1、结核性脑膜炎的护理结核性脑膜炎的护理2017-10-12u相关知识介绍相关知识介绍u病例介绍病例介绍u护理评估护理评估u护理问题护理问题u护理措施护理措施u讨论讨论1.1.什么是结核性脑膜炎什么是结核性脑膜炎? ? 结核性脑膜炎简称结脑，是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质病变的疾病。结核性脑膜炎在我国仍为常见病。由于病变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，是一种严重的结核病。结脑的发病率与整个结核病的发病有关。2.2.结核性脑膜炎患者神经系统受损征象有哪些？结核性脑膜炎患者神经系统受损征象有哪些？（1）脑膜：病变直接刺激脑膜所致，主要表现有头痛、
2、呕吐、易激惹、嗜睡、颈硬 、Kerning征阳性。（2）脑神经：主要由渗出物刺激、病变挤压、粘连等引起，如动眼神经损害引起的复视、斜视、眼睑下垂、眼外肌瘫痪、瞳孔散大等；尚有外展神经瘫、面神经瘫、视力障碍、吞咽及构音困难等。（3）脑实质：可有脑实质炎症，或血管病变引起脑梗死，或结核瘤、结核节等，表现为惊厥、瘫痪、失语、精神错乱、昏迷等。（4）颅内压高：为脑水肿和脑积水引起，出现头痛、呕吐、视盘水肿，可有脉搏和呼吸减慢、血压升高。（5）脊髓：主要是脊膜炎、结核瘤所致，表现为截瘫或四肢瘫、大小便障碍。3.3.结脑临床症状评估及观察包括哪些结脑临床症状评估及观察包括哪些? ?l注意询问结核接触史、患
3、者生活环境及疫苗接种史。l早期：患者有发热、食欲减退、消瘦、纳差、盗汗等式。可有畏光、易激动、便秘等。l中期：脑膜刺激症状明显，表现为头痛、恶心、呕吐、颈强直等。当颅内压增高时，可出现剧烈头痛、喷射状呕吐、意识障碍等；还可出现偏瘫，单瘫、四肢及手足徐动等脑实质损害的症状，以及胸痛、腹痛、双下肢肌力弱、尿潴留、尿失禁、大便失禁等脊髓受损症状。l晚期：严重颅内压增高可能导致脑疝。早期临床表现为瞳孔不等大、呼吸加深、加快间有不规则、血压升高、意识障碍加深进入昏迷。4.4.临床上如何进行意识障碍的判断？临床上如何进行意识障碍的判断？l 临床上主要通过言语和各种刺激，来观察患者反应情况加以判断意识障碍水
4、平，如呼叫其姓名、推摇其手臂、压迫上眶切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。按其意识障碍深浅程度或特殊表现分嗜睡、昏迷、浅昏迷、深昏迷。l 也可通过格拉斯哥评定量表（GCS），对睁眼、语言、运动的情况进行评估，进行意识障碍的判断。格拉斯哥评分表格拉斯哥评分表安徽医科大学第二附属医院安徽医科大学第二附属医院8分5分重度昏迷9分12分中度昏迷15分13分轻度昏迷15分正常5分3分特重度昏迷用格拉斯哥（格拉斯哥（ Glasgow ）昏迷评分法）昏迷评分法来判断病人的意识情况，比较客观。昏迷程度以睁眼反应、语言反应、运动反应三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，分数越低则意识障
5、碍越重。Glasgow昏迷评分标准昏迷评分标准“四个不四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全一不动、二不抗、三不阻、四不全5.5.什么是脑疝？哪些症状提示发生脑疝？什么是脑疝？哪些症状提示发生脑疝？l 当颅腔内某一分腔内有占位性病变时，该分腔内的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列的临床症状和体征，称为脑疝。l 患者出现头痛、呕吐，视盘水肿，意识障碍加重，心跳减慢，血压增高，瞳孔不等大或散大。6.6.结脑患者发生脑疝时应怎样紧急处理？结脑患者发生脑疝时应怎样紧急处理？l 时间！应立即进行脱
6、水、降颅压治疗，积极抢救生命。l 脱水降颅内压：快速静脉滴注或推注20%甘露醇125250ml，以迅速提高血浆晶体渗透压，使脑组织水分向血浆转移，产生脱水作用，降低颅内压。l 高流量充足输氧：通过吸氧改善脑组织的血氧供应，从而减轻脑缺氧及脑水肿。吸入氧流量为46L/min，同时保持呼吸道通畅，头偏向一侧防止分泌物、呕吐物进入呼吸道引起呼吸道梗阻。对于呼吸骤停者，立即予简易呼吸球囊辅助通气、心肺复苏术。l 协助脑室穿刺：脑疝患者往往伴有梗阻性脑积水，脑室穿刺放出一部分脑脊液，可解除或减轻颅内压增高，应立即准备穿刺用物并协助医生穿刺，以快速引流脑脊液迅速降低颅内压。l 协助紧急进行CT检查： 若需
7、手术治疗：遵医嘱术前准备。病例介绍病例介绍患者：男，70岁，汉族，已婚 籍贯：广东省 过敏史：无入院时间：2017-9-27 入院方式：轮椅既往史：糖尿病史5年，10年前全身烧伤，面积达70入院诊断： 1.发热、双上肢震颤查因：结核性脑膜炎 2. 2型糖尿病病例介绍病例介绍主诉主诉：6天前出现头晕伴呕吐，为胃内容物，5天前出现双上肢不自觉颤抖，并逐渐加重，3天前开始出现发热，午后为主，Tmax 39.0，伴寒战,入院体温38.5 。现病史现病史：T38.0，P69次/分，R18次/分，BP 121/63mmHg；患者神志清楚，可对答，瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏；夜间发热伴间断嘴角
8、、面部抽搐；左右上肢肌力为3，左下肢肌力为3，右下肢肌力为2，颈强直；持续心电监测，心电示窦性心律、律齐；持续鼻导管吸氧4升/分；留置PICC管、胃管固定、通畅；局部包皮红肿；受压皮肤完好，抬高床头30，定时翻身、拍背。护理评估护理评估项项 目目资资 料料GCS评分 15分 9 分 13分 3分BI评分60分 中度依赖 0分 重度依赖Braden评分15 10DVT评分10（高危）饮食形态糖尿病饮食 鼻饲全流食排泄模式排便情况：腹泻（造口袋）排便情况：腹泻（造口袋） 造口袋造口袋排尿情况：尿管 自行排尿嗜好美食护理评估护理评估项项 目目资资 料料认知能力认知能力清醒清醒- -昏睡昏睡- -嗜睡
9、嗜睡- -清醒清醒- -昏迷昏迷肌力分级肌力分级左右上肢：左右上肢：3 3左下肢：左下肢：3 3，右下肢：，右下肢：2 2工作与教育情况工作与教育情况农民，小学农民，小学经济状况经济状况广州医保广州医保检查检查2 2次腰穿次腰穿家庭关系家庭关系2 2儿子儿子1 1女儿女儿体温及出入量情况体温及出入量情况体温及出入量情况体温及出入量情况实验室及其他检查实验室及其他检查血气分析血气分析PHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)cHCO3-(mmol/L)2017-9-277.48675.536.137.22017-10-47.49180.844.333.82017-10-57.45488.450.
10、335.3脑脊液脑脊液项目项目 2017-9-272017-9-272017-10-12017-10-1白细胞计数WBC165个/uL108个/uL单核细胞LY%90%85%总蛋白浓度TP-U1.77g/L1.84g/LGLu2.822.41日期血常规血常规血生化血生化血生化血生化 钾离子K 总钙Ca2017-9-273.42.042017-10-14.152.312017-10-44.52.432017-10-94.08实验结果实验结果正常范围正常范围前-脑利尿肽Pro-BNP4931pg-mL0-300尿蛋白（试带法初筛）阳性（1+）阴性（-）尿酮体（试带法初筛）阳性（2+）阴性阴性（-）
11、丙戊酸药物浓度27.8正常尿培养近平滑假丝酵母菌，菌落计数105/m尿酵母菌0 60 2367N尿红细胞（血尿）7.3 111.1 16854.8其它其它2017-10-1 2017-10-1 磁共振：磁共振：1.1.脑白质变质：轻度脑萎缩；脑白质变质：轻度脑萎缩；2.2.左侧上颌窦粘膜囊肿；左侧上颌窦粘膜囊肿；3.3.鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲神经内科会诊神经内科会诊1.1.监测生命体征监测生命体征; ;2.2.完善头颅完善头颅CTCT评估颅内情况，头颅评估颅内情况，头颅MRIMRI增强，脑电图检查，完增强，脑电图检查，完善胸部善胸部CTCT有无肺结核；有无肺结核；3.3.定期腰穿脑脊液细胞学、抗
12、酸杆菌、阿利斯蓝染色、鼠脑切定期腰穿脑脊液细胞学、抗酸杆菌、阿利斯蓝染色、鼠脑切片、脑炎马赛克送神内；片、脑炎马赛克送神内；4.4.同意暂予四联抗结核、抗病毒治疗同意暂予四联抗结核、抗病毒治疗，必要时转神经内科治疗。，必要时转神经内科治疗。其它其它护护 理理 查查 体体护理诊断护理诊断1.1. 脑组织灌注异常：脑组织灌注异常：与颅内压增高有关2.2. 低效型呼吸形态：低效型呼吸形态：与脑疝有关3.3. 体温过高：体温过高： 与疾病、长期卧床、各类置管有关4.4. 舒适度改变：舒适度改变： 与肌力下降，生活不能自理有关5.5. 营养失调营养失调- -低于机体需要量：低于机体需要量： 与糖尿病，高
13、热、脑膜刺激征所致的入量不足有关6.6. 有压疮的风险：有压疮的风险： 与脑部病变引起精神障碍有关 1 1 评估意识情况：评估意识情况： 通过谈话、 疼痛刺激及肢体活动情况、GCS来判断意识障碍程度。 2 2 评估瞳孔变化评估瞳孔变化： 观察两侧瞳孔是否等大、 等圆， 对光反射的灵敏度。 3 3 评估生命体征：评估生命体征： “二慢一高” 是颅内压增高早期症状(库欣反应)。 血压升高， 脉搏变慢可达 4050 次 分， 呼吸深慢。 4 4评估颅内压增高评估颅内压增高“三主征三主征” ” ： 头痛、 呕吐、 视神经乳头水肿5 5 评估肢体活动情况：评估肢体活动情况： 小脑幕切迹疝会出现对侧肢体活
14、动障碍6.6. 快速药物降压快速药物降压： 通知医生， 迅速建立静脉通路， 快速输入 20%甘露醇 250 ml， 20 min 内输完， 行脱水治疗， 降低颅内压。 4 4 外引流减压：外引流减压： 协助医生行脑室穿刺并外引流， 尤其适用于侧脑室扩大， 发生枕骨大孔疝时。 5 5 术前准备：术前准备： 如备血、 剃头、 通知手术室。 护理措施护理措施- -脑组织灌注异常脑组织灌注异常6 6 除去引起颅内压增高的附加因素除去引起颅内压增高的附加因素: :迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;做好血压、脉搏、呼吸的监测。血压过高或过低对患者的
15、病情极为不利，故必须保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注;保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实;高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，也应给以重视。护理措施护理措施- -脑组织灌注异常脑组织灌注异常护理措施护理措施- -低效性呼吸形低效性呼吸形态态1. 评估患者的呼吸频次，形态，氧合情况。2. 予心电监测，高流量给氧。3. 保持呼吸道通畅，给予气管插管，必要时行气管切开;呼吸支持，应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧。4. 配合医生建立高级人工气道，必要时准备呼吸机进行机械辅助通气。5. 药物支持:根据医嘱给
16、呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。1. 卧床休息。2. 定时测量并记录体温。3. 保持室内通风，室温在1822，湿度在5070%。4. 体温超过38.5时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴。降温后半小时测量体温1次。5. 保持口腔清洁（2/日），口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。6. 出汗后及时更换衣物，避免影响机体散热。7. 遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。护理措施护理措施- -体温过高体温过高8. 严格执行无菌操作技术。9. 严格观察与感染相关的早期征象。10.监测体温，观察鼻腔、口腔情况11.加强PICC管和胃管、尿管的护理。12.向家属讲解导
17、致感染发生的危险因素，指导病人掌握预防感染的措施。13.按医嘱使用抗生素。14.及时更换造口袋。护理措施护理措施- -体温过高体温过高1.保持皮肤清洁、干燥、免持续受压；肛周皮肤予皮肤保护剂及造口袋保护，一日一换。2.定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出，卧气垫床，抬高床头30,定时翻身、拍背；3.衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；4.使用中性肥皂，清洗时水温40左右，避免用力擦、搓；5.严格掌握热水袋、冰袋使用要求。6.向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。护理措施护理措施- -舒适度的改变舒适度的改变1.予鼻饲全流食，不可随意中止营养液的泵入；2.注意血糖、白蛋白、血
18、红蛋白的变化，预防低血糖的情况；3.注意出入量平衡。护理措施护理措施- -营养低于机体需要量营养低于机体需要量1.每4小时评估患者的受压皮肤情况。2.卧气垫床，翻身枕翻身，建立翻身卡，督促每班护士及家属翻身。3.保持呼吸道通畅，定时吸痰，防止吸入性肺炎，预防肺部感染；4.加强营养，防褥疮；5.与家属做好沟通，必要时于约束带约束。6.腹泻时予造口粉，3M液体敷料、造口袋预防失禁性皮炎的发生。护理措施护理措施- -有压疮的危险有压疮的危险1.癫痫护理2.约束带约束法3.病情的观察护理难点护理难点1.通用拉莫三嗪与品牌利必通可以互换；2.自身免疫性癫痫，免疫治疗；3.新型迷走神经刺激装置可监测心率；
19、4.机器人手臂协助癫痫病灶定位；5.大麻对癫痫治疗作用的初步证实，需待证实。美国癫痫学会（AES）癫痫护理领域癫痫护理领域癫痫护理癫痫护理1. 注意观察癫痫发作前的先兆，若出现症状，立即采取安全保护措施，让病人平卧、减少声、光刺激，床旁备有开口器、舌钳、压舌板并有专人陪伴，防止意外发生。2. 发作时防止窒息、自伤、舌后坠，取出假牙，清理呼吸道分泌物，放置牙垫，头偏向一侧，持续吸氧。3. 抽搐发作时由于肢体和躯干肌肉剧烈抽动，可产生四肢或脊柱的骨折、脱位，因此发作时不要用力压迫抽搐肢体，医护人员应保护病人至清醒。4. 发作时按医嘱立即注射抗癫痫药物。5. 观察发作过程、发作时间、持续时间、抽搐开
20、始部位、向哪一侧扩展、抽后有无肢体瘫痪、意识改变、瞳孔变化、大小便失禁。6. 癫痫发作后，注意有无兴奋、躁动以及再发作。7. 癫痫发作持续30分钟或间歇性癫痫发作持续30分钟或更长，发作间歇期意识不恢复者称为癫痫持续状态，此时应禁食、持续吸氧，遵医嘱给予抗癫痫药静脉输入，并适当约束病人，防止意外发生。续续怎样进行结核性脑膜炎的病情观察？怎样进行结核性脑膜炎的病情观察？ 1 1 评估意识情况：评估意识情况： 通过谈话、 疼痛刺激及肢体活动情况、GCS来判断意识障碍程度。 2 2 评估瞳孔变化评估瞳孔变化： 观察两侧瞳孔是否等大、 等圆， 对光反射的灵敏度。 3 3 评估生命体征：评估生命体征： “二慢一高” 是颅内压增高早期症状(库欣反应)。 血压升高， 脉搏变慢可达 4050 次 分， 呼吸深慢。 4 4评估颅内压增高评估颅内压增高“三主征三主征” ” ： 头痛、 呕吐、 视神经乳头水肿5 5 评估肢体活动情况：评估肢体活动情况： 小脑幕切迹疝会出现对侧肢体活动障碍6.6. 评估呼吸系统情况评估呼吸系统情况7.7. 评估皮肤完整情况评估皮肤完整情况8.8. 评估营养及排泄等消化系统情况评估营养及排泄等消化系统情况综合评估是综合评估是关键关键谢谢各位谢谢各位
