1、病理教研室病理教研室陈陈 玮玮第一节第一节 概念、分类与分期概念、分类与分期1、代谢：物质代谢、激素代谢、代谢：物质代谢、激素代谢2、物质合成：白蛋白、凝血因子、物质合成：白蛋白、凝血因子3、分泌与排泄：胆汁、分泌与排泄：胆汁4、解毒：药物、毒物及代谢废物、解毒：药物、毒物及代谢废物5、免疫功能：抗原递呈、免疫功能：抗原递呈 肝功能不全肝功能不全肝实质细胞和枯否细胞损伤肝实质细胞和枯否细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病肾功能障碍、脑病 一、一、肝性脑病概念肝性脑病概念： 是继发于严重肝脏疾病的
2、是继发于严重肝脏疾病的神经精神神经精神综合征综合征。是由于是由于急性急性或或慢性慢性肝功能不肝功能不全，使大量毒性代谢产物在血循环中全，使大量毒性代谢产物在血循环中堆积，临床上出现一系列堆积，临床上出现一系列神经精神症神经精神症状状，最终出现，最终出现肝性昏迷肝性昏迷。严重肝脏疾患严重肝脏疾患肝脏不能处理肝脏不能处理毒性代谢产物毒性代谢产物门门- -体分流体分流毒性产物毒性产物绕过肝脏绕过肝脏 二、病因二、病因 严重肝功能障碍严重肝功能障碍1. 1. 晚期肝硬化晚期肝硬化 2. 2. 急性重型病毒性肝炎急性重型病毒性肝炎 3. 3. 晚期肝癌晚期肝癌 4. 4. 严重急性肝中毒严重急性肝中毒
3、5. 5. 门门- -体静脉分流术后体静脉分流术后三、分类三、分类 内源性肝性脑病、外源性肝性脑病内源性肝性脑病、外源性肝性脑病 由急性严重肝细胞坏死由急性严重肝细胞坏死引起，毒性物质在通过引起，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即进入肝脏时未经解毒即进入体循环。体循环。多由慢性肝脏疾患引多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通过分起，毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。毒即进入体循环。第一期：轻微的性格及行为异常第一期：轻微的性格及行为异常 记忆力下降，学习、定向障碍记忆力下降，学习、定向障碍(前驱期前驱期)四、分期与临床表现四、分期与临床表现第二期：嗜睡期，精神错乱、肌张力
4、增高、第二期：嗜睡期，精神错乱、肌张力增高、 扑翼样震颤扑翼样震颤 ( (昏迷前期昏迷前期) )肝性脑病第三期第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁( (昏睡期昏睡期) )肝性脑病第四期第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒(昏迷期昏迷期)第二节第二节 发病机制发病机制 、氨中毒学说氨中毒学说 、假性神经递质学说、假性神经递质学说 、血浆氨基酸失衡学说、血浆氨基酸失衡学说 、GABAGABA学说学说 （一）血氨升高（一）血氨升高 1、血氨清除不足、血氨清除不足一、氨中毒学说一、氨中毒学说A、酶系统受损、酶系统受损B、底物不足、底物
5、不足C、消耗大量、消耗大量ATP 75%的氨来源于的氨来源于肠道肠道 蛋白质蛋白质氨基酸氨基酸氨氨氧化酶氧化酶尿素尿素氨氨尿素酶尿素酶 2、血、血氨产生过多氨产生过多（1 1） 肠道产氨增多肠道产氨增多上消化道出血上消化道出血血液蛋白质分解血液蛋白质分解氨产生增加氨产生增加肠粘膜淤血、水肿肠粘膜淤血、水肿食物消化、吸收和排空食物消化、吸收和排空氨的生成增多氨的生成增多肝肾综合征肝肾综合征氮质血症氮质血症弥散入弥散入肠道的尿素肠道的尿素产氨增多产氨增多（2 2）肾脏产氨增多）肾脏产氨增多 pH对肾泌氨及肠道吸收氨的影响对肾泌氨及肠道吸收氨的影响 NH4+ NH3H+OH-（3 3）肌肉产氨增多）
6、肌肉产氨增多肌肉收缩加剧肌肉收缩加剧 腺苷酸分解腺苷酸分解产氨增多产氨增多上消化道出血上消化道出血高蛋白饮食高蛋白饮食血氨升高血氨升高肠道细菌产肠道细菌产氨增加氨增加肝硬化肝硬化肠粘膜淤血、水肿肠粘膜淤血、水肿肌肉分解代肌肉分解代谢增强谢增强肾脏产氨肾脏产氨 （二）（二）氨对脑的毒性作用氨对脑的毒性作用 1. 1. 干扰脑细胞的能量代谢干扰脑细胞的能量代谢( (氨从氨从四个环节四个环节干扰脑组织有氧氧化干扰脑组织有氧氧化) )氨对脑组织的毒性作用示意图-能量代谢 2. 2. 使脑内神经递质含量发生改变使脑内神经递质含量发生改变兴奋性神经递质兴奋性神经递质 ( (谷氨酸、乙酰胆碱谷氨酸、乙酰胆碱
7、) :) :减少减少抑制性神经递质抑制性神经递质 ( (谷氨酰胺、谷氨酰胺、- -氨基丁酸氨基丁酸) :) :增多增多(氨干扰脑内氨干扰脑内两类四种两类四种神经递质含量神经递质含量)兴奋性递质乙酰胆碱减少兴奋性递质乙酰胆碱减少乙酰辅酶乙酰辅酶A胆碱胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱兴奋性递质谷氨酸减少兴奋性递质谷氨酸减少谷氨酸谷氨酸氨氨谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酸谷氨酸抑制性递质谷氨酰胺增多抑制性递质谷氨酰胺增多谷氨酸谷氨酸氨氨谷氨酰胺谷氨酰胺抑制性递质抑制性递质-氨基丁酸增多氨基丁酸增多谷氨酸谷氨酸-氨基丁酸氨基丁酸脱羧酶脱羧酶 3. 对神经细胞膜有抑制作用对神经细胞膜有抑制作用干扰干扰Na+-K+-ATPas
8、e活性活性NH3K+内流减少，影响内流减少，影响Na+-K+的正常膜分布的正常膜分布神经冲动的形成、传导受抑制神经冲动的形成、传导受抑制二、假性神经递质学说二、假性神经递质学说与正常与正常( (真性真性) )神经递质神经递质结构相似，但其功能却结构相似，但其功能却远较正常神经递质为远较正常神经递质为 弱的一类物质弱的一类物质( (递质递质) )正常及假性神经递质正常及假性神经递质苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 苯乙胺苯乙胺氨基酸脱羧酶氨基酸脱羧酶苯乙醇胺苯乙醇胺- -羟化羟化酶酶假性神经递质学说示意图假性神经递质学说示意图 假性神经递质的致病作用假性神经递质的致病作用
9、 脑干网状结构脑干网状结构是维持意识的基础。是维持意识的基础。外周感受器的外周感受器的神经冲动神经冲动脑干网状结构脑干网状结构上行激动系统上行激动系统维持大脑维持大脑皮层兴奋皮层兴奋假性神经递质增多假性神经递质增多竞争性取代正常神经递质竞争性取代正常神经递质网状结构上行激动系统功能障碍网状结构上行激动系统功能障碍昏睡、昏迷昏睡、昏迷 1. 血浆氨基酸分类血浆氨基酸分类 支链氨基酸支链氨基酸(branch chain amino acid, BCAA)： 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 芳香族氨基酸芳香族氨基酸（aromatic amino acid, AAA)： 苯丙氨酸、酪
10、氨酸、色氨酸苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 三、氨基酸失衡学说三、氨基酸失衡学说氨基酸平衡图氨基酸平衡图3.03.50.61.2 2. 血浆氨基酸失衡及机制血浆氨基酸失衡及机制 AAA (胰高血糖素胰高血糖素) BCAA (胰岛素胰岛素)氨基酸代谢不平衡机制示意图氨基酸代谢不平衡机制示意图胰高血糖素胰高血糖素肌肉、肝脏肌肉、肝脏分解代谢分解代谢骨骼肌内摄骨骼肌内摄取利用增加取利用增加 3. 血浆氨基酸失衡与肝性脑病血浆氨基酸失衡与肝性脑病 AAA: 酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸 BCAA: 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 由由同一载体同一载体转运而通过血脑屏障转
11、运而通过血脑屏障 假性神经递质假性神经递质 苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧酶脱羧酶-羟化酶羟化酶酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧酶脱羧酶-羟化酶羟化酶血脑屏障血脑屏障5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺羟色胺羟化酶羟化酶脱羧酶脱羧酶多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸色氨酸色氨酸羟化酶羟化酶羟化酶羟化酶脱羧酶脱羧酶-羟化羟化酶酶 血浆氨基酸失衡学说：血浆氨基酸失衡学说：假性神经递质学说的假性神经递质学说的补充补充和和发展发展。-氨基丁酸学说氨基丁酸学说 1. GABA1. GABA来源：来源： 谷氨酸谷氨酸 GABA肠道肠道细菌脱羧酶细菌脱羧酶 突触间隙突触间隙
12、GABAGABA 神经类固醇类物质神经类固醇类物质 GABA GABA受体受体- -配体结合配体结合2. 2. 毒性作用：毒性作用：抑制性神抑制性神经递质经递质血血 NH3GABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepinessiteGABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepinessiteGABACl-GABA与突触后神经元的特异性与突触后神经元的特异性GABA受体结合受体结合 氯离子通道开放氯离子通道开放 氯离子进入胞内氯离子进入胞内 神经细胞静息电位处于超极化状态神经细胞静息电位处于超极化状态 突触后抑制突触后抑制 肝性脑病
13、肝性脑病 血氨血氨氨基酸失衡氨基酸失衡假性神经递质假性神经递质正常神经递质正常神经递质GABA作用作用+ +谷氨酸第三节第三节 诱发因素诱发因素1. 消化道出血：食管下端和胃底部静脉消化道出血：食管下端和胃底部静脉 曲张曲张曲张的食管曲张的食管下端静脉破裂下端静脉破裂血液中蛋白分解血液中蛋白分解氨产生增加氨产生增加 2.2. 电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱NH3NH4+H+OH-肾小管上肾小管上皮细胞皮细胞血液血液管腔管腔NH3H+NH4+酸中毒时酸中毒时肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞血液血液管腔管腔碱中毒时碱中毒时OH-NH3促进氨的生促进氨的生成与吸收成与吸收 3. 3. 感染：细
14、菌及其毒素加重肝实质损伤感染：细菌及其毒素加重肝实质损伤感染感染组织蛋白组织蛋白分解分解内源性内源性氮负荷氮负荷氨产生增多氨产生增多 4. 4. 肾功能障碍：氮质血症肾功能障碍：氮质血症肝性脑病肝性脑病肾功能不全肾功能不全血尿素血尿素肠腔内尿素肠腔内尿素 5. 5. 高蛋白饮食高蛋白饮食蛋白蛋白氨及有毒物质氨及有毒物质肠道细菌肠道细菌 6. 6. 镇静剂、麻醉药使用不当：安定及巴比妥镇静剂、麻醉药使用不当：安定及巴比妥 类镇静药类镇静药 药物蓄积药物蓄积抑制中枢抑制中枢第四节第四节 防治原则防治原则 一、消除诱因一、消除诱因 (1) (1) 预防消化道出血预防消化道出血 (2) (2) 控制蛋
15、白质的摄入量控制蛋白质的摄入量 (3) (3) 纠正碱中毒纠正碱中毒 (4) (4) 防治便秘防治便秘 (5) (5) 慎用镇静剂和麻醉剂慎用镇静剂和麻醉剂 二、降低血氨二、降低血氨 (1) (1) 抗生素抗生素 (2) (2) 口服乳果糖口服乳果糖 (3) (3) 用谷氨酸和精氨酸降血氨用谷氨酸和精氨酸降血氨乳果糖乳酸醋酸乳酸醋酸肠道肠道pH氨的吸收氨的吸收肠道肠道血液血液pHNH3NH3H+NH4+经肠道排出经肠道排出三、应用左旋多巴三、应用左旋多巴：促进正常神经递质促进正常神经递质 功能恢复功能恢复左旋多巴左旋多巴中枢神中枢神经系统经系统血脑屏障血脑屏障正常神经递质正常神经递质四、氨基酸
16、治疗：四、氨基酸治疗：纠正氨基酸失衡纠正氨基酸失衡五、苯二氮卓受体拮抗剂五、苯二氮卓受体拮抗剂 病例分析（一）病例分析（一）患者患肝硬化已患者患肝硬化已5 5年，平时状态尚可。年，平时状态尚可。某次进食不洁肉食后，出现高热某次进食不洁肉食后，出现高热(39)(39)、频繁呕吐和腹泻，继之出现说胡话，扑频繁呕吐和腹泻，继之出现说胡话，扑翼样震颤，最后进入昏迷。翼样震颤，最后进入昏迷。问题：问题：试分析该患者发生肝性脑病的诱因？试分析该患者发生肝性脑病的诱因？ 患者，男，患者，男，6262岁，岁，2020年前患过甲型肝炎，年前患过甲型肝炎，后治愈。后治愈。1010年前因上腹部不适伴隐痛及食欲年前因
17、上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院，检查肝大肋下不振入院，检查肝大肋下1cm1cm，肝功能正常，肝功能正常，经治疗后症状好转出院。经治疗后症状好转出院。5 5年前上述症状加年前上述症状加重，进食时上腹部不适感加重，有时伴恶心、重，进食时上腹部不适感加重，有时伴恶心、呕吐，症状反复持续至今。呕吐，症状反复持续至今。1d1d前在饭店进食前在饭店进食大量肉类后出现恶心、呕吐，进而出现神志大量肉类后出现恶心、呕吐，进而出现神志恍惚、烦躁不安。遂急诊入院。恍惚、烦躁不安。遂急诊入院。病例分析（二）病例分析（二）查体：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮查体：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染，颈静脉怒
18、张，面部及前胸有肤、巩膜黄染，颈静脉怒张，面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可触及，质硬，边缘较蜘蛛痣。腹稍隆，肝可触及，质硬，边缘较钝。脾大在肋下钝。脾大在肋下3 3横指，质硬。叩诊移动性浊横指，质硬。叩诊移动性浊音音（+ +）。心肺无异常。食道钡餐显示食道。心肺无异常。食道钡餐显示食道下段静脉曲张。下段静脉曲张。化验：胆红素化验：胆红素34.2 34.2 mol/Lmol/L，SGPT 120 u/LSGPT 120 u/L，血氨血氨120 120 g/dlg/dl。Questions1. 1. 患者可能患什么疾病？患者可能患什么疾病？2. 2. 患者主要临床表现是如何产生的？患者主要临床表现是如何产生的？3. 3. 针对该患者可采取哪些治疗措施？针对该患者可采取哪些治疗措施？4. 4. 治疗措施的理论依据是什么？治疗措施的理论依据是什么？Thanks !Thanks !
