1、第十章第十章 神经系统疾病病人的护理神经系统疾病病人的护理第五节第五节 脑血管疾病脑血管疾病 张振香张振香郑州大学护理学院郑州大学护理学院脑血管疾病的概述脑血管疾病的概述一、概一、概 念念脑血管疾病（脑血管疾病（cerebral vascular diseases，CVD） 在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。功能障碍。脑卒中（脑卒中（stroke） 急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少损综合征，症状持续时间至少24 小时以上，包括
2、脑梗死、小时以上，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。脑出血、蛛网膜下腔出血等。短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA） 脑缺血症状持续数分钟至数小时，最多不超过脑缺血症状持续数分钟至数小时，最多不超过24 小时，且小时，且无无CT或或MRI显示的结构性改变。显示的结构性改变。二、流行病学二、流行病学 高发病率：我国年发病率高发病率：我国年发病率 城市：城市：219/10万万 农村：农村：185/10万万 高死亡率：我国年死亡率高死亡率：我国年死亡率 城市：城市：116/10万万 农村：农村：142/10万万 高致残率：约高致残率：约3
3、/4不同程度的丧失劳动能力，不同程度的丧失劳动能力， 其中，重度致残者约占其中，重度致残者约占40% 我国：北方高于南方、西部高于东部，且寒冷季我国：北方高于南方、西部高于东部，且寒冷季节发病率高；男：女节发病率高；男：女=（1.31.7）：）：1 脑卒中的发病率、死亡率和患病率与年龄成正相脑卒中的发病率、死亡率和患病率与年龄成正相关，关，75岁以上者发病率是岁以上者发病率是4554岁组的岁组的58倍倍 社会经济状况、职业和种族等，均与脑血管疾病社会经济状况、职业和种族等，均与脑血管疾病的发病有关的发病有关二、流行病学二、流行病学三、脑血管疾病的分类三、脑血管疾病的分类依据症状持续时间依据症状
4、持续时间n 短暂性脑缺血发作、短暂性脑缺血发作、 脑卒中脑卒中依据病理性质依据病理性质n 缺血性卒中、缺血性卒中、 出血性卒中出血性卒中依据发病急缓依据发病急缓n 急性脑血管疾病、慢性脑血管疾病急性脑血管疾病、慢性脑血管疾病四、脑的血液循环四、脑的血液循环1.脑的血液供应脑的血液供应 颈内动脉系统颈内动脉系统- 供应眼部和大脑半球前供应眼部和大脑半球前 3/5部分的血液部分的血液椎椎-基底动脉系统基底动脉系统- 供应小脑、脑干和大脑半球后供应小脑、脑干和大脑半球后 2/5部分的血液部分的血液（前循环）（前循环）（后循环）（后循环）脑底动脉环脑底动脉环（cirle of Willis) 脑部动脉
5、分支示意图脑部动脉分支示意图2.脑血流量的调节脑血流量的调节 正常成人脑重正常成人脑重1500g，仅占体重的，仅占体重的2%3%； 脑血流量为脑血流量为8001000ml/min，占每分心搏出量的，占每分心搏出量的20%； 脑组织几乎无葡萄糖和氧的储备，对缺血缺氧性损害脑组织几乎无葡萄糖和氧的储备，对缺血缺氧性损害十分敏感；十分敏感； 脑组织血供完全中断，脑组织血供完全中断，2分钟内脑电活动停止，分钟内脑电活动停止，5分钟分钟后脑组织出现不可逆性损伤。后脑组织出现不可逆性损伤。四、脑的血液循环四、脑的血液循环2.脑血流量的调节脑血流量的调节 脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；脑血流
6、量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比； 脑血管具有自动调节能力；脑血管具有自动调节能力； 与脑血流量的自动调节有关的因素包括脑灌注压、与脑血流量的自动调节有关的因素包括脑灌注压、脑血管阻力、化学和神经因素和血液黏滞度等。脑血管阻力、化学和神经因素和血液黏滞度等。四、脑的血液循环四、脑的血液循环五、脑血管疾病的病因五、脑血管疾病的病因1血管壁病变血管壁病变 2血液流变学及血液成分异常血液流变学及血液成分异常3心脏病和血流动力学异常心脏病和血流动力学异常4其他其他六、脑血管疾病的危险因素六、脑血管疾病的危险因素不可干预因素不可干预因素 年龄、性别、性格、种族、遗传等年龄、性别、性格、种族、遗传等
7、糖尿病糖尿病高血压高血压高盐饮食高盐饮食心脏病心脏病高同型半胱高同型半胱氨酸血症氨酸血症 超重超重高血脂高血脂吸烟吸烟感染感染脑卒中史脑卒中史酗酒酗酒体力活动少体力活动少可可干干预预的的危危险险因因素素七、脑血管疾病的预防七、脑血管疾病的预防 1. 1.一级预防一级预防 指发病前的预防。对有卒中倾向，尚无卒中指发病前的预防。对有卒中倾向，尚无卒中病史的个体，通过早期改变不健康的生活方式，病史的个体，通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，达到使脑血管病积极主动地控制各种危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。不发生或推迟发生的目的。 2. 2.二级预防二级预防 针对发
8、生过一次或多次脑卒中的病人，通过针对发生过一次或多次脑卒中的病人，通过寻找卒中事件发生的原因，对所有可干预的危险寻找卒中事件发生的原因，对所有可干预的危险因素进行治疗，以达到预防或降低再次发生卒中因素进行治疗，以达到预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。的危险，减轻残疾程度。七、脑血管疾病的预防七、脑血管疾病的预防脑梗死脑梗死（cerebral infarctioncerebral infarction，CICI） 一、概一、概 念念1. 脑梗死脑梗死（cerebral infarction，CI） 又称缺血性脑卒中（又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke）
9、指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。 占全部脑占全部脑卒中的卒中的60%80%。 临床最常见类型为临床最常见类型为脑血栓形成脑血栓形成和和脑栓塞脑栓塞。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（atherosclerotic thrombotic cerebral infarction） 在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上，脑动脉在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上，脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或形成血栓，造成该动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或形成血栓，造成该动
10、脉供血区局部脑组织血流中断而发生缺血、缺氧性坏死，供血区局部脑组织血流中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起偏瘫、失语等相应的神经症状和体征。引起偏瘫、失语等相应的神经症状和体征。 是最常见的脑血管疾病，也是脑梗死最常见的临床是最常见的脑血管疾病，也是脑梗死最常见的临床类型，约占全部脑梗死的类型，约占全部脑梗死的60%。 脑血栓形成脑血栓形成（cerebral thrombosis，CT）二、病二、病 因因1脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化 2脑动脉炎脑动脉炎 3其他其他 真性红细胞增多症、血小板增多症、弥真性红细胞增多症、血小板增多症、弥散性血管内凝血、脑淀粉样血管病、颅内外夹层散性血管内凝血、脑淀粉
11、样血管病、颅内外夹层动脉瘤等。动脉瘤等。 三、发病机制三、发病机制四、临床表现四、临床表现-临床特点临床特点 多见于多见于50岁以上有动脉粥岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、样硬化、高血压、高血脂、糖尿病者。糖尿病者。Ischemic corePenumbra缺血半暗带缺血半暗带 安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或无力等前驱症状或TIA发作。发作。 起病缓慢，症状多在发病后起病缓慢，症状多在发病后10小时或小时或12天达高峰。天达高峰。 以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失
12、调等局灶定位症状为主。症状为主。 部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。四、临床表现四、临床表现-临床类型临床类型1. 完全型完全型 起病后起病后6小时内病情达高峰，病情重，表现为一小时内病情达高峰，病情重，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷。侧肢体完全瘫痪甚至昏迷。2. 进展型进展型 发病后症状在发病后症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。3. 缓慢进展型缓慢进展型 起病起病2周后症状仍逐渐发展。周后症状仍逐渐发展。 多见于颈内动脉颅外段血栓形成，与全身或局部多见于颈内动脉颅外段血栓形成，与全身或局部因素所致脑灌注
13、减少有关。因素所致脑灌注减少有关。4. 可逆性缺血性神经功能缺失可逆性缺血性神经功能缺失 症状和体征持续时间超过症状和体征持续时间超过24小时，但在小时，但在13周内周内完全恢复，不留任何后遗症。完全恢复，不留任何后遗症。 可能与缺血未导致不可逆的神经细胞损害，侧可能与缺血未导致不可逆的神经细胞损害，侧支循环迅速而充分地代偿，发生的血栓不牢固，支循环迅速而充分地代偿，发生的血栓不牢固，伴发的血管痉挛及时解除等有关。伴发的血管痉挛及时解除等有关。四、临床表现四、临床表现-临床类型临床类型五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查1. 血液检查血液检查 包括血常规、血流变、血糖、血脂、肾功能、包括血
14、常规、血流变、血糖、血脂、肾功能、凝血功能凝血功能 有助于发现脑梗死危险因素和病因有助于发现脑梗死危险因素和病因2. 影像学检查影像学检查 头颅头颅CT、MRI、血管造影、血管造影 可显示脑梗死的部位、范围、血管分布可显示脑梗死的部位、范围、血管分布3. TCD 正常头颅正常头颅CT脑梗死后头颅脑梗死后头颅CT六、诊断要点六、诊断要点 中、老年病人，存在动脉粥样硬化、高血压、中、老年病人，存在动脉粥样硬化、高血压、高血糖等脑卒中的危险因素高血糖等脑卒中的危险因素 静息状态下或睡眠中起病，病前有反复的静息状态下或睡眠中起病，病前有反复的TIA发作史发作史 偏瘫、失语、感觉障碍等局灶性神经功能缺损
15、偏瘫、失语、感觉障碍等局灶性神经功能缺损的症状和体征在数小时或数日内达高峰，多无的症状和体征在数小时或数日内达高峰，多无意识障碍意识障碍 结合结合CT或或MRI可明确诊断。可明确诊断。七、治疗要点七、治疗要点 卒中病人应收入卒中单元卒中病人应收入卒中单元 治疗原则：超早期、个体化和整体化治疗原则：超早期、个体化和整体化 急性期治疗急性期治疗 恢复期治疗恢复期治疗（一）急性期治疗（一）急性期治疗1. 早期溶栓早期溶栓 在发病后在发病后6 小时以内进行溶栓（小时以内进行溶栓（rt-PA，UK）2. 调整血压调整血压 急性期应维持病人血压于较平时稍高水平急性期应维持病人血压于较平时稍高水平3. 防治
16、脑水肿防治脑水肿 高颅压征象时，应用药物（呋塞米、高颅压征象时，应用药物（呋塞米、20%甘露醇）甘露醇）4. 控制血糖控制血糖5.抗血小板聚集抗血小板聚集6.抗凝治疗抗凝治疗常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林7.脑保护治疗脑保护治疗8.高压氧舱治疗高压氧舱治疗9.中医中药治疗中医中药治疗丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等（一）急性期治疗（一）急性期治疗10. 外科或介入治疗外科或介入治疗 开颅降压术，部分脑组织切除术开颅降压术，部分脑组织切除术, 脑室引流脑室引流 颈动脉内膜切除术，血管成形术，血管内支架置入术
17、颈动脉内膜切除术，血管成形术，血管内支架置入术11. 早期康复治疗早期康复治疗 良肢位的摆放良肢位的摆放 加强呼吸道管理和皮肤的管理加强呼吸道管理和皮肤的管理 进行肢体被动或主动运动进行肢体被动或主动运动（一）急性期治疗（一）急性期治疗（二）恢复期治疗（二）恢复期治疗进入恢复期后，病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪进入恢复期后，病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪逐渐进入痉挛性瘫痪。逐渐进入痉挛性瘫痪。1. 继续稳定病情继续稳定病情2. 康复治疗康复治疗 物理疗法、针灸物理疗法、针灸 言语训练、认知训练、吞咽功能训练言语训练、认知训练、吞咽功能训练 合理使用各种支具合理使用各种支具八、护理八、护理护理评估护理评
18、估常用护理诊断常用护理诊断/问题问题目标目标其他护理诊断其他护理诊断/问题问题评价评价护理措施及依据护理措施及依据健康指导健康指导（一）护理评估（一）护理评估1病史病史2身体评估身体评估3实验室及其他检查实验室及其他检查病病 史史1（1）病因和危险因素）病因和危险因素 （2）起病情况和临床表现）起病情况和临床表现 （3）心理）心理-社会状况社会状况 （一）护理评估（一）护理评估（1）生命体征）生命体征 ：BP、P、R、T（2）意识状态）意识状态 ：意识状态、类型及严重程度：意识状态、类型及严重程度（3）头颈部检查）头颈部检查 ：瞳孔、视野、眼球、面部表情、：瞳孔、视野、眼球、面部表情、听力、吞
19、咽等听力、吞咽等（4）四肢脊柱检查：）四肢脊柱检查： 肢体活动、肢体活动、步态步态、四肢肌力四肢肌力、肌张力、皮肤、括约肌肌张力、皮肤、括约肌身体评估身体评估2（一）护理评估（一）护理评估分级分级临床表现临床表现0 0级级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1 1级级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）。动关节）。2 2级级肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力，即无能抬起。引力，即无能抬起。3 3级级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4
20、4级级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5 5级级正常肌力。正常肌力。肌力分级肌力分级（1）血液检查）血液检查（2）影像学检查）影像学检查（3）TCD实验室及其他检查实验室及其他检查3（一）护理评估（一）护理评估（二）常用护理诊断（二）常用护理诊断/问题问题 1躯体活动障碍躯体活动障碍 与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。2语言沟通障碍语言沟通障碍 与语言中枢损害有关。与语言中枢损害有关。3吞咽障碍吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关。与意识障碍或延髓麻痹有关。（三）目标（三）目标1病人能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合进行病人能掌握肢体
21、功能锻炼的方法并主动配合进行 肢体功能的康复训练，躯体活动能力逐步增强。肢体功能的康复训练，躯体活动能力逐步增强。2能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能掌握能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能掌握 语言功能训练的方法并主动配合康复活动，语言语言功能训练的方法并主动配合康复活动，语言 表达能力逐步增强。表达能力逐步增强。3能掌握恰当的进食方法，并主动配合进行吞咽功能掌握恰当的进食方法，并主动配合进行吞咽功 能训练，营养需要得到满足，吞咽功能逐渐恢复。能训练，营养需要得到满足，吞咽功能逐渐恢复。（四）护理措施及依据（四）护理措施及依据-躯体活动障碍躯体活动障碍 1. 生活、安全护理生活、安全护
22、理 生活护理生活护理：舒适卧位、床单位整洁、皮肤护理、：舒适卧位、床单位整洁、皮肤护理、大小便护理、饮食护理、口腔护理等。大小便护理、饮食护理、口腔护理等。 安全护理安全护理：防止坠床或跌倒、保护性床栏、建：防止坠床或跌倒、保护性床栏、建立立“无障碍通道无障碍通道”、地面干燥防湿防滑、地面干燥防湿防滑病房走道扶手病房走道扶手保护性床栏保护性床栏 2. 康复护理康复护理 早期康复干预：早期康复有助于抑制和减轻早期康复干预：早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促进康复、减轻致残程度和提高生活质量进康复、减轻致残程度和提高生活质量。（四）护理措施及依据（四）护理措施及依据-躯体活动障碍躯体活动障碍良肢位的摆放良肢位的摆放仰卧位仰卧位患侧卧位患侧卧位健侧卧位健侧卧位床上坐姿床上坐姿上肢关节的被动运动上肢关节的被动运动下肢关节的被动运动下肢关节的被动运动床上翻身训练床上翻身训练向患侧翻身向患侧翻身向健侧翻身向健侧翻身卧位到坐位卧位到坐位把健侧腿放在把健侧腿放在患侧下，带动患侧患侧下，带动患侧到床边到床边 把较强的手放至把较强的手放至床的另一边来推床的另一边来推
