1、 病例介绍病例介绍 主讲人：朱瑞婷主讲人：朱瑞婷一般资料一般资料 姓名：郝微姓名：郝微 性别：女性别：女 年龄：年龄：33岁岁 职业：无业职业：无业 婚姻状况：未婚婚姻状况：未婚 医疗费用支付形式：医保医疗费用支付形式：医保 入院时间：入院时间：2016-11-09 资料来源：患者父母资料来源：患者父母主诉主诉发热两天，精神异常发热两天，精神异常1天天现病史现病史 患者缘于患者缘于2天前无明显诱因出现发热，体温天前无明显诱因出现发热，体温最高时为最高时为38.6，伴有咳嗽、咳痰，在社区，伴有咳嗽、咳痰，在社区用药治疗，具体药物不详，症状无明显缓解。用药治疗，具体药物不详，症状无明显缓解。于于1
2、天前出现狂躁，大小便失禁，不认识家人天前出现狂躁，大小便失禁，不认识家人呼呼120入院。急诊查脑电图：全导可入院。急诊查脑电图：全导可见见5-6HZ慢波，血常规：白细胞计数慢波，血常规：白细胞计数17.9109 中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比0.739， 淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比0.216单核细胞百分比单核细胞百分比0.039，红细胞计数：，红细胞计数：4.291012/L血红蛋白：血红蛋白：93g/L，血小板计数：，血小板计数：234109/L 为进一步诊治收入我科。为进一步诊治收入我科。既往史既往史“垂体瘤手术垂体瘤手术史史”11年年“精神分裂精神分裂症症”10余年余年“甲状腺功能甲
3、状腺功能减退减退”10年年“糖尿病糖尿病3-4”年年“肝功能损伤肝功能损伤”数年数年家族史及过敏史家族史及过敏史家族史家族史家族中无相关疾家族中无相关疾病记载，否认家病记载，否认家族中有传染病及族中有传染病及遗传病史遗传病史过敏史过敏史无药物，食物过药物，食物过敏史。敏史。入院评估入院评估T：39.5 P：108次次/分分 R：20次次/分分 BP：111/76mmHg 咽部充血，双肺咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，神志模糊，呼吸音粗，未闻及干湿啰音，神志模糊，问话不答，双侧瞳孔直径问话不答，双侧瞳孔直径3.5毫米，光反毫米，光反射灵敏，颈软，无明显抵抗，双侧克氏征射灵敏，颈软，无明显
4、抵抗，双侧克氏征阳性，双侧病理反射未引出。阳性，双侧病理反射未引出。入院护理评估入院护理评估口腔皮肤黏膜完整，营养中等口腔皮肤黏膜完整，营养中等大小便失禁，睡眠正常，食欲减退大小便失禁，睡眠正常，食欲减退右眼失明，左眼视力下降右眼失明，左眼视力下降跌倒坠床风险评估：跌倒坠床风险评估：9分分日常生活自理能力评分：日常生活自理能力评分：35分分 初步诊断初步诊断颅内感染颅内感染 病毒病毒性脑炎可能性大性脑炎可能性大精神分裂症精神分裂症垂体瘤术后垂体瘤术后糖尿病糖尿病肝功能损伤肝功能损伤甲状腺功能减退甲状腺功能减退头头CT 未见明显未见明显异常异常脑电图脑电图全导可见全导可见5-6HZ慢慢波波心电图
5、心电图窦性心律，窦性心律，电轴左偏，电轴左偏，T波异常波异常胸片胸片左肺下叶左肺下叶基底段炎基底段炎症症心脏心脏彩超彩超心动过速心动过速辅助检查辅助检查头头CT 未见明显未见明显异常异常建议患者行腰椎穿刺术明确脑脊液情况，家属拒绝。建议患者行腰椎穿刺术明确脑脊液情况，家属拒绝。实验室检查实验室检查血常规：白细胞计数血常规：白细胞计数17.9109 中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比0.739 淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比0.216 单核细胞百分比单核细胞百分比0.039 红细胞计数：红细胞计数：4.291012/L 血红蛋白：血红蛋白：93g/L 血小板计数：血小板计数：234109/L实验室检
6、查实验室检查生化全项：钠：生化全项：钠：127.0mmol/L 氯：氯：90.7mmol/L 磷：磷：0.74mmol/L 甘油三酯：甘油三酯：5.15mmol/L 总胆固醇：总胆固醇：6.00mmol/L 低密度脂蛋白低密度脂蛋白3.80mmol/L 谷丙转氨酶：谷丙转氨酶：194.5umol/L 谷草转氨酶：谷草转氨酶：205.8U/L 总胆红素：总胆红素：28.6umol/L 直接胆红素：直接胆红素：8.8umol/L实验室检查实验室检查 生化全项：间接胆红素：生化全项：间接胆红素：19.8umol/L 碱性磷酸酶：碱性磷酸酶：165U/L 谷氨酰转肽酶：谷氨酰转肽酶：145U/L 总胆
7、汁酸：总胆汁酸：14.5umol/L 乳酸脱氢酶：乳酸脱氢酶：515.0U/L 羟丁酸脱氢酶：羟丁酸脱氢酶：191.0U/L LDH/HDBH：2.70 血糖：血糖：18.9mmol/L治疗经过治疗经过神经内神经内科颅内科颅内感染护感染护理常规理常规级护级护理理糖尿病糖尿病膳食膳食留陪一留陪一人人测血压测血压日二次日二次监测空监测空腹及三腹及三餐后餐后2h血糖血糖药物治疗药物治疗n抗病毒治疗：更昔洛韦、喜炎平注射液抗病毒治疗：更昔洛韦、喜炎平注射液n抗感染治疗：头孢曲松、头孢哌哃钠舒巴他钠、抗感染治疗：头孢曲松、头孢哌哃钠舒巴他钠、 甲磺酸左氧氟沙星注射液甲磺酸左氧氟沙星注射液n肝损伤治疗：双
8、环醇片、注射用还原型谷胱甘肽肝损伤治疗：双环醇片、注射用还原型谷胱甘肽n控制血糖：门冬胰岛素控制血糖：门冬胰岛素30n精神分裂治疗：富马酸喹硫平精神分裂治疗：富马酸喹硫平药物治疗药物治疗n抗抑郁治疗：氢溴酸西酞普兰片抗抑郁治疗：氢溴酸西酞普兰片n甲状腺功能减退治疗：左甲状腺素钠片甲状腺功能减退治疗：左甲状腺素钠片n化痰治疗：注射用盐酸氨溴索化痰治疗：注射用盐酸氨溴索n营养神经：甲钴胺片、维生素营养神经：甲钴胺片、维生素B1片片n补液治疗：葡萄糖氯化钠注射液、补液治疗：葡萄糖氯化钠注射液、 维生素维生素C注射液注射液治疗经过治疗经过 2016-11-10 于于17:00患者体温升至患者体温升至3
9、9.0，神志清楚，神志清楚，诉咽部疼痛。遵医嘱给予赖氨匹林诉咽部疼痛。遵医嘱给予赖氨匹林0.9克肌注，克肌注，患者体温逐降至患者体温逐降至38.0。今日早餐后。今日早餐后2h血糖血糖13.0mmol/L。治疗经过治疗经过 2016-11-11 患者晨测体温患者晨测体温39.9，意识清晰，咳嗽，意识清晰，咳嗽无痰，遵医嘱给予赖氨匹林无痰，遵医嘱给予赖氨匹林0.9克肌注，克肌注，约约1小时体温降至小时体温降至38.4。患者今晨早餐后。患者今晨早餐后血糖为血糖为6.0mmol/L。尿常规回报：尿酮：。尿常规回报：尿酮：2+。请呼吸科会诊后，补充诊断：。请呼吸科会诊后，补充诊断：1.左下肺肺左下肺肺炎
10、炎 ，停头孢曲松，改用头孢哌酮钠舒巴坦钠。，停头孢曲松，改用头孢哌酮钠舒巴坦钠。治疗经过治疗经过血小板计数血小板计数：179109/L。治疗经过治疗经过 2016-11-12 患者于患者于3：25体温再次升至体温再次升至40，遵医嘱给，遵医嘱给予赖氨匹林予赖氨匹林0.9克肌注，体温逐渐下降至克肌注，体温逐渐下降至37.3，患者神志清楚，言语流利，颈软，无，患者神志清楚，言语流利，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，左侧背部闻及湿啰音。抵抗，双肺呼吸音粗，左侧背部闻及湿啰音。今日复查尿常规示：酮体（今日复查尿常规示：酮体（）。于今日）。于今日10:30分给予记分给予记24小时液体出入量。小时液体出入量。
11、入量：入量：4087出量：出量：330021h入量：入量：3985出量：出量：305024h于于11-14 08：00停记出入量停记出入量治疗经过治疗经过2016-11-14 患者精神好转，痰液较前易咳出，今日复查患者精神好转，痰液较前易咳出，今日复查肝肾功能示尿酸：肝肾功能示尿酸：85.4umol/L，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶86.2U/L，AST/ALT1.28，总蛋白，总蛋白61.5g/L，白蛋白白蛋白32.9g/L，白球比例：，白球比例：1.15，乳酸脱氢，乳酸脱氢酶酶86.2U/L，羟丁酸脱氢酶，羟丁酸脱氢酶196.0U/L，LDH/HBDH1.77，腺苷脱氨酶，腺苷脱氨酶22.6U/
12、L，停，停一级护理改为二级护理。一级护理改为二级护理。治疗经过治疗经过2016-11-16 患者未再出现发热，双肺呼吸音粗，左侧背患者未再出现发热，双肺呼吸音粗，左侧背部闻及湿啰音，神志清楚，言语流利，甲功五部闻及湿啰音，神志清楚，言语流利，甲功五项结果回报示：游离项结果回报示：游离T32.05pg/ml 促甲状腺素促甲状腺素1.40uIU/ml，总，总T4 3.28ug 游离游离T4 0.37ng/dl，总，总T3 0.17ng/ml治疗经过治疗经过2016-11-22 患者精神状态好，未在出现发热，复查胸部患者精神状态好，未在出现发热，复查胸部CT，左下叶，左下叶基底段片状高密度阴影范围缩
13、小，密度减低，肝实质密基底段片状高密度阴影范围缩小，密度减低，肝实质密度范围恢复正常。复查生化全项：血糖度范围恢复正常。复查生化全项：血糖9.87mmol/L，甘油三脂甘油三脂5.27mmol/L，总胆固醇，总胆固醇7.46mmol/L，低密，低密度脂蛋白度脂蛋白5.13谷草转氨酶：谷草转氨酶：46.3U/L，余生化指标在正，余生化指标在正常范围。血常规示白细胞计数常范围。血常规示白细胞计数10.9109红细胞计数红细胞计数3.151012/L，血红蛋白，血红蛋白98g/L，红细胞比容，红细胞比容0.278L/L。血培养。血培养+药敏，厌氧、需氧均无细菌生长。药敏，厌氧、需氧均无细菌生长。体温
14、过高体温过高 与颅内感染及肺部炎症有关与颅内感染及肺部炎症有关 护理目标：护理目标：1周内有效控制体温周内有效控制体温 护理措施：护理措施：1.保持室内空气清新，定时为患者开窗通保持室内空气清新，定时为患者开窗通风，卧床休息，限制活动量，减少机体的消耗。风，卧床休息，限制活动量，减少机体的消耗。2.高热高热期间给予清淡易消化的流质或半流质饮食，鼓励患者多期间给予清淡易消化的流质或半流质饮食，鼓励患者多饮水。饮水。3.当体温达到当体温达到38.5，遵医嘱给予赖氨匹林肌注，遵医嘱给予赖氨匹林肌注，并给予物理降温，如温水擦浴或大动脉置冰，出汗后及并给予物理降温，如温水擦浴或大动脉置冰，出汗后及时为患
15、者更换衣服及被褥，保持皮肤清洁干燥。时为患者更换衣服及被褥，保持皮肤清洁干燥。4.遵医遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素的输注顺序。嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素的输注顺序。5.密切密切观察体温变化，每观察体温变化，每4小时为患者监测体温一次，或根据小时为患者监测体温一次，或根据体温情况随时测量。体温情况随时测量。 效果评价：效果评价：1周内患者未再发热周内患者未再发热急性意识障碍急性意识障碍 与脑实质炎症有关与脑实质炎症有关护理目标：患者意识障碍护理目标：患者意识障碍1周内得到改善周内得到改善护理措施：护理措施：1.注意评估并观察患者意识障碍的程度及生命注意评估并观察患者意识障碍的程度及生命
16、体征，如有异常及时报告医生。体征，如有异常及时报告医生。2.患者绝对卧床休息，保患者绝对卧床休息，保持病室安静，避免各种刺激；向患者介绍环境，以减轻患持病室安静，避免各种刺激；向患者介绍环境，以减轻患者的焦虑或恐惧，为患者提供她熟悉的相片，以便患者恢者的焦虑或恐惧，为患者提供她熟悉的相片，以便患者恢复记忆；鼓励患者表达自己的想法和要求，保证患者足够复记忆；鼓励患者表达自己的想法和要求，保证患者足够的休息和睡眠，以利于病情恢复。的休息和睡眠，以利于病情恢复。3.做好家属的健康教育：做好家属的健康教育：指导家属防止患者发生自伤、伤人行为，应指导家属防止患者发生自伤、伤人行为，应24h不间断陪不间断
17、陪护；向家属讲解使用床档的重要性。护；向家属讲解使用床档的重要性。效果评价：患者于住院第二日意识清楚效果评价：患者于住院第二日意识清楚有跌倒坠床的风险有跌倒坠床的风险 与患者意识障碍及视力与患者意识障碍及视力障碍有关障碍有关护理目标：患者住院期间无跌倒坠床等意外发生护理目标：患者住院期间无跌倒坠床等意外发生护理措施：患者意识障碍时绝对卧床休息，加固床档。护理措施：患者意识障碍时绝对卧床休息，加固床档。患者意识转清后，下地活动或去卫生间时，嘱患者先患者意识转清后，下地活动或去卫生间时，嘱患者先于床沿坐稳再活动，并有人搀扶，搀扶者站于患者的于床沿坐稳再活动，并有人搀扶，搀扶者站于患者的右侧，夜间下
18、地为患者打开床头灯。患者服用富马酸右侧，夜间下地为患者打开床头灯。患者服用富马酸喹硫平片，服药后尽可能使患者卧床休息，防止由药喹硫平片，服药后尽可能使患者卧床休息，防止由药物引起困倦而导致跌倒坠床等意外发生。将患者常用物引起困倦而导致跌倒坠床等意外发生。将患者常用物品放在患者易取之处，保持病室及走廊地面干净，物品放在患者易取之处，保持病室及走廊地面干净，无水迹，严格交接班，将患者床位安排在靠近护士站。无水迹，严格交接班，将患者床位安排在靠近护士站。效果评价：患者住院期间无跌倒坠床等意外发生效果评价：患者住院期间无跌倒坠床等意外发生营养不良营养不良 与患者贫血、甲状腺功能减退有关与患者贫血、甲状
19、腺功能减退有关护理目标：住院期间改善患者营养情况护理目标：住院期间改善患者营养情况护理措施：护理措施：1.定期为患者测量体重，遵医嘱定期定期为患者测量体重，遵医嘱定期监测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐水平等，以了监测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐水平等，以了解患者的营养状况。解患者的营养状况。2.鼓励患者进高热量、高蛋鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食，多食豆类、乳类，鱼虾，瘦白、高维生素饮食，多食豆类、乳类，鱼虾，瘦肉等，指导家属为患者准备可口的食物。肉等，指导家属为患者准备可口的食物。3. 为患为患者创造良好的进食环境，保持室内空气清新，减者创造良好的进食环境，保持室内空气清新，减少环境中的不
20、良刺激，增进患者食欲。少环境中的不良刺激，增进患者食欲。效果评价：患者住院期间营养得到改善效果评价：患者住院期间营养得到改善潜在并发症潜在并发症 与原发病有关与原发病有关护理目标：避免潜在并发症的发生护理目标：避免潜在并发症的发生 与垂体瘤相关潜在并发症防止尿崩症与垂体瘤相关潜在并发症防止尿崩症护理措施：护理措施：1、准确记录患者的尿量、饮水量，以、准确记录患者的尿量、饮水量，以及体重的变化。及体重的变化。2、在患者身边经常备充足的温、在患者身边经常备充足的温开水。开水。3、注意观察患者是否出现脱水症状，一、注意观察患者是否出现脱水症状，一旦出现及时通知医生，遵医嘱补液。旦出现及时通知医生，遵
21、医嘱补液。效果评价：患者住院期间无相关并发症的发生效果评价：患者住院期间无相关并发症的发生潜在并发症潜在并发症 与原发病有关与原发病有关护理目标：避免潜在并发症的发生护理目标：避免潜在并发症的发生与糖尿病相关潜在并发症；糖尿病酮症酸中毒及高渗性与糖尿病相关潜在并发症；糖尿病酮症酸中毒及高渗性高血糖状态高血糖状态的护理措施：的护理措施：1.定期检测血糖，合理使用胰定期检测血糖，合理使用胰岛素，不随意减量或停用药物，注意补充水分。岛素，不随意减量或停用药物，注意补充水分。2.严密严密观察和记录病人的生命体征，神志，观察和记录病人的生命体征，神志，24小时出入量等。小时出入量等。效果评价：患者住院期
22、间无并发症的发生效果评价：患者住院期间无并发症的发生潜在并发症潜在并发症 与原发病有关与原发病有关护理目标：避免潜在并发症的发生护理目标：避免潜在并发症的发生 与甲状腺功能减退相关潜在并发症粘液性水肿与甲状腺功能减退相关潜在并发症粘液性水肿的护的护理措施：理措施：1、注意保暖，适当增加衣物，盖被，注意避、注意保暖，适当增加衣物，盖被，注意避免烫伤。免烫伤。2、给予高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，摄、给予高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，摄入充足的纤维素及水分，保持大便通畅。入充足的纤维素及水分，保持大便通畅。3、观察病情、观察病情变化，如出现口唇紫绀、血压下降、嗜睡等症状，及时变化，如出现口唇紫绀、
23、血压下降、嗜睡等症状，及时通知医生。通知医生。4、观察甲状腺素服用情况，防止出现药物、观察甲状腺素服用情况，防止出现药物过量引起的多食、消瘦、心律失常、体重下降等。过量引起的多食、消瘦、心律失常、体重下降等。效果评价：患者住院期间无相关并发症的发生效果评价：患者住院期间无相关并发症的发生健康教育健康教育心理指导心理指导饮食指导饮食指导休息活动休息活动指导指导用药指导用药指导出院指导出院指导心理指导心理指导建立良好的护患关系建立良好的护患关系 患者入院后，我们护理人员患者入院后，我们护理人员要以饱满的精神状态，进行要以饱满的精神状态，进行对患者的护理，积极主动介对患者的护理，积极主动介绍医院的环
24、境，主任医师、绍医院的环境，主任医师、护理人员。积极回答患者的护理人员。积极回答患者的提问，进行耐心的解释，使提问，进行耐心的解释，使患者对自己的病情有所了解，患者对自己的病情有所了解，消除其恐惧心理消除其恐惧心理。做好患者的心理疏导工做好患者的心理疏导工作作 在心理护理中，我们医护人在心理护理中，我们医护人员要和患者进行及时的沟通，员要和患者进行及时的沟通，对患者不良的心理状态进行对患者不良的心理状态进行疏通和引导，在进行心理疏疏通和引导，在进行心理疏导过程中始终站在患者的立导过程中始终站在患者的立场，深入患者的内心世界，场，深入患者的内心世界，消除患者心理上的误区。消除患者心理上的误区。
25、多鼓励患者与家属进行沟通，多鼓励患者与家属进行沟通，使患者能够得到更多关爱，使患者能够得到更多关爱，从而提升战胜疾病的信心从而提升战胜疾病的信心饮食指导饮食指导饮食以高蛋白、高热量、高维生素、低糖为主，多食饮食以高蛋白、高热量、高维生素、低糖为主，多食乳类、豆类、瘦肉类，避免食用：蔗糖、肥肉、油酥乳类、豆类、瘦肉类，避免食用：蔗糖、肥肉、油酥点心等。补充适量碘，比如海带，海鱼等，忌用生甲点心等。补充适量碘，比如海带，海鱼等，忌用生甲状腺肿物的食物如：卷心菜、白菜、核桃等。注意补状腺肿物的食物如：卷心菜、白菜、核桃等。注意补充富含铁质的饮食，如菠菜等。充富含铁质的饮食，如菠菜等。合理安排餐次，每
26、日三餐，定时，定量，准备可口合理安排餐次，每日三餐，定时，定量，准备可口饭菜，增进患者的食欲饭菜，增进患者的食欲休息与活动指导休息与活动指导急性期绝对卧床休息，保持安静急性期绝对卧床休息，保持安静恢复期逐渐增加活动恢复期逐渐增加活动保证适当的休息，避免过度劳累保证适当的休息，避免过度劳累用药指导用药指导抗病毒药物如更昔洛韦，注意观察药物的副作用，抗病毒药物如更昔洛韦，注意观察药物的副作用，如恶心，呕吐，腹泻，皮疹；应用解热镇痛药如赖如恶心，呕吐，腹泻，皮疹；应用解热镇痛药如赖氨匹林，注意观察药物的不良反应，鼓励患者多饮氨匹林，注意观察药物的不良反应，鼓励患者多饮水，遵医嘱静脉补液，防止脱水；应
27、用胰岛素注射水，遵医嘱静脉补液，防止脱水；应用胰岛素注射液，注意观察血糖，防止低血糖反应，应用富马酸液，注意观察血糖，防止低血糖反应，应用富马酸喹硫平注意卧床休息，防止因药物引起困倦，导致喹硫平注意卧床休息，防止因药物引起困倦，导致意外发生。意外发生。遵医嘱正确用药，不得擅自停药、减量。患者服用药遵医嘱正确用药，不得擅自停药、减量。患者服用药物较多，定期监测肝肾功能。物较多，定期监测肝肾功能。出院指导出院指导向患者讲解预防保健知识，加强自我护理能力，向患者讲解预防保健知识，加强自我护理能力，确定复诊的时间，嘱患者离院后合理用药，不确定复诊的时间，嘱患者离院后合理用药，不得私自停药或者减量；注意
28、适宜的工作及劳动，得私自停药或者减量；注意适宜的工作及劳动，应以感觉不疲劳为宜；复诊检查肝肾功能时不应以感觉不疲劳为宜；复诊检查肝肾功能时不进早餐，以保证检查指标的准确性。向患者及进早餐，以保证检查指标的准确性。向患者及家属讲解甲状腺疾病对女性特别是育龄期妇女家属讲解甲状腺疾病对女性特别是育龄期妇女的危害，以及生育对垂体瘤的影响，不仅会威的危害，以及生育对垂体瘤的影响，不仅会威胁到她们自身的健康，也会威胁到后代的发育，胁到她们自身的健康，也会威胁到后代的发育，所以一定要定期复诊，遵循医嘱服药、生育。所以一定要定期复诊，遵循医嘱服药、生育。出院情况出院情况患者经过患者经过15天住院治疗，尿酮转阴，肝天住院治疗，尿酮转阴，肝功能及肺部炎症及颅内感染好转，于功能及肺部炎症及颅内感染好转，于2016-11-24 08：05出院出院 谢谢大家谢谢大家n有研究发现有研究发现30%的患者以精神症状起病的患者以精神症状起病，被误诊为精神病；还有相当一部分患，被误诊为精神病；还有相当一部分患者以癫痫起病，而病毒性脑炎起病症状者以癫痫起病，而病毒性脑炎起病症状不典型，应当引起大家重视，从而减少不典型，应当引起大家重视，从而减少误诊率！误诊率！
