1、糖尿病合并脑血管疾病糖尿病合并脑血管疾病病例分享病例分享病例（一）病例介绍 男，70岁 20年前无明显诱因下，出现口干、多饮、多食，伴体重减轻。当地医院诊断：“2型糖尿病”，曾口服瑞格列奈、二甲双胍等。2007年因血糖控制不佳、消瘦开始补充甘精胰岛素治疗 10-12iu qn，联合阿卡波糖、瑞格列奈口服 2012年8月因桥脑梗塞，介入治疗颈动脉植入支架术，其后开始口服阿托伐他汀 20mg qn，及抗凝治疗 否认高血压病史，否认吸烟、饮酒史，生活习惯不佳 无心血管疾病家族史，无糖尿病家族史 2013-7-29至2013-8-2 本科室住院体格检查 身高(cm)：175 体重(kg)：61 BMI
2、(kg/m2)：20 腰围(cm)：72 血压（mmHg）： 125/70入院化验检查入院后化验检查 HbA1c：7.8% 空腹血糖：3.69mmol/L；餐后2小时血糖：15.27mmol/L 空腹C肽：0.38ng/ml；餐后2小时C肽：1.64ng/ml TC：2.37mmol/L；TG：0.30mmol/L；HDL-C: 1.22mmol/L；LDL-C：0.83mmol/L 血、尿常规，肝肾功能，尿微量白蛋白/肌酐：（-）入院特殊检查入院后化验检查 颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉彩超：双侧颈动脉硬化伴双侧颈动脉硬化伴斑块形成，左侧颈动脉及颈内动脉内支架斑块形成，左侧颈动脉及颈内动脉内支
3、架 下肢动脉彩超：双侧股、腘、足背动脉硬化斑块形成双侧股、腘、足背动脉硬化斑块形成 心脏彩超：主动脉硬化 ，左房增大，二尖瓣，三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退，少量心包积液 头颅CT平扫：老年脑老年脑 肺CT平扫：左肺上叶小结节，右肺上叶钙化灶 肝胆脾胰肾彩超：胆囊息肉治疗方案 生活方式干预，调整生活作息 予降糖，调脂稳定斑块，抗凝综合治疗 出院带药： 甘精胰岛素针 8iu qn 瑞格列奈片 1mg tid 阿卡波糖片 50mg早、50mg中、100mg晚 阿托伐他汀片 20mg qn 拜阿司匹林片 100mg qn 化验检查结果日期日期HbA1cHbA1cFPGFPG空腹空腹C C肽肽 AC
4、T/ASTACT/ASTCrCrTCTCTGTGHDL-CHDL-CLDL-CLDL-C2009/9/228.5%8.5%8.14 8.14 14/2281.20 4.60 2.68 1.07 2.58 2.58 2010/9/278.7%8.7%8.62 8.62 18/1883.20 5.69 2.68 1.03 3.34 3.34 2011/5/209.3%9.3%11.15 11.15 15/1986.10 6.17 2.09 1.07 4.14 4.14 2012/6/286.6%6.6%4.49 4.49 42/3285.20 4.57 1.20 0.99 2.97 2.97 20
5、13/3/216.9%6.9%4.80 4.80 40/3078.90 2.60 0.34 1.35 0.92 0.92 2014/2/208.4%8.4%4.35 4.35 0.6729/2676.90 2.83 0.44 1.39 1.12 1.12 2015/1/317.9%7.9%9.74 9.74 0.5624/2575.00 2.88 0.39 1.49 1.10 1.10 2015/5/77.0%7.0%4.77 4.77 21/2472.80 2.94 0.35 1.45 1.26 1.26 2015/10/157.1%7.1%6.91 6.91 31/3078.90 3.06
6、 0.39 1.50 1.18 1.18 身高：175 cm 体重：62.5kg 原61kg病例（二）病例介绍 男，48岁 高血压病、糖尿病史8年，不规则用药。口服二甲双胍 0.5 bid，平时未监测血糖、血压 开车时突发左上肢无力，伴左手食指、中指、无名指指端麻木，时伴左下肢无力，症状可在半小时内缓解。数小时后出现左口角麻木，头晕，口齿不清，口角歪斜。于德清县人民医院就诊，查头颅CT示：右侧额叶腔隙性灶考虑，为求进一步诊治来本院，门诊拟“脑梗塞”收治入院 2015-9-5 至2015-9-21 神经内科住院体格检查 P 88/次，R 20次/分， BP 123/78mmHg ，T 37.1
7、神清，双瞳等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏，双 侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，悬雍垂居中，软腭上抬对称，咽反射对称，伸舌居中。左上肢远端肌力4级，于四肢肌力5级，双侧张力对称正常。四肢腱反射+.左侧Barbinski征阴性，右侧Barbinski征未引出。四肢针刺觉、粗触觉、深感觉正常。NIHSS评分0分，洼田饮水试验提示吞咽功能I级 身高170cm，体重88kg，BMI 30kg/m2入院化验检查入院后化验检查2015.9.6 HbA1c：6.6% 空腹血糖：7.10mmol/L；餐后2小时血糖：14.85mmol/L TC：3.41mmol/L；TG：2.63mmol/L；HDL-C:
8、 0.87mmol/L；LDL-C：1.78mmol/L 血常规、肝、肾功能：（-），肌酐 114.6mol/L 尿常规：尿蛋白弱阳性2015.9.15 空腹血糖：5.80mmol/L TC：2.25mmol/L；TG：1.14mmol/L；HDL-C: 0.73mmol/L；LDL-C：1.04mmol/L 尿常规：（-），肌酐 99.2mol/L入院特殊检查入院后化验检查 头颅MR：右侧额颞部及半卵圆区多发脑梗死右侧额颞部及半卵圆区多发脑梗死 颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉彩超：双侧颈动脉内膜毛糙 心脏彩超：左室舒张功能减退 胸部正位（DR）：心肺膈未见明显异常 肝胆脾胰肾彩超：脂肪肝、胆囊
9、结石 颈CTA增强：左侧颈内动脉虹吸部钙化性斑块，管腔未见明左侧颈内动脉虹吸部钙化性斑块，管腔未见明显狭窄显狭窄 头颅CTA：双侧大脑动脉硬化，其中右侧大脑前动脉、中动双侧大脑动脉硬化，其中右侧大脑前动脉、中动脉分支稀疏，管腔多发狭窄脉分支稀疏，管腔多发狭窄；头颅CT灌注未见明显异常 下肢动脉、静脉彩超：未见明显异常治疗方案 生活方式干预，减体重 予降糖，调脂稳定斑块，抗凝综合治疗 出院带药： 拜阿司匹林片 100mg qd 氯吡格雷片 75mg qd 二甲双胍片 500mg bid 阿卡波糖片 50mg tid 阿托伐他汀片 40mg qn 糖尿病血脂管理是否启动他汀？剂量？遵循指南遵循指南
10、糖尿病患者应积极降低ASCVD风险中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498.*：早发性CVD家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、蛋白尿中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南降低LDL-C治疗的最终目标是降低ASCVD风险他汀是降低LDL-C的首选治疗药物有明确ASCVD无ASCVD，年龄超过40岁+1个危险因素*无论基线血脂水平如何，均应使用他汀类药物ASCVD首次出现在国际临床指南的标题中2013治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASVCD）风险指南临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：v急性冠脉综合征v心肌梗死的病史v稳
11、定或不稳定心绞痛v冠状动脉血管重建术v动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）v外周动脉疾病或血管重建术（新增） Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-45. ASCVD2013 ACC/AHA胆固醇管理指南血脂指南，聚焦ASCVD强调以患者为中心，优化ASCVD管理2013 IAS全球血脂异常诊治建议12013 ACC/AHA胆固醇管理指南22014 NLA血脂异常管理建议42014 NICE血脂管理指南3权威指南强调以患者为中心，降低ASCVD风险是治疗的最终目标1. J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1)29-60.2. St
12、one NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934.3. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356.4. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.ASCVD严重威胁糖尿病患者的生命健康1. Liu Z, et al. Health Qual Life Outcomes. 2010 Jun 26;8:62. 2. 张化冰等. 中国糖尿病杂志. 2009, 17(1):6-8. 中国糖尿病患者中
13、国糖尿病患者30.1%合并心血管并发症合并心血管并发症16.8%合并脑血管并发症合并脑血管并发症1 中国糖尿病患者19.9%死于心血管疾病219.1%死于脑血管疾病2中国糖尿病患者并发症发生率（%）中国糖尿病患者死因（%）ASCVD动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节 Nature. 2008;451(7181):904-913.ADA 2015年指南 2型糖尿病患者的血脂异常患病率增加，导致ASCVD风险升高 众多临床研究和亚组分析已经证实药物（主要是他汀他汀）治疗对ASCVD一级、二级预防的显著效果。ADA 2015年指南针对他汀治疗做出重大更新American Diabetes Ass
14、ociation. Diabetes Care. 2015 Jan;38(Suppl 1):S1-93.新指南他汀治疗理念5大要点：ADA新指南他汀治疗突破LDL-C目标值限制以患者为中心，重视个体化用药重新评估“风险计算器”的临床价值生活方式干预是基础不推荐非他汀类药物，不推荐联合用药American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015 Jan;38(Suppl 1):S1-93.取消LDL-C目标值，推荐他汀治疗强度年龄年龄危险因素危险因素推荐他汀强度推荐他汀强度*40岁无无CVD危险因素*中/高明确CVD*高40-75岁无中CVD危险因素高
15、明确CVD高75岁无中CVD危险因素中/高明确CVD高*在生活方式干预基础上*CVD危险因素包括：LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）、高血压、吸烟、超重/肥胖*明确CVD包括既往心血管事件或急性冠脉综合征American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015 Jan;38(Suppl 1):S1-93.新指南扩大他汀治疗人群ADA 2015年指南中年指南中CVD危险因素与危险因素与2014年指南不同：年指南不同：人群特征人群特征ADA 2014年指南年指南1ADA 2015年指南年指南2有明确CVD均推荐他汀无明确CVD40岁以上1个
16、CVD危险因素，推荐他汀均推荐均推荐他汀无CVD危险因素，未推荐他汀40岁以下LDL-C100mg/dL，考虑他汀1个个CVD危险因素，考虑他汀多个多个CVD危险因素，考虑他汀指南指南CVD危险因素危险因素ADA 2015年指南2LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）、高血压、吸烟、超重超重/肥胖肥胖ADA 2014年指南1CVD家族史家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿血脂紊乱或蛋白尿1. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80.2. American Diabetes As
17、sociation. Diabetes Care. 2015 Jan;38 Suppl 1:S1-93.中国中国 2013年指南年指南1ADA 2015年指南年指南2设置设置LDL-C目标值取消取消LDL-C目标值，推荐他汀治疗强度他汀治疗强度部分患者启动他汀治疗仍需依据依据LDL-C水平水平明确依据依据CV危险危险启动他汀治疗，将LDL-C100 mg/dL（2.6mmol/L）视为CVD危险因素*之一他汀使用人群相对较窄相对较窄扩大扩大他汀使用人群2015 ADA2013 CDS指南他汀治疗的比较：异*ADA 2015年指南CVD危险因素包括：LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L
18、）、高血压、吸烟、超重/肥胖2而中国2013年指南CVD危险因素包括：早发性CVD家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱或蛋白尿11. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498.2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015 jan;38 Suppl 1:S1-93.ADA 2015年指南中年指南中CVD危险因素与中国危险因素与中国2013年指南不同：年指南不同：中国中国 2013年指南年指南1ADA 2015年指南年指南2重视糖尿病患者的重视糖尿病患者的ASCVDASCVD风险风险推荐使用他汀降低糖尿病推荐使用他汀降低糖尿病ASCVDASCVD风险风险生活方式干预是基础生活方式干预是基础不推荐他汀与贝特类不推荐他汀与贝特类/ /烟酸类联合降低烟酸类联合降低ASCVDASCVD风险风险2015 ADA2013 CDS指南他汀治疗的比较：同1. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498.2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015 jan;38 Suppl 1:S1-93.病历点评详见 20151024糖尿病合并脑梗死病例的临床管理.ppt(搜索百度文库tcmzzz用户文档)
