了，病人也就不去医院了。l人们的就医观念导致很多患者没有把握好脑梗人们的就医观念导致很多患者没有把握好脑梗塞的时间窗塞的时间窗(发病以后的时间长度发病以后的时间长度)，溶栓治疗，溶栓治疗 只有在脑组织出现缺血坏死之前进行才有意义，只有在脑组织出现缺血坏死之前进行才有
10、意义，这个时间限定在发病后这个时间限定在发病后36小时内。小时内。 大脑的特点大脑的特点l在血液和氧气的供应上，脑细胞就像一个在血液和氧气的供应上，脑细胞就像一个“纨绔子纨绔子弟弟”：它即好吃又懒做：它即好吃又懒做：l好吃好吃对血液和氧气的需求量特别大，而且每时每对血液和氧气的需求量特别大，而且每时每刻都需要脑血管为它供应血液和氧气。刻都需要脑血管为它供应血液和氧气。l懒做懒做它既不会制造能量和氧气，也不能储藏它们，它既不会制造能量和氧气，也不能储藏它们，而完全需要脑血管一刻不停地供应。而完全需要脑血管一刻不停地供应。l一旦脑血管出现意外，血液供应发生问题，只要超过一旦脑血管出现意外，血液供应
11、发生问题，只要超过6小时，脑细胞就会因为小时，脑细胞就会因为“断粮断粮”而死亡。而对已经死而死亡。而对已经死亡了的脑细胞，就是华佗在世，也断无回天之力。这亡了的脑细胞，就是华佗在世，也断无回天之力。这就是救治中风病人必须争分夺秒的原因。就是救治中风病人必须争分夺秒的原因。溶栓治疗药物溶栓治疗药物专家共识专家共识l注射用阿替普酶（注射用阿替普酶（rt PArt PA）是目前被证实是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中的治疗超早期缺血性卒中最有效最有效的药物，循证的药物，循证医学证据表明，符合适应证的急性缺血性卒中医学证据表明，符合适应证的急性缺血性卒中l患者患者起病起病3h3h内静脉内静脉应用应用r
12、t-PArt-PA溶栓治疗效果优溶栓治疗效果优于抗血小板于抗血小板rtPArtPA溶栓入选标准溶栓入选标准（NIHSS评分）评分）l年龄年龄18801880岁岁l临床诊断为临床诊断为缺血性脑卒中，缺血性脑卒中，推测原因为脑缺血，推测原因为脑缺血，CTCT排除出血排除出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变l在在症状出现的症状出现的3 36 6小时内小时内开始溶栓开始溶栓l卒中症状卒中症状持续至少持续至少3030分钟，治疗前无明显改善分钟，治疗前无明显改善，临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫和临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫和偏头痛鉴别偏头痛鉴别rtPArtPA溶栓溶栓排除排除标准标准1
13、1lCTCT检查发现高密度病灶（检查发现高密度病灶（出血出血）、明显的）、明显的占位占位l发病时伴有发病时伴有癫痫发作癫痫发作l3 3月内月内有过卒中史有过卒中史l发病前发病前4848小时内小时内应用肝素应用肝素，并且，并且APTTAPTT超出实验室正常值的上限超出实验室正常值的上限l既往有既往有卒中史且合并糖尿病病史卒中史且合并糖尿病病史l血小板计数血小板计数10,000mm10,000mm2 2l血压：收缩压血压：收缩压180mmhg,或舒张压或舒张压100mmhg;积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。未控制的高血压指间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压180mmhg或舒张压100mmh
14、grtPArtPA溶栓溶栓排除排除标准标准2 2l血糖异常血糖异常l6 6个月内有显著个月内有显著出血性疾病出血性疾病l患者在患者在口服抗凝药物口服抗凝药物（如华发令），（如华发令），INRINR1.51.5l妊娠期或哺乳期者妊娠期或哺乳期者l有严重有严重中枢神经系统损害的病史中枢神经系统损害的病史l出血性视网膜病出血性视网膜病l细菌性心内膜炎、心包炎细菌性心内膜炎、心包炎l延长的或外伤性心肺复苏延长的或外伤性心肺复苏（2min2min）rtPArtPA溶栓溶栓排除排除标准标准3 3l急性胰腺炎急性胰腺炎l溃疡性胃肠疾病（溃疡性胃肠疾病（3 3个月内）个月内）l动脉瘤、动静脉畸形动脉瘤、动静脉
15、畸形l肿瘤肿瘤l严重肝脏疾病严重肝脏疾病l过去十天内有大手术或严重创伤、颅脑外伤史过去十天内有大手术或严重创伤、颅脑外伤史l对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏准备？准备？l接到医师电话后协调床位（接到医师电话后协调床位（35）、输液泵、心电血）、输液泵、心电血压监护仪到位；压监护仪到位； 准备氧气等准备氧气等l备溶栓急救用物：备溶栓急救用物：卡托普利、呋塞米、甘露醇、地西泮、酚妥拉明、硝普钠、奥美拉唑、多巴胺、一次性导尿管、绷带、压舌板等l患者入院后立即进行溶栓工作。患者入院后立即进行溶栓工作。l选用健侧肢体静脉穿刺，运用浅静脉留置针在患者健选用健侧肢体静
16、脉穿刺，运用浅静脉留置针在患者健侧的肘正中静脉和脚上各打一个，并遵医嘱一并采集侧的肘正中静脉和脚上各打一个，并遵医嘱一并采集静脉血。静脉血。给药给药l注射用阿替普酶：商品名爱通立注射用阿替普酶：商品名爱通立l规格：规格：20mg20mg、50mg50mg，呈干粉状，内配注射用水，呈干粉状，内配注射用水lr-tPAr-tPA使用剂量为使用剂量为0.9mg/Kg0.9mg/Kg，最大剂量为最大剂量为90mg90mg。根据体重计算总剂量。将总剂量的根据体重计算总剂量。将总剂量的10%10%在注射器在注射器内混匀，缓慢内混匀，缓慢静推静推，持续一分钟以上持续一分钟以上，观察观察5分分钟，检查肢体活动情
17、况、血压、有无出血现象。钟，检查肢体活动情况、血压、有无出血现象。将剩余的将剩余的90%90%加入液体，以输液泵加入液体，以输液泵静滴静滴，持续持续1 1小小时时。记录输注开始及结束时间。输注结束后以。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%0.9%生理盐水冲管生理盐水冲管。一般护理一般护理l密切监测生命体征密切监测生命体征（尤其血压）（尤其血压）、神志、瞳孔、神志、瞳孔变化变化l最初最初24h24h内尽量内尽量避免避免中心静脉中心静脉穿刺穿刺和动脉穿刺和动脉穿刺l溶栓时或结束溶栓时或结束30min30min内尽量内尽量避免留置导尿管避免留置导尿管l最初最初24h24h尽量尽量避免下鼻饲管
18、避免下鼻饲管l最初最初24h24h不使用阿司匹林或抗凝制剂不使用阿司匹林或抗凝制剂溶栓后监测溶栓后监测l溶栓期间密切监测神经功能状态、溶栓期间密切监测神经功能状态、BPBP、HRHR 测测BP q15minBP q15min2h2h，其后，其后q30minq30min6h6h，其后，其后q60minq60min16h16h 测脉搏、呼吸测脉搏、呼吸q1hq1h12h12h，其后，其后q2hq2h12h12h 神经功能评分神经功能评分q1hq1h6h6h，其后，其后q3hq3h72h72hl卒中小组或值班医师需密切观察病情变化，卒中小组或值班医师需密切观察病情变化，及时判断有及时判断有无颅内出血
19、或全身出血征象无颅内出血或全身出血征象l如果病情出血恶化后及时复查头颅如果病情出血恶化后及时复查头颅CTCT，否，否则在则在24h24h复查复查CTCT溶栓观察记录表溶栓观察记录表姓名姓名 性别性别 男男 女女 年龄年龄 住院号住院号 溶栓开始时间溶栓开始时间 年年 月月 日日序号时间时间BP mmHgT P bpmR bpmSpO2%瞳孔左 右神志00115230345460575690710582h92.5h103h113.5h124h134.5h145h155.5h166h176.5h187h最常见的不良反应最常见的不良反应出血出血l表面出血：表面出血：穿刺部位或血管损伤处出血穿刺部位或
20、血管损伤处出血l内出血：内出血：胃肠道、泌尿生殖道、后腹膜、中枢胃肠道、泌尿生殖道、后腹膜、中枢神经系统或实质性脏器出血神经系统或实质性脏器出血l死亡和永久残疾死亡和永久残疾的报告见于发生卒中（包括颅的报告见于发生卒中（包括颅内出血）和其他严重出血事件的患者内出血）和其他严重出血事件的患者rt-PArt-PA作用的持续时间作用的持续时间l半衰期极短半衰期极短l溶解纤维蛋白原溶解纤维蛋白原4hr4hr溶解溶解40%40%，24hr24hr溶解溶解80%80%l症状性症状性颅内动脉出血颅内动脉出血通常发生在通常发生在最初最初4h4h内内l在溶栓在溶栓3636小时后，继发溶栓小时后，继发溶栓出血可能
21、性极低出血可能性极低rt-PArt-PA输注过程中注意事项输注过程中注意事项l出现下列情况，停止输注：出现下列情况，停止输注：过敏反应，显著的低血压过敏反应，显著的低血压/ /舌源性肿胀舌源性肿胀神经功能恶化神经功能恶化： 意识水平下降（意识水平下降（GCSGCS眼眼/ /运动项评分下降运动项评分下降2 2分）分） 病情加重（病情加重（NIHSSNIHSS增加增加44）血压血压185/110mmHg185/110mmHg持续存在或伴随神经功能恶化持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血严重的全身出血 胃肠道或腹腔内出血等胃肠道或腹腔内出血等高血压的控制高血压的控制 血压监测十分重要，血压过高会
22、增加症状性出血血压监测十分重要，血压过高会增加症状性出血的风险；过低易导致脑灌注不足而引起脑缺血。的风险；过低易导致脑灌注不足而引起脑缺血。l溶栓前：溶栓前：185/110mmHg185/110mmHgl溶栓时溶栓时/ /后：后：维持血压低于维持血压低于180/105mmHg180/105mmHg健康宣教健康宣教1 1l积极治疗原发病：积极治疗原发病：控制血压、血糖和血脂。控制血压、血糖和血脂。l保持良好心态，保持良好心态，避免引起剧烈的情绪波动。避免引起剧烈的情绪波动。l坚持锻炼：坚持锻炼：多做适合自身活动。锻炼应从小量开多做适合自身活动。锻炼应从小量开始，从轻度运动到适度运动，逐渐增加运动量。始，从轻度运动到适度运动，逐渐增加运动量。l合理饮食合理饮食l戒烟限酒戒烟限酒 ：吸烟可以增高血黏度，促进血小板吸烟可以增高血黏度，促进血小板聚积，收缩血管，因此也是脑血管病的危险因素。聚积，收缩血管，因此也是脑血管病的危险因素。饮酒的危害也是不容忽视的，是导致中风复发的饮酒的危害也是不容忽视的，是导致中风复发的危险因素之一。危险因素之一。
