1、病毒性脑炎查房目标：1.了解病毒性脑炎的概念与预后。了解病毒性脑炎的概念与预后。2. 熟悉病毒性脑炎的病因、发病机制、病熟悉病毒性脑炎的病因、发病机制、病理生理、临床表现、诊断与鉴别诊断。理生理、临床表现、诊断与鉴别诊断。3.掌握病毒性脑炎的体格检查、辅助检查、掌握病毒性脑炎的体格检查、辅助检查、护理诊断、护理措施以及并发症的处理。护理诊断、护理措施以及并发症的处理。查房重点难点：1.重点：病毒性脑炎体格检查、辅助检查、重点：病毒性脑炎体格检查、辅助检查、及护理措施。及护理措施。2.难点：病毒性脑炎的病因病机及鉴别诊难点：病毒性脑炎的病因病机及鉴别诊断。断。 病例分析 患者患者赵守出赵守出，女
2、，女，3535岁，因岁，因“突发意识丧失、四肢抽搐半小时突发意识丧失、四肢抽搐半小时 ”于于6 6月月1515日收入我科，患者半小时前无明显原因出现头向一侧偏日收入我科，患者半小时前无明显原因出现头向一侧偏斜，后出现意识不清、四肢抽搐、双眼上翻、牙关紧闭，约斜，后出现意识不清、四肢抽搐、双眼上翻、牙关紧闭，约5 5分分钟后自行缓解醒转，家属立即送来我院就诊，于急诊再次出现意钟后自行缓解醒转，家属立即送来我院就诊，于急诊再次出现意识丧失、双眼上翻、四肢抽搐症状，给予地西泮针识丧失、双眼上翻、四肢抽搐症状，给予地西泮针10mg10mg肌注，持肌注，持续一分多钟缓解，后查头颅续一分多钟缓解，后查头颅
3、CTCT：未见明显异常，后再发一次，给：未见明显异常，后再发一次，给予地西泮针予地西泮针5mg5mg静推镇静治疗，并以静推镇静治疗，并以“癫痫癫痫”收住入院收住入院。n 既往史：无。既往史：无。n 婚姻史：适龄结婚，配偶及子女体健。婚姻史：适龄结婚，配偶及子女体健。n 家族史：无慢性病史。家族史：无慢性病史。n 过敏史：无食物及药物过敏史。过敏史：无食物及药物过敏史。心理社会方面心理社会方面n 经济：家庭经济状况一般经济：家庭经济状况一般n 性格：外向性格：外向n 精神状态：良好精神状态：良好n 家庭关系家庭关系：和睦：和睦n 心理：焦虑心理：焦虑n 人际关系：一般人际关系：一般入入 院院 查
4、查 体体查：查：T 37.3T 37.3，P 120P 120次次/ /分，分，R 18R 18次次/ /分，分， BP 120/76mmHgBP 120/76mmHg，双瞳孔直径，双瞳孔直径3mm3mm，两，两侧对称，对光反应灵敏，四肢肌力、肌侧对称，对光反应灵敏，四肢肌力、肌张力正常，无不自主运动，快复轮替动张力正常，无不自主运动，快复轮替动作、指鼻试验、跟膝胫试验完成稳准，作、指鼻试验、跟膝胫试验完成稳准，四肢深浅感觉正常。双侧腱反射（四肢深浅感觉正常。双侧腱反射（+），），双侧双侧HoffmannHoffmann征（征（- -），双侧），双侧BabinskiBabinski征征（- -
5、）、）、ChaddockChaddock征（征（- -）、）、OppenheimOppenheim征（征（- -）、）、GordonGordon征（征（- -）；颈软无抵抗，）；颈软无抵抗，KernigKernig征（征（- -） 辅辅 助助 检检 查查n2013-6-15 血常规：WBC10.7*109/L、NE%44.6%、LY%45.6%。（本院急诊）n2013-6-16 腰穿： 脑脊液无色透明，测颅压为240mmH2O。复查血常规：WBC9.3*109/L、NE%87.4%、Hb103g/L。脑脊液压力240mmH2O。脑脊液常规：正常。脑脊液生化：CL118mmol/L。脑脊液未找到
6、新型隐球菌。n2013-6-23 复查血常规：WBC3.8*109/L、RBC3.45*1012/L、Hb102g/L、HCT0.31。电解质：正常。治疗护理（一）概念（一）概念 病毒性脑炎病毒性脑炎是指各种病毒引起的脑实质是指各种病毒引起的脑实质炎症，炎症， 如果脑膜同时受累则称为如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑病毒性脑膜脑炎炎 。 以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等为主要临床表现。膜刺激征等为主要临床表现。（一）概述（二）分类（二）分类 1.以节足动物为媒介的病毒性脑炎以节足动物为媒介的病毒性脑炎：乙型脑炎，乙型脑炎，东方马型脑炎，加州脑炎，森
7、林脑炎等东方马型脑炎，加州脑炎，森林脑炎等。2.不经节足动物传播的病毒性脑炎不经节足动物传播的病毒性脑炎：肠道病毒肠道病毒（包括柯萨奇病毒和埃可病毒）引起的脑炎，（包括柯萨奇病毒和埃可病毒）引起的脑炎，疱疹病毒脑炎，腮腺炎病毒脑炎，流行性感冒疱疹病毒脑炎，腮腺炎病毒脑炎，流行性感冒病毒脑炎等。病毒脑炎等。（二）病因、发病机制、病理生理病因、发病机制、病理生理n病因：病因：多种病毒均可引起脑炎、脑膜炎，主要为柯萨奇病毒、多种病毒均可引起脑炎、脑膜炎，主要为柯萨奇病毒、埃可病毒等肠道病毒，其次为疱疹病毒、腮腺炎病毒以及虫媒病埃可病毒等肠道病毒，其次为疱疹病毒、腮腺炎病毒以及虫媒病毒，如乙脑病毒等。
8、毒，如乙脑病毒等。n发病机制：发病机制：n 1、血行播散为主：、血行播散为主： 呼吸道呼吸道 淋巴淋巴 器官器官 病毒病毒 消化道消化道 系统系统 入血入血 蚊虫叮咬蚊虫叮咬 增殖增殖 CNS 2、其他：、其他： 病毒直接侵犯病毒直接侵犯CNS，如单纯疱疹病毒经嗅神经直接入侵脑部，如单纯疱疹病毒经嗅神经直接入侵脑部，导致神经系统的炎症，表现水肿、变性及坏死。导致神经系统的炎症，表现水肿、变性及坏死。n病理生理：病理生理： 主要的病理生理变化为直接入侵的病毒对脑组织的破主要的病理生理变化为直接入侵的病毒对脑组织的破坏。脑组织、脑膜弥漫性充血、水肿、血管周围有坏。脑组织、脑膜弥漫性充血、水肿、血管
9、周围有LC浸润，胶质细胞增生及局部出血性软化坏死灶。浸润，胶质细胞增生及局部出血性软化坏死灶。 除此之外，免疫反应可导致神经脱髓鞘病变以及血管除此之外，免疫反应可导致神经脱髓鞘病变以及血管及血管周围损伤。及血管周围损伤。（三）临床表现、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断n（一）前驱症状（一）前驱症状 发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、流涕、咽痛、肌痛或精神发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。淡漠等。n（二）神经精神症状（二）神经精神症状 头痛、呕吐加剧，易激惹、头痛、呕吐加剧，易激惹、 嗜睡或昏睡。全身性或局部的抽搐甚嗜睡或昏睡。全身性或局部的抽搐甚至呈惊厥持续状态
10、。检查可发现颈项强直、脑膜刺激征阳性，可至呈惊厥持续状态。检查可发现颈项强直、脑膜刺激征阳性，可有不同程度及不同部位的肢体瘫痪或颅神经麻痹，并出现有不同程度及不同部位的肢体瘫痪或颅神经麻痹，并出现 病理性病理性反射。反射。 有些患者以精神改变为主，兴奋多语、哭泣吵闹、烦躁不安、打有些患者以精神改变为主，兴奋多语、哭泣吵闹、烦躁不安、打人骂人或精神忧郁、表情呆滞，但缺乏明显神经系统异常体征。人骂人或精神忧郁、表情呆滞，但缺乏明显神经系统异常体征。n（三）伴发症状（三）伴发症状 随病因不同症状也有异。随病因不同症状也有异。肠道病毒脑炎肠道病毒脑炎多发生多发生在夏秋季，发病时多伴有麻疹样或水疱样皮疹
11、。在夏秋季，发病时多伴有麻疹样或水疱样皮疹。腮腺炎病毒脑炎腮腺炎病毒脑炎多发生在冬春季，多发生于腮多发生在冬春季，多发生于腮腺肿痛后腺肿痛后310日内。日内。单纯疱疹病毒脑炎单纯疱疹病毒脑炎病情病情多较重，且发展迅速，可有偏瘫，有时可见口多较重，且发展迅速，可有偏瘫，有时可见口唇或角膜疱疹唇或角膜疱疹.体格检查：脑膜刺激征n颈强直：是脑膜刺激征中重要的客观体征其主要表现为不同程度的肌强直尤其是伸肌头前屈明显受限即被动屈颈遇到阻力头侧弯也受到一定的限制头旋转运动受限较轻头后仰无强直表现见于各种类型脑膜炎 。nKernig征：又称屈腿伸膝试验患者仰卧位使膝关节屈曲成直角然后被动使屈曲的小腿伸直当膝
12、关节不能伸直出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135时为K征阳性Kernig征阳性nBrudzinski征 ：患者仰位平卧前屈其颈时发生双侧髓膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收均称Brudzinski征阳性 辅助检查：n1.脑脊液检查脑脊液检查：多数压力增高，外观清亮，：多数压力增高，外观清亮，白细胞白细胞总数为总数为10300 106/L ，病初可以中性粒细胞为主，病初可以中性粒细胞为主， 以后以以后以淋巴细胞为主，淋巴细胞为主，蛋白质蛋白质大多数正常或轻度增高，大多数正常或轻度增高，糖糖含量正含量正常。脑脊液直接涂片无细菌发现，常。脑
13、脊液直接涂片无细菌发现， 疱疹病毒脑炎脑脊液中疱疹病毒脑炎脑脊液中可有红细胞。可有红细胞。部分病例脑脊液常规正常。部分病例脑脊液常规正常。n2.病毒学检查病毒学检查：发病早期应收集大便、咽分泌物和脑脊液：发病早期应收集大便、咽分泌物和脑脊液等作病毒学检查。等作病毒学检查。n3.影像学检查：影像学检查：头颅头颅CT可发现脑水肿，脑软化灶等。可发现脑水肿，脑软化灶等。n4.脑电图检查脑电图检查：表现为弥漫性慢波、阵发性高波幅慢波或：表现为弥漫性慢波、阵发性高波幅慢波或弥漫性高波幅慢波，与病情呈平行关系。弥漫性高波幅慢波，与病情呈平行关系。诊断与鉴别诊断：n（一）诊断（一）诊断 主要根据临床表现、脑
14、脊液和病毒学检查，结合脑电主要根据临床表现、脑脊液和病毒学检查，结合脑电图变化。图变化。n（二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断：1. 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎2.结核性脑膜炎结核性脑膜炎3. 脑肿瘤脑肿瘤4.Mollaret复发性无菌性脑膜炎复发性无菌性脑膜炎5.中毒性脑病中毒性脑病涂片墨汁染色或培养可见隐球菌2.0）5001+3+不太清高隐球菌脑膜炎病毒血清学试验或培养可阳性正常正常正常或稍增高（1.0）300，淋巴为主+-2+清或不太清正常或较高病毒性脑膜炎、脑炎涂片可找到抗酸杆菌，培养结核菌可阳性110降低1525500淋巴为主1+3+不太清（毛玻璃样）较高，阻塞时低结核性脑膜炎涂片、培养可发
15、现细菌110明显降低1105001000中性为主2+3+浑浊高化脓性脑膜炎1101272.84.20.20.4010_无色透明70200正常其他氯化物（mmol/L）糖（mmol/L）蛋白（g/L）白细胞数（10e6L）潘氏试验外观压力（mmH2O）疾病（四）护理诊断与护理措施 n1. 头痛头痛、意识、意识障碍障碍 与脑实质与脑实质炎症有关炎症有关n2.发热发热n3. 焦虑焦虑n4.潜在并发症潜在并发症 癫痫发作的可能癫痫发作的可能 n5.坠床、跌倒、自伤他伤的危险坠床、跌倒、自伤他伤的危险 与脑部病变引起肢体与脑部病变引起肢体力弱、偏瘫、共济失调、精神障碍、癫痫发作所力弱、偏瘫、共济失调、精
16、神障碍、癫痫发作所致，致，n6。皮肤瘙痒。皮肤瘙痒 与药疹有关与药疹有关n7.乏力乏力护理措施：n1一般处理：一般处理：患者侧卧，解开衣领，清除口鼻、咽喉患者侧卧，解开衣领，清除口鼻、咽喉分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒息，上下分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒息，上下磨牙间安放牙垫，防止舌被咬伤，磨牙间安放牙垫，防止舌被咬伤，n给氧。给氧。n2.控制惊厥：控制惊厥：选用安定、苯巴比妥钠、选用安定、苯巴比妥钠、10水合氯醛水合氯醛等。等。n3.减轻颅内高压：减轻颅内高压： （1）20%甘露醇甘露醇0.51gkg 次，速尿次，速尿0.5mg -1mgkg 次次 （2）静脉注射地塞米松）
17、静脉注射地塞米松0.10.5mgkg天天n4.退热：退热： 物理降温或药物降温，若高热不退、物理降温或药物降温，若高热不退、 惊厥持续状态惊厥持续状态可予亚冬眠疗法。可予亚冬眠疗法。n 5.饮食护理饮食护理 保证足够热量摄入，按患者热量需要制定饮食计划，给予保证足够热量摄入，按患者热量需要制定饮食计划，给予高热量、清淡、高热量、清淡、 易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，以减轻胃的地易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，以减轻胃的地胀，防呕吐发生。注意胀，防呕吐发生。注意 食物的调配，增加患者食欲。频繁呕吐不能进食食物的调配，增加患者食欲。频繁呕吐不能进食者，应注意观察呕吐情况并静者，应注意观察
18、呕吐情况并静 脉输液，维持水电解质平衡。监测患者每脉输液，维持水电解质平衡。监测患者每日热卡摄入量，及时给予适当调整。日热卡摄入量，及时给予适当调整。n 6.日常生活护理日常生活护理 协助患者洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。协助患者洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好口腔护理，或协助患者漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物，减做好口腔护理，或协助患者漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。做好皮少不良刺激。做好皮 肤护理，注意患者安全，躁动不安或惊厥时防坠床肤护理，注意患者安全，躁动不安或惊厥时防坠床及舌咬伤。及舌咬伤。n 7.心理护理心理护理：对患者给予安慰对患者给予
19、安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实，鼓关心和爱护，使其接受疾病的事实，鼓励战胜励战胜 疾病的信心。介绍病情、治疗护理的目的与方法，使其疾病的信心。介绍病情、治疗护理的目的与方法，使其 主动配主动配合。及时解除患者不适，取得患者的信任合。及时解除患者不适，取得患者的信任。讲解疾病的预后，焦虑心理讲解疾病的预后，焦虑心理减轻减轻评价n1、患者体温已经恢复正常、患者体温已经恢复正常n2、患者头痛缓解、患者头痛缓解n3、 乏力乏力n4、患者没有发生坠床、舌咬伤等外伤、患者没有发生坠床、舌咬伤等外伤n5、患者得到足够的营养，电解质已得到、患者得到足够的营养，电解质已得到 及时的纠及时的纠正正 。出入量
20、平衡。出入量平衡。n6、患者疾病恢复较好，焦虑心理减轻。、患者疾病恢复较好，焦虑心理减轻。（五）预后n病毒性脑炎的病程一般在病毒性脑炎的病程一般在2周左右周左右。n病情较轻时，其预后往往良好；病情较轻时，其预后往往良好；n如昏迷持续如昏迷持续 的时间较长，或有频繁的惊厥时，的时间较长，或有频繁的惊厥时，容易留下神经精神的后遗症；容易留下神经精神的后遗症；n危重者呈急进性过程可导致死亡危重者呈急进性过程可导致死亡。n单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达30%以上。以上。健健 康康 宣宣 教教n 指导导家属属消毒隔离知识识，指导导患者培养养良好的卫卫生习习惯惯。n 指导导患者加强体质锻炼质锻炼, 适当户当户外活动动, 避免疲劳过劳过度, 保持心愉快愉快 , 注意营养营养, 应应多吃些鱼鱼、 肉、 蛋、奶、 豆 品. 新鲜鲜蔬菜、 水果, 以提高自身机体防 能力。 有了感染, 如中耳炎、 肺炎等, 应应及时时抗感染治疗疗。 n 注射各种减种减毒病毒疫苗（麻疹、流行性腮腮腺炎、风风疹等）是预预防病毒性脑脑炎的根本途径径。
