1、 萍乡市第二人民医院萍乡市第二人民医院 传染科传染科 占魁占魁结核性脑膜炎（TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右。近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。 概概 述述发病机理及病理发病机理及病理PATHOPHYSIOLOGY结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。 颅内隐匿病灶破裂以及邻近器官结核病灶直接蔓延。直接蔓延直接蔓延 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 脑膜脑
2、膜 原发病灶原发病灶 血血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃破溃 外伤外伤 疾病疾病 （麻疹、百日咳（麻疹、百日咳 ） 病 理 PATHOLOGICAL脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核 结节蛛网膜下腔 大量渗出物在颅底聚集，其次在 神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最 容易造成颅神经损害如VII、III、IV 结核性脑膜炎的颅底渗出结核性脑膜炎的颅底渗出脑实质脑实质 室管膜及脉络丛受累，出现脑室管室管膜及脉络丛受累，出现脑室管 膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神经根受膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神经根受 累出现截瘫等累出现截瘫等脑血管脑血管 早期早期 急性动脉炎急性动脉炎 晚期
3、晚期 动脉内膜炎动脉内膜炎 管腔闭塞管腔闭塞 脑组织缺血、脑组织缺血、梗死、软化梗死、软化 、偏瘫、偏瘫 脉络膜充血脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期）脑脊液生成增加（早期） 脑膜炎症粘连脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第大脑导水管及第 交通性脑积水交通性脑积水 四脑室以上阻塞四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水阻塞性脑积水 脑积水脑积水临 床 表 现CLINICAL MANIFESTIONS 早期（前驱期）12周 1、结核中毒症状：低热、纳差、盗汗、消瘦等。 2、性格改变：少言、少动、烦躁、易怒等。 3、其他 ： 头痛、呕吐。 此期脑脊液有改变临 床 表 现CLINICAL
4、 MANIFESTIONS 中期（脑膜刺激征期）12周 1、结核中毒症状更明显 2、颅内压增高：头痛、呕吐、嗜睡、惊厥，眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎，幼婴表现为前囟隆起、颅缝分离。 3、脑膜刺激征阳性：颈项强直、kernig征、brudzinski征。 4、颅神经损害：最常见面神经，其次是外展神经、眼神经。 5、植物神经功能紊乱 6、其他临 床 表 现CLINICAL MANIFESTIONS 晚期（昏迷期）13周 1、昏迷。 2、频繁惊厥。 3、水盐代谢失调： 4、一般情况极差，常因脑疝形成、呼吸及心血管中枢麻痹而死亡。 5、其他。实 验 室 检 查 1、脑脊液检查 外观、细胞数、蛋白、
5、糖和氯化物、薄膜、培养、抗原抗体、PCR。 2、X线检查： 常规进行胸部X线摄片。 3、CT （电子计算机轴断层摄影）。 4、PPD诊 断DIAGNOSIS 一、流行病史：接触史、卡介苗接种史。二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。 中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损 害。晚期昏迷、频繁惊厥等。三、胸部X线摄片多有结核病灶。四、脑脊液 ：脑脊液压力增高、细胞数增多， 数十至数百、蛋白明显增高、糖和氯化 物同时下降、 涂片能找到抗酸杆菌。五、PPD阳性。六、脑CT或磁共振（MRI） 脑脊液不典型者脑脊液不典型者l聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCRPCR技术）技术） 测结核菌体测结核菌体D
6、NADNAl抗结核菌的抗体测定抗结核菌的抗体测定l结核菌抗原检测结核菌抗原检测l腺苷脱氨酶活性测定腺苷脱氨酶活性测定l脑脊液结核菌培养脑脊液结核菌培养出现时间出现时间高峰时间高峰时间PPD-IgMPPD-IgM病后病后2-42-4天天2 2周周PPD-IgGPPD-IgG病后病后2 2周周6 6周周鉴 别 诊 断DIFFERENTIAL DIAGNOSIS 一、化脓性脑膜炎 二、病毒性脑膜炎 三、新隐球菌脑膜炎结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表 病名病名项目项目结核结核脑膜炎脑膜炎化脓性化脓性脑膜炎脑膜炎
7、新隐球菌性新隐球菌性脑膜炎脑膜炎病毒性病毒性脑膜脑炎脑膜脑炎起病起病缓慢缓慢急急更缓慢更缓慢急急发热发热不规则低热不规则低热高热高热不规则低热不规则低热高热高热感染中毒症状感染中毒症状慢性结核中毒症状慢性结核中毒症状急性感染中毒症状急性感染中毒症状多无明显感染中毒症状多无明显感染中毒症状无明显感染中毒症状无明显感染中毒症状精神和意识改变精神和意识改变初为性格改变初为性格改变嗜睡嗜睡昏迷昏迷很快发展到昏迷很快发展到昏迷类似结核性脑膜炎类似结核性脑膜炎以嗜睡最为多见，重者可出现以嗜睡最为多见，重者可出现昏迷昏迷颅内压升高颅内压升高明显，进展缓慢明显，进展缓慢明显。进展快明显。进展快进展缓慢进展缓慢
8、进展较快进展较快伴随状况伴随状况多伴有肺结核或其它部多伴有肺结核或其它部位结核表现位结核表现多有皮肤或其它部位的多有皮肤或其它部位的化脓性病灶化脓性病灶多无其它表现多无其它表现有相应病毒感染的表现有相应病毒感染的表现脑脑脊脊液液检检查查外观外观似清非清似清非清浑浊米汤样浑浊米汤样似清非清似清非清清亮清亮压力压力升高升高升高升高升高升高升高升高常常规规蛋白蛋白强阳性强阳性强阳性强阳性阳性阳性阳性阳性五管糖五管糖降低降低明显降低明显降低降低降低正常正常白细胞白细胞数个数个10106 6/L/L数十数十数百数百分类：分类：以单核为主以单核为主数百数百数万数万分类：分类：多核为主多核为主数十数十数百数
9、百分类：分类：以单核为主以单核为主数十数十数百数百分类：分类：以单核为主以单核为主生生化化蛋白蛋白明显增加明显增加明显增加明显增加增加增加稍增加稍增加糖糖降低降低明显降低明显降低降低降低正常正常氯化物氯化物明显降低明显降低降低降低降低降低正常正常涂片涂片抗酸染色有结核杆菌抗酸染色有结核杆菌化脓菌化脓菌印度墨汁染色有隐球菌印度墨汁染色有隐球菌无无治 疗 TREATMENTl一般支持治疗l抗结核治疗l降低颅内压l对症治疗 一般治疗 卧床休息，营养支持，昏迷患者可予鼻饲或者肠外营养，以保证足够热量，经常翻身，防止坠积性肺炎及褥疮。做好眼睛，口腔，皮肤护理。 抗结核治疗 1、强化治疗阶段 ： INH
10、+ RFP + PZA + EMB 疗程3个月 2、巩固治疗阶段： INH、RFP、EMB，总疗程不少于年，或脑脊液恢复正常后继续治疗个月。降颅内压增高的治疗 1、激素 强地松 12mg/kg/d 疗程812周。 2、脱水剂 20%甘露醇 .5-1g/kg/次 q4-6H 脑疝形成时可每次g/kg。 甘油果糖 0.5-1 g/kg/次 q6-8H 3、利尿剂：速尿1-2 mg/kg/次 2-3次/日。 4、腰穿减压和鞘内注药：脑膜炎症控制不佳以致颅内压难以控制；颅内压高，应用激素及甘露醇效果不明显，不急需侧脑室穿刺引流或无条件作侧脑室穿刺引流；脑脊液蛋白量大于.0g/L。 对症治疗一、抗惊厥处
11、理 安定 0.2-0.3 mg/kg/次 im 或 iv 鲁米那 8-10 mg/kg/次 im二、纠正水及电解质紊乱 1、稀释性低钠血症：3%NaCl每次612ml提高血钠510mmol/L。 2、脑性失盐综合征：等张含钠液补充部分失去的体液后，酌情补以3%NaCl以提高血钠浓度。 3、低钾血症习题女性，30岁，患结核性脑膜炎，给予抗结核治疗，病情好转，但近期血ALT明显增高至500单位，血胆红素也升高，以下哪项处理正确A. 待1周后复查，暂不处理B. 停所有抗结核药，继续观察C. 维持原治疗，继续观察，加强保肝措施D. 停利福平，保留异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素，并加强保肝治疗E.
12、停所有抗结核药，加强保肝治疗，同时鞘内注药异烟肼和地塞米松答案：D；重症结核，出现肝酶和胆红素的升高习题男性患者，31岁，因发热，头痛，呕吐1周，确诊为结核性脑膜炎，其治疗除降颅压外，抗结核治疗应选择的药物依次为A. 异烟肼，吡嗪酰胺，利福平，乙胺丁醇B. 吡嗪酰胺，乙胺丁醇，异烟肼，利福平C. 异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺D. 异烟肼，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，利福平E. 利福平，异烟肼，乙胺丁醇，吡嗪酰胺答案：A;异烟肼，吡嗪酰胺可透过血-脑屏障进入脑脊液，而其他药物虽然在脑膜炎时也可透过血-脑屏障但浓度和作用低于这两药。习题需常规加用激素治疗的结核病有A. 支气管淋巴结结核B. 继发性肺结核C. 结核性脑膜炎D. 肾结核E. 原发性肺结核答案：C习题1. 治疗结核性脑膜炎首选药物是A. 异烟肼B. 利福平C. 左旋氧氟沙星D. 链霉素E. 乙胺丁醇答案：A；异烟肼血中药物浓度可达最低抑菌浓度的20200余倍，可以通过血-脑屏障，脑脊液中药物浓度也很高。谢谢！谢谢！
