1、 缺血性脑卒中二级预防缺血性脑卒中二级预防的抗血小板药物选择的抗血小板药物选择卒中危害严重的全球性问题数值为死亡数值为死亡百分比。百分比。 IHD = 缺血性心脏病缺血性心脏病; COPD = 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病; HIV = 人类免疫缺陷病毒人类免疫缺陷病毒; AIDS = 获得性免疫缺陷综合症获得性免疫缺陷综合症; CVD = 心血管病心血管病WHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinatal death10.0
2、8.27.65.5MalariaHIV infection/AIDS欧洲IHDStrokePneumoniaLung cancer13.74.23.62.725.5COPD地中海东部地区IHDPneumonia Perinatal deathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8日本IHDStroke Stomach cancer8.67.95.45.4Pneumonia 15.2Lung cancer东南亚IHDDiarrhoea StrokePerinatal de
3、ath9.36.66.56.013.8美洲IHDPneumoniaLung cancer Traffic accident10.34.23.23.1Stroke17.9Peumonia我国是全球卒中的第一大国中国中国3个城市的卒中发病率个城市的卒中发病率年龄校正的发病率（年龄校正的发病率（10万万/年）年）我国每年新发脑卒中我国每年新发脑卒中200万人万人 ，卒中死亡人数，卒中死亡人数165万人万人每年因卒中死亡的人数（万）每年因卒中死亡的人数（万）World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. Stroke,2006
4、,37:63- 68.3个国家每年卒中死亡人数个国家每年卒中死亡人数13576.1150020406080100120140160北京北京上海上海长沙长沙0165775120406080100120140160180中国中国印度印度俄罗斯俄罗斯以时间计算v每每12秒有一秒有一个中国人发个中国人发生卒中生卒中v每每21秒有一秒有一个中国人死个中国人死于卒中于卒中血小板活化是动脉血栓形成的关键6Absolute Effects of Antiplatelet TherapyPrevious Stroke or TIA(mean treatment duration 3 years)BMJ 2002
5、,324:71胶原胶原凝血酶凝血酶TXA2ADP纤维蛋白原纤维蛋白原受体受体双密达莫双密达莫磷酸二酯酶磷酸二酯酶GPIIb/IIIa氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenaseSchafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.口服抗血小板药物的作用机制口服抗血小板药物的作用机制抗血小板药物抗血小板药物vAspirinvClopidogrelvAspirin+Clopidogrel2009 ATT 汇总分析阿司匹林预防血管疾病荟萃分析阿司
6、匹林预防血管疾病荟萃分析v 16 个二级预防试验个二级预防试验v 17000 例心脑血管疾病患者例心脑血管疾病患者v 阿司匹林阿司匹林 VS 安慰剂安慰剂v 观察阿司匹林的疗效与安全性观察阿司匹林的疗效与安全性Lancet,2009,373: 1849-1860 阿司匹林有效预防心脑血管事件复发 缺血性卒中风险下降缺血性卒中风险下降心血管事件风险下降心血管事件风险下降出血性卒中没有明显增加出血性卒中没有明显增加 严重血管性事件风险下降严重血管性事件风险下降Lancet,2009,373: 1849-1860. 16 个二级预防试验；个二级预防试验；17000 例心脑血管疾病高危患者；阿司匹林例
7、心脑血管疾病高危患者；阿司匹林 vs.安慰剂安慰剂2009 ATT 荟萃分析结论荟萃分析结论ATT:国际抗栓临床试验协作组国际抗栓临床试验协作组CAPRIEv比较比较Clopidogrel (75 mg/d) 和和Aspirin (325 mg/d)减少缺血减少缺血性卒中、心梗和血管病再发性卒中、心梗和血管病再发和死亡的有效和安全性和死亡的有效和安全性v随访随访1年年各组病人组成323331983143315932333229 卒中卒中 心梗心梗 血管病血管病Clop ASACumulative risk of Ischaemic stroke, myocardial infarction,
8、or vascular death8.7%8.7%亚组分析亚组分析vHowever, the positive results of this study were driven by the PAD subgroup, which experienced a relative risk reduction of 23.8% (95% confidence interval; neither the poststroke nor post-MI subgroups benefited from clopidogrel compared with aspirin.不良反应不良反应vClopido
9、grel组严重皮疹和严重组严重皮疹和严重腹泻的发生率高于腹泻的发生率高于Aspirin 组组vAspirin 组胃肠道不适、胃出组胃肠道不适、胃出血的发生率高于血的发生率高于Clopidogrel组组结结 论论vClopidogrel减少了总缺血事件减少了总缺血事件相对危险的相对危险的8.7%，但主要减少，但主要减少 的是周围血管病的相对危险（的是周围血管病的相对危险（23.8%），而没有减少心脏缺），而没有减少心脏缺血（血（3.7%）和缺血性卒中（）和缺血性卒中（7.3%）的相对危险（）的相对危险（P0.05）结结 论论vClopidogrel组皮疹组皮疹(p=0017)和和腹泻腹泻(p=0
10、080)副反应高于副反应高于Aspirin 组组vAspirin 组胃肠道不适组胃肠道不适(p=0096)、胃出血、胃出血(p=005) 的的发生率高于发生率高于Clopidogrel组组Lancet 1996; 348: 132939MATCHvMATCH研究是一个随机、双研究是一个随机、双盲、安慰剂对照的临床试验盲、安慰剂对照的临床试验v一组服用一组服用Clopidogrel (75 mg/d )+Aspirin (75 mg/d)，另一组服，另一组服用用Clopidogrel (75 mg/d )+安慰安慰剂，随访剂，随访18月月 主要主要终点终点事件事件无差无差异异RRR: 6.4%
11、vClopidogrelAspirin组绝对组绝对危险比危险比Clopidogrel减少了减少了1%次要终点事件无差异次要终点事件无差异vAspirin Clopidogrel 组出血事件组出血事件多于多于 Clopidogrel组（组（P0.0001)结结 论论v在近期有缺血性卒中或在近期有缺血性卒中或TIA病病人，合用人，合用Aspirin 与与Clopidogrel不能减少缺血事件，但增加了不能减少缺血事件，但增加了出血的发生率出血的发生率Lancet 2004; 364: 33137结结 论论Aspirin Clopidogrel 出血并发症出血并发症v出血是所有抗栓药的并发症出血是所
12、有抗栓药的并发症v 缺血性卒中后微出血和出血转缺血性卒中后微出血和出血转化发生率高提示缺血事件可使化发生率高提示缺血事件可使血管床对出血更敏感，抗栓药血管床对出血更敏感，抗栓药物会增加出血的危险物会增加出血的危险v近期发表了抗栓药出血的分析近期发表了抗栓药出血的分析Am J Cardiol 2009;103:1107-1112v单用单用Aspirin (325 mg/d)总总出血率为出血率为 4.8%，Clopidogrel为为 2.9% ，Aspirin ER-DP为为3.6% ，Aspirin Clopidogrel为为10.1%，抗凝药，抗凝药为为16.8%Am J Cardiol 20
13、09;103:1107-1112每年总的出血发生率每年总的出血发生率4.8%2.9%3.6% 10.1%16.8%v单用单用Aspirin (325 mg/d)大大出血率为出血率为 1%，Clopidogrel为为 0.85% ，Aspirin ER-DP为为0.93% ，Aspirin Clopidogrel为为1.7%，抗凝药，抗凝药为为2.5%Am J Cardiol 2009;103:1107-1112每年大的出血发生率每年大的出血发生率1%0.85%0.93%1.7%2.5%Aspirin 还是Clopidogrelv埃森卒中危险评分（埃森卒中危险评分（Essen）3分分者推荐首选氯
14、吡格雷者推荐首选氯吡格雷？评分的依据v资料来源于资料来源于CAPRIR试验试验4/9/202230v将病人每年卒中的危险按大于或将病人每年卒中的危险按大于或小于小于4分为高危险组和低危险组分为高危险组和低危险组4/9/202232v低危险组没有差异，高危险低危险组没有差异，高危险组（组（36分）分）Clopidogrel 优优于于Aspirin，而更高危险组病，而更高危险组病例数太少例数太少v在这些高危险的病人中在这些高危险的病人中Clopidorgel 优于优于Aspirin 的绝的绝对益处似乎应扩大对益处似乎应扩大这是依据来源（参考文献这是依据来源（参考文献15）Stroke. 2004;
15、35:528-53v仍然是将缺血性卒中、心梗仍然是将缺血性卒中、心梗和周围血管病一起统计和周围血管病一起统计Stroke. 2004;35:528-534/9/202236没将缺血性卒中、心梗和周围血管病分开算没将缺血性卒中、心梗和周围血管病分开算Clopidogrel与Aspirinv将将IS、MI、PD三者混合计三者混合计算算Clopidogrel优于优于Aspirinv仍没有证明在缺血性卒中的仍没有证明在缺血性卒中的二级预防上二级预防上Clopidogrel优于优于Aspirin亚组分析亚组分析vHowever, the positive results of this study we
16、re driven by the PAD subgroup, which experienced a relative risk reduction of 23.8% (95% confidence interval; neither the poststroke nor post-MI subgroups benefited from clopidogrel compared with aspirin.结 论v抗血小板药物是缺血性卒中二级抗血小板药物是缺血性卒中二级预防的一线选择预防的一线选择v选择阿司匹林或氯吡格雷都无可选择阿司匹林或氯吡格雷都无可非议非议v循证医学还无证据证明这两种药循证
17、医学还无证据证明这两种药物谁更优越物谁更优越中国卒中患者抗血小板治疗现状天坛医院神经内科门诊调查天坛医院神经内科门诊调查 607 例既往卒中例既往卒中 / TIA 患者患者26.9% 未接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗34.7% 的患者阿司匹林使用剂量的患者阿司匹林使用剂量 40 mg/d吴敌吴敌,王伊龙等王伊龙等.中华老年心脑血管病杂志中华老年心脑血管病杂志,2006,05:325- 328. 我国阿司匹林低处方率令人担忧2003 年年IMS调查显示，调查显示，中国卒中患者的阿司匹林使用率不足中国卒中患者的阿司匹林使用率不足14%！It Is Time To Take Action阿司匹林
18、使用剂量不足我国常见问题研究研究样本量样本量阿司匹林剂量过低的患阿司匹林剂量过低的患者比例（）者比例（）研究研究110065%研究研究224063%杨靖等，中国医药导刊杨靖等，中国医药导刊,2005,7：116-119.张涓等，中华全科医师杂志张涓等，中华全科医师杂志,2005,4：412-415.我国门诊服用阿司匹林的患者超过我国门诊服用阿司匹林的患者超过60%剂量不足，剂量不足，仅仅25-74mg/日日“对来就诊的缺血性卒中患者对来就诊的缺血性卒中患者处方阿司匹林处方阿司匹林, 并叮嘱其坚持长期服用并叮嘱其坚持长期服用”医生的职责医生的职责小 结服用抗血小板药物是缺血性卒中预防的重要手段服
19、用抗血小板药物是缺血性卒中预防的重要手段1234阿斯匹林与氯吡格雷的预防效果相近阿斯匹林与氯吡格雷的预防效果相近阿斯匹林与氯吡格雷联合阿斯匹林与氯吡格雷联合 使用弊多利少使用弊多利少中国缺血性脑卒中病人服用抗血小板药物多不规范中国缺血性脑卒中病人服用抗血小板药物多不规范氯吡格雷v心梗服用心梗服用氯吡格雷的患者中，携氯吡格雷的患者中，携带带CYP2CP19功能丧失等位基因者功能丧失等位基因者心血管事件发生率更高心血管事件发生率更高v携带携带CYP2CP19功能降低等位基因功能降低等位基因者服用氯吡格雷后，药物代谢活者服用氯吡格雷后，药物代谢活性低、血小板抑制力低、心血管性低、血小板抑制力低、心血管事件发生率高事件发生率高
