1、 病毒性脑炎护理查房 神内神内 张林英张林英LOGO病毒性脑炎病毒性脑炎的定义的定义病毒性脑炎病毒性脑炎的发病机制的发病机制病毒性脑炎病毒性脑炎的临床表现的临床表现 病毒性脑炎病毒性脑炎:是指各种病毒引起的脑实质炎症，是指各种病毒引起的脑实质炎症，如果脑膜同时受累则称为如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎。病毒性脑膜脑炎。 病因病因：多种病毒均可引起脑炎、脑膜炎，主要为：多种病毒均可引起脑炎、脑膜炎，主要为柯萨奇病毒、埃可病毒等肠道病毒，其次为疱疹柯萨奇病毒、埃可病毒等肠道病毒，其次为疱疹病毒、腮腺炎病毒以及虫媒病毒，如乙脑病毒等。病毒、腮腺炎病毒以及虫媒病毒，如乙脑病毒等。发病机制发病机制1
2、、血行播散为主：、血行播散为主： 呼吸道呼吸道 淋巴淋巴 器官器官 病毒病毒 消化道消化道 系统系统 入血入血 蚊虫叮咬蚊虫叮咬 增殖增殖 CNS 2、其他：病毒直接侵犯、其他：病毒直接侵犯CNS，如单纯疱疹病毒经三叉神经，如单纯疱疹病毒经三叉神经直接入侵脑部，导致神经系统的炎症，表现水肿、变性及直接入侵脑部，导致神经系统的炎症，表现水肿、变性及坏死。坏死。 病理生理：病理生理： 主要的病理生理变化为直接入侵的病毒对脑组织的破主要的病理生理变化为直接入侵的病毒对脑组织的破坏。脑组织、脑膜弥漫性充血、水肿、血管周围有坏。脑组织、脑膜弥漫性充血、水肿、血管周围有LC浸润，胶质细胞增生及局部出血性软
3、化坏死灶。浸润，胶质细胞增生及局部出血性软化坏死灶。 除此之外，免疫反应可导致神经脱髓鞘病变以及血管除此之外，免疫反应可导致神经脱髓鞘病变以及血管及血管周围损伤。及血管周围损伤。 （一）前驱症状一）前驱症状 发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、流涕、咽痛、发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。肌痛或精神淡漠等。 （二）神经精神症状（二）神经精神症状 头痛、呕吐加剧，易激惹、头痛、呕吐加剧，易激惹、 嗜睡或昏睡。全身性或局嗜睡或昏睡。全身性或局部的抽搐甚至呈惊厥持续状态。检查可发现、脑膜刺部的抽搐甚至呈惊厥持续状态。检查可发现、脑膜刺激征阳性，可有不同程度及不同部位的肢体
4、瘫痪或颅激征阳性，可有不同程度及不同部位的肢体瘫痪或颅神经麻痹，并出现神经麻痹，并出现 病理性反射。病理性反射。 （三）伴发症状（三）伴发症状 随病因不同症状也有异。随病因不同症状也有异。呼吸道病毒脑炎呼吸道病毒脑炎多发生多发生在夏秋季，在夏秋季，腮腺炎病毒脑炎腮腺炎病毒脑炎多发生在冬春季，多多发生在冬春季，多发生于腮腺肿痛后发生于腮腺肿痛后310日内。日内。单纯疱疹病毒脑单纯疱疹病毒脑炎炎病情多较重，且发展迅速，可有偏瘫，有时可病情多较重，且发展迅速，可有偏瘫，有时可见口唇或角膜疱疹见口唇或角膜疱疹.病毒性脑炎病毒性脑炎的检查的检查病毒性脑炎病毒性脑炎的治疗的治疗辅助检查：辅助检查： 1.影
5、像学检查：影像学检查：头颅头颅CT可发现脑水肿，脑软化灶等。可发现脑水肿，脑软化灶等。 2.脑脊液脑脊液检查：多数压力增高，外观清亮，白细胞总数为检查：多数压力增高，外观清亮，白细胞总数为10300 106/L ，病初可以中性粒细胞为主，病初可以中性粒细胞为主， 以后以淋以后以淋巴细胞为主，巴细胞为主，蛋白质大多数正常或轻度增高蛋白质大多数正常或轻度增高，糖含量正常。，糖含量正常。脑脊液直接涂片无细菌发现，脑脊液直接涂片无细菌发现， 疱疹病毒脑炎脑脊液中可疱疹病毒脑炎脑脊液中可有红细胞。部分病例脑脊液常规正常。有红细胞。部分病例脑脊液常规正常。 3.病毒学检查：发病早期应收集大便、咽分泌物和脑
6、脊液病毒学检查：发病早期应收集大便、咽分泌物和脑脊液等作病毒学检查。等作病毒学检查。 4.脑电图检查：表现为弥漫性慢波、阵发性高波幅慢波或脑电图检查：表现为弥漫性慢波、阵发性高波幅慢波或弥漫性高波幅慢波，与病情呈平行关系。弥漫性高波幅慢波，与病情呈平行关系。 5.血常规、肝肾功等。血常规、肝肾功等。涂片墨汁染色或培养可见隐球菌2.0）5001+3+不太清高隐球菌脑炎病毒血清学试验或培养可阳性正常正常正常或稍增高（1.0）300，淋巴为主+-2+清或不太清正常或较高病毒性脑炎涂片可找到抗酸杆菌，培养结核菌可阳性110降低1525500淋巴为主1+3+不太清（毛玻璃样）较高，阻塞时低结核性脑炎涂片
7、、培养可发现细菌110明显降低1105001000中性为主2+3+浑浊高化脓性脑炎1101272.84.20.20.4010_无色透明80180正常其他氯化物（mmol/L）糖（mmol/L）蛋白（g/L）白细胞数（10e6L）潘氏试验外观压力（mmH2O）疾病体格检查：脑膜刺激征 颈强直：是脑膜刺激征中重要的客观体征其主要表现为不同程度的肌强直尤其是伸肌头前屈明显受限即被动屈颈遇到阻力头侧弯也受到一定的限制头旋转运动受限较轻头后仰无强直表现见于各种类型脑膜炎 。 Kernig征：又称屈腿伸膝试验患者仰卧位使膝关节屈曲成直角然后被动使屈曲的小腿伸直当膝关节不能伸直出现阻力及疼痛而膝关节形成的角
8、度不到135时为K征阳性Kernig征阳性 Brudzinski征 ：患者仰位平卧前屈其颈时发生双侧髓膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收均称Brudzinski征阳性 抗病毒治疗：抗病毒治疗：1.疑似病毒脑炎时，应尽早应用阿昔洛韦疑似病毒脑炎时，应尽早应用阿昔洛韦 每次每次 0.250.5g，每每8小时静脉注射小时静脉注射1次次(在在 1小小 时内给完时内给完)，疗程，疗程12周。周。2.其他病毒感染可酌情选用干扰素、更昔洛韦、病毒唑、静其他病毒感染可酌情选用干扰素、更昔洛韦、病毒唑、静脉注射免疫球蛋白等。脉注射免疫球蛋白等。 3.抗生素治
9、疗：抗生素治疗： 在未完全除外细菌感染前，应常规给予抗生素治疗在未完全除外细菌感染前，应常规给予抗生素治疗。 4. 支持疗法：支持疗法：保证足够热量和水分供给，及营养神经、改善循环等。保证足够热量和水分供给，及营养神经、改善循环等。病重者输血浆或静脉注射人血丙种球蛋白病重者输血浆或静脉注射人血丙种球蛋白预后预后 病毒性脑炎的病程一般在病毒性脑炎的病程一般在2周左右。周左右。 病情较轻时，其预后往往良好；病情较轻时，其预后往往良好； 如昏迷持续如昏迷持续 的时间较长，或有频繁的惊厥时，的时间较长，或有频繁的惊厥时，容易留下神经精神的后遗症；容易留下神经精神的后遗症； 危重者呈急进性过程可导致死亡
10、危重者呈急进性过程可导致死亡。 单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达30%以上。以上。病案分析病案分析 一 般资料 姓名： 陈云 性别： 男 年龄：47岁 职业：无业人员 医疗费用的支付形式：农村医保 入院时间 2014-07-01 09:59 诊断：病毒性脑炎 症状性癫痫 入科方式：轮椅推入 病史汇报 现病史：现病史：1+天患者起床时无明显诱因感心悸、头昏，天患者起床时无明显诱因感心悸、头昏，随即出现随即出现口角向左抽搐，头向左侧偏斜，双眼凝口角向左抽搐，头向左侧偏斜，双眼凝视，伴视，伴四肢强直四肢强直，后出现后出现节律节律性性抽搐抽搐，伴口吐白伴口吐白沫、面色青紫沫
11、、面色青紫、意识不清，跌倒在床边，持续约意识不清，跌倒在床边，持续约2分钟左右后分钟左右后症状自行缓解，抽搐停止后，意识逐症状自行缓解，抽搐停止后，意识逐渐恢复，但家属发现其意识模糊渐恢复，但家属发现其意识模糊，反应迟钝，持反应迟钝，持续约续约20分钟后逐渐恢复到基本对答，言语基本正分钟后逐渐恢复到基本对答，言语基本正常。诉头昏沉，全身乏力。家属发现其稍烦躁，常。诉头昏沉，全身乏力。家属发现其稍烦躁，有无目的的动作。无头痛、恶心、呕吐、肢体麻有无目的的动作。无头痛、恶心、呕吐、肢体麻木、无力。无畏寒、发热、无腹痛、尿痛及大小木、无力。无畏寒、发热、无腹痛、尿痛及大小便失禁。便失禁。 病史汇报病
12、史汇报 起病后被家属送起病后被家属送“威远县人民医院威远县人民医院”就诊就诊，给，给予留置尿管处理，尿量正常予留置尿管处理，尿量正常，余，余诊治不详诊治不详。住住院期间再次发生上述症状一次院期间再次发生上述症状一次，遂转遂转至至我院进我院进一步诊治一步诊治，入院诊断为，入院诊断为“病毒性脑炎？病毒性脑炎？”、“症状性癫痫症状性癫痫”。 既往史：既往体检。既往史：既往体检。 过敏史：否认食物及药物过敏。过敏史：否认食物及药物过敏。 个人史：生于自贡市，无免疫区居住史，有吸个人史：生于自贡市，无免疫区居住史，有吸烟嗜好烟嗜好20+年，有饮酒嗜好年，有饮酒嗜好20+年。年。 家族史：否认家族性遗传性
13、及传染病性疾病史。家族史：否认家族性遗传性及传染病性疾病史。 病史汇报病史汇报 体格检查：体格检查：T 36.2 P82次次/分分 R20次次/ 分分 BP96/60mmHg专科检查：意识清醒，精神稍烦躁，有无目的的专科检查：意识清醒，精神稍烦躁，有无目的的动作，双侧瞳孔等大等圆约动作，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm 对光反射灵敏，对光反射灵敏，余无明显异常。余无明显异常。辅助检查：辅助检查：头颅头颅CTCT未见明显异常，未见明显异常，MRIMRI：双侧岛叶、海双侧岛叶、海马及双侧基底节区、右侧丘脑异常信号。马及双侧基底节区、右侧丘脑异常信号。图片图片/ /照片照片%20001.jpg%2000
14、1.jpg脑电图：脑电图：特异波形，棘慢波节律特异波形，棘慢波节律。H:WP_20140705_08_35_56_Pro.mp4H:WP_20140705_08_35_56_Pro.mp4视频脑电图：未见明显异常。视频脑电图：未见明显异常。 实验室检查实验室检查07.01 07.01 脑脊液蛋白脑脊液蛋白52.552.5mg/dlmg/dl，脑脊液糖，脑脊液糖3.73.7mmolmmol/L,/L,乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶19.019.0u/Lu/L, ,腺苷脱氢酶腺苷脱氢酶0.50.5，脑脊液培养未见异常。，脑脊液培养未见异常。 血血RTRT：中性粒细胞计数：中性粒细胞计数:11.97%:11.
15、97%, ,白细胞计数白细胞计数14.314.3，中性粒细胞百分，中性粒细胞百分率率85.3% 肝肾功正常、输血前常规检查正常、甲状腺功能检查未见异常、凝血常肝肾功正常、输血前常规检查正常、甲状腺功能检查未见异常、凝血常规正常。规正常。 07.07 复查血常规正常复查血常规正常 07.14 基本正常基本正常, ,脑脊液培养未见异常。脑脊液培养未见异常。 病情演变病情演变 07.01 10:0007.01 10:00入院时神志模糊入院时神志模糊, ,双侧瞳孔正常，遵医嘱完善双侧瞳孔正常，遵医嘱完善相关辅助检查，相关辅助检查，慢性小脑电刺激术慢性小脑电刺激术，吸氧、营养神经、醒，吸氧、营养神经、醒
16、脑静针醒脑；脑静针醒脑；16:4016:40行腰椎穿刺术。行腰椎穿刺术。 07.0207.02根据脑脊液结果加用哌拉西林抗感染、阿昔洛韦抗根据脑脊液结果加用哌拉西林抗感染、阿昔洛韦抗病毒治疗；病毒治疗； 07.05 09:0007.05 09:00频发轻微抽搐，间隔频发轻微抽搐，间隔3-10min3-10min不等，医生护士不等，医生护士陪同急诊脑电图，安定陪同急诊脑电图，安定1010mgmg，静脉缓推，丙戊酸镁片，静脉缓推，丙戊酸镁片0.20.2gtidgtid； 07.0907.09 未在发癫痫未在发癫痫 加用甲基强的松龙加用甲基强的松龙 泮托拉唑泮托拉唑 神经节；神经节； 07.11 0
17、7.11 下病重，停甲强龙；下病重，停甲强龙； 07.15 07.15 病情平稳，停病重。病情平稳，停病重。 07.17 07.17 病情好转出院。病情好转出院。护理诊断及措施护理诊断及措施 护理诊断护理诊断1.有窒息的危险有窒息的危险 与癫痫发作时呼吸道分泌物增多关与癫痫发作时呼吸道分泌物增多关2.急性意识障碍急性意识障碍 与癫痫发作有关与癫痫发作有关3.有受伤的危险有受伤的危险 与发作时肢体不自主抽搐有关与发作时肢体不自主抽搐有关4.颅内压增高颅内压增高 与脑实质炎症有关与脑实质炎症有关 5.排尿模式的改变排尿模式的改变 与保留导尿有关与保留导尿有关6.焦虑焦虑 与知识缺乏、环境陌生有关与
18、知识缺乏、环境陌生有关7.潜在并发症潜在并发症 泌尿系统感染、低颅压头痛泌尿系统感染、低颅压头痛P1 P1 有窒息的危险有窒息的危险- -与发作时呼吸道分泌物增与发作时呼吸道分泌物增多有关多有关I1I1：平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅：平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅I2I2：床边备吸痰器，吸痰：床边备吸痰器，吸痰prnprnI3I3：及时清除口腔异物及分泌物：及时清除口腔异物及分泌物O O：住院期间未发生窒息：住院期间未发生窒息P2P2：急性意识障碍：急性意识障碍- -与癫痫发作有关与癫痫发作有关I1:I1:床边心电监护、吸氧、吸痰等重症监护床边心电监护、吸氧、吸痰等重症监护I2:I2
19、:平卧或侧卧位平卧或侧卧位, ,头偏向一侧头偏向一侧, ,保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅I3:q2hI3:q2h翻身翻身, ,加强生活护理加强生活护理, ,保持床单位清洁保持床单位清洁I4:q1hI4:q1h巡视病房，加强陪护，监测病情变化巡视病房，加强陪护，监测病情变化O:O: 患者神志转清患者神志转清P3P3：有受伤的危险：有受伤的危险- -与发作时不自主抽搐有关与发作时不自主抽搐有关I1I1：拉起床边护栏，：拉起床边护栏，告知病人及家属预防跌倒坠床告知病人及家属预防跌倒坠床 护理措施护理措施I2I2：癫痫发作时，给予包裹纱布的压舌板，防止咬：癫痫发作时，给予包裹纱布的压舌板，防止咬伤口舌伤
20、口舌I3I3：发作时及时通知医生予以对症处理：发作时及时通知医生予以对症处理I4I4：加强陪护：加强陪护O O：未在住院期间发生受伤：未在住院期间发生受伤P4P4：排尿模式的改变：排尿模式的改变- -与保留导尿有关与保留导尿有关I1I1：妥善固定，防止滑脱：妥善固定，防止滑脱I2I2：保持引流通畅，观察引流液的量、色、质：保持引流通畅，观察引流液的量、色、质I3I3：会阴擦洗：会阴擦洗bid,bid,保持尿道口清洁保持尿道口清洁I4I4：每周更换二次集尿袋：每周更换二次集尿袋I5: I5: 嘱患者多饮水嘱患者多饮水I6I6：定时夹闭尿管：定时夹闭尿管O:O:导尿管通畅，尿道口清洁；导尿管通畅，
21、尿道口清洁；07.0307.03拔除导尿管拔除导尿管P P5 5：焦虑：焦虑- -与知识缺乏、环境陌生有关与知识缺乏、环境陌生有关I1I1：予以疾病知识宣教：予以疾病知识宣教I2I2：予以用药知识宣教：予以用药知识宣教I3I3：加强心理护理：加强心理护理0 0：07.0507.05对对疾病相关知识基本了解，焦虑缓解疾病相关知识基本了解，焦虑缓解 腰椎穿刺术后护理腰椎穿刺术后护理 1.指导病人去枕平卧46h，卧床期间不可抬高头部，但可 转动身体。 2.密切观察病人神志、瞳孔、生命体1征变化.观察病人有无头痛（最常见，多发生在1-7天）、恶心、腰背痛，有无脑疝及感染等穿刺后并发症，有异常及时告知医
22、生。 3.注意观察伤口有无渗血渗液、颜色及量，保持局部敷料干燥，24小时内不宜沐浴。 4.清醒病人提供便器，做好各项生活护理。 5.嘱患者多饮水，头痛者可多饮淡盐水2000ML/天。 O：病人住院期间未发生腰穿并发症 出院指导 讨论 发作时的护理 出院指导 平时多锻炼，提高抗病能力，预防感冒，一旦发现及时有效的治疗，防止其恶化。 按时接种麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗,灭蚊、防蚊。 遵医嘱服用抗癫痫药物，不可自己随笔增减剂量或者停药。 建立良好的生活习惯，要按时睡觉、保证足够时间的睡眠、避免劳累。 保持心情舒畅、清淡有营养饮食、不喝浓茶和咖啡，戒烟戒酒、避免强光刺激。 避免登山、游泳、骑自行车、操作电机和高空作业，以免发生意外。 定期化验肝肾功能、血象，定期神经内科门诊随诊。
