1、 肝性脑病肝性脑病 (hepatic encephalopathy，HE)讲讲 授授 内内 容容l概念概念l病因和分类病因和分类l发病机制发病机制l决定和影响肝性脑病发生发展的因素决定和影响肝性脑病发生发展的因素l防治原则防治原则l概念概念 肝性脑病：肝性脑病： 是由严重肝病或门是由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征基础、中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷是意识障碍、行为失常和昏迷.u急性肝功能衰竭：急性肝功能衰竭：是指肝细胞广泛而严重的变性或坏是指肝细胞广泛而严重的变性或坏死，
2、多见于暴发性肝炎和某些毒物的中毒。死，多见于暴发性肝炎和某些毒物的中毒。u慢性实质性肝脏疾病：慢性实质性肝脏疾病：肝细胞的变性坏死，病程长，肝细胞的变性坏死，病程长，多见慢性病毒性肝炎。多见慢性病毒性肝炎。u精神神经综合征：精神神经综合征：神经上神经上： 嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷肌张力增高，腱反射亢进和扑翼样震颤。肌张力增高，腱反射亢进和扑翼样震颤。精神上精神上： 临临 床床 分分 期期0期（潜伏期）：轻微肝性脑病期（潜伏期）：轻微肝性脑病一期（前驱期）：一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激轻度性格、行为异常（欣快激 动或动或淡漠少言，睡眠倒错，可有扑翼样震颤。淡漠少言，睡眠倒错，可有扑翼样
3、震颤。二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行以意识错乱、睡眠障碍、行 为失为失常为主，定向力和认知力下降。常为主，定向力和认知力下降。三期（昏睡期）：三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。以昏睡和精神错乱为主。四期（昏迷期）：四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。神志完全丧失，不能唤醒。l病因和分类病因和分类n肝性脑病的原发病肝性脑病的原发病肝硬化肝硬化重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎原发性肝癌原发性肝癌严重胆道感染严重胆道感染妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝n肝性脑病的分类肝性脑病的分类一、根据病程急缓：一、根据病程急缓： 肝性脑病肝性脑病急性急性肝性脑病肝性脑病慢性慢性
4、肝性脑病肝性脑病暴发性肝炎或肝毒性药暴发性肝炎或肝毒性药物物肝硬化或晚期肝癌肝硬化或晚期肝癌二、根据毒性物质进入机体的二、根据毒性物质进入机体的 途径不同分类：途径不同分类：肝性脑病肝性脑病内源性肝性脑病内源性肝性脑病外源性肝性脑病外源性肝性脑病毒性物质通过受损的肝脏时未经毒性物质通过受损的肝脏时未经有效解毒进入体循环有效解毒进入体循环毒性物质通过分流绕过肝脏，未毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环经解毒即进入体循环内外源性肝性脑病区别内外源性肝性脑病区别重症肝炎、中毒、重症肝炎、中毒、肝硬化肝硬化病因病因病程病程急性发作急性发作慢性、反复发作慢性、反复发作血氨血氨常不升高常不升高常
5、升高常升高预后预后不良，死亡率达不良，死亡率达80%较好较好内源性内源性外源性外源性l发病机制发病机制u氨中毒学说氨中毒学说u假性神经递质学说假性神经递质学说u血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说u-氨基丁酸学说氨基丁酸学说一、氨中毒学说一、氨中毒学说 1、肝性脑病发作时，血、脑脊液中、肝性脑病发作时，血、脑脊液中NH3 2、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食服较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。后好转。 3、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑 4、Reye综合症：
6、鸟氨酸循环中必需的某些酶综合症：鸟氨酸循环中必需的某些酶 缺乏，既有血缺乏，既有血NH3升高，又并发昏迷升高，又并发昏迷相关依据：相关依据：氨的正常代谢氨的正常代谢1.氨的来源：氨的来源： （1 1）肠道产氨：）肠道产氨：机体主要产氨方式机体主要产氨方式 （2）肾脏产氨：）肾脏产氨：肾肾小管上皮细胞分泌小管上皮细胞分泌 （3）组织中氨基酸及胺分解：）组织中氨基酸及胺分解： 尿素分解尿素分解食物蛋白分解食物蛋白分解2.氨的清除氨的清除（1）肝脏内尿素的合成：）肝脏内尿素的合成：机体主要清除形式机体主要清除形式（2）肾脏排出：）肾脏排出：以铵盐的形式以铵盐的形式鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸
7、NHNH3 3+CO+CO2 2NHNH3 3尿素尿素鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素肝肠循环尿素肝肠循环（3）转化为谷氨酸、谷氨酰胺）转化为谷氨酸、谷氨酰胺COOHCOOH(CH(CH2 2) )2 2CHNCHN2 2COOHCOOH谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶NHNH3 3 +ATP +ATPADP+PADP+Pi iCO-NHCO-NH2 2(CH(CH2 2) )2 2CHNCHN2 2COOHCOOH谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰酸酶谷氨酰酸酶NHNH3 3 H H2 2O OCOOHCOOH(CH(CH2 2) )2 2COCOCOOHCOOHa-a-酮戊二酸酮戊二酸NHNH3 3
8、+ + 谷氨酰胺是机体一种主要的运氨形式，谷氨酰胺是机体一种主要的运氨形式，主要从脑、肌肉向肝、肾运氨。主要从脑、肌肉向肝、肾运氨。血氨浓度升高的机制血氨浓度升高的机制1.氨的清除障碍：氨的清除障碍：ATP供给不足：在鸟氨酸循环中，生成供给不足：在鸟氨酸循环中，生成1M尿素，需消耗尿素，需消耗3MATP 。肝受损肝受损能量代谢障碍能量代谢障碍鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍ATP生成不足生成不足 鸟氨酸循环酶系受到严重破坏：鸟氨酸循环酶系受到严重破坏： 肝功能异常时，影响鸟氨酸循环酶系（如：氨基甲酰磷酸合肝功能异常时，影响鸟氨酸循环酶系（如：氨基甲酰磷酸合成酶，鸟氨酸氨基甲酰转移酶）的生成。成酶，
9、鸟氨酸氨基甲酰转移酶）的生成。氨直接绕过肝脏：氨直接绕过肝脏： 当门静脉压力增高的时候，它与当门静脉压力增高的时候，它与体循环的吻合支就会开放，从肠道吸体循环的吻合支就会开放，从肠道吸收的氨将不经过肝脏解毒，而通过这收的氨将不经过肝脏解毒，而通过这些吻合支进入到体循环。些吻合支进入到体循环。2.氨的生成增多氨的生成增多1.肠道产氨增加：肠道产氨增加：出血、肠粘膜淤血水肿、细菌丛生、氮质血症。出血、肠粘膜淤血水肿、细菌丛生、氮质血症。NH3+H+ NH4+，两者的转换受，两者的转换受PH影响影响结肠内结肠内PH6时，时，NH3大量弥散入血大量弥散入血结肠内结肠内PH6时，时，NH3则从血液到肠腔
10、，随粪则从血液到肠腔，随粪便排出。便排出。肾功能障碍，肝肾综合症。肾功能障碍，肝肾综合症。躁动、抽搐等使肌肉活动增加。腺苷酸分解躁动、抽搐等使肌肉活动增加。腺苷酸分解proteinNH3NH3urea氨正常代谢过程氨正常代谢过程proteinNH3NH3ureaBlood NH3肝功能障碍时血氨升高的机制肝功能障碍时血氨升高的机制proteinNH3NH3urea血血 NH3 门体分流加重血氨浓度升高门体分流加重血氨浓度升高proteinNH3NH3ureaBlood NH3NH3血氨浓度升高引起脑内氨浓度升高血氨浓度升高引起脑内氨浓度升高氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用1.干扰脑组织
11、的能量代谢：干扰脑组织的能量代谢：氨抑制脑组织中丙酮酸脱羧酶的活性氨抑制脑组织中丙酮酸脱羧酶的活性：使得：使得乙酰辅酶乙酰辅酶A的生成减少，同时也使得神经递的生成减少，同时也使得神经递质乙酰胆碱的合成减少。质乙酰胆碱的合成减少。氨与脑中的氨与脑中的-酮戊二酸结合生成谷氨酸和谷酮戊二酸结合生成谷氨酸和谷氨酰胺氨酰胺：使得使得脑中的脑中的-酮戊二酸减少，此过酮戊二酸减少，此过程还要消耗程还要消耗ATP和和NADH（还原型辅酶，三（还原型辅酶，三羧酸循环所必须），所以进一步加深了脑能羧酸循环所必须），所以进一步加深了脑能量代谢的障碍。量代谢的障碍。2.使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变兴奋
12、性神经递质乙酰胆碱生成减少：兴奋性神经递质乙酰胆碱生成减少：兴奋性神经递质谷氨酸生成减少，抑制性神经递质谷兴奋性神经递质谷氨酸生成减少，抑制性神经递质谷氨酰胺生成增加：氨酰胺生成增加：抑制性神经递质抑制性神经递质-氨基丁酸（氨基丁酸（GABA）含量先少后多）含量先少后多的变化：的变化： 脑病的早期：谷氨酸大量消耗生成谷氨酰胺，脑病的早期：谷氨酸大量消耗生成谷氨酰胺，此时此时GABA的量是减少的。临床上就有兴奋性的表现。的量是减少的。临床上就有兴奋性的表现。 脑病晚期：高浓度的氨又可抑制脑病晚期：高浓度的氨又可抑制GABA的水解，的水解，导致导致GABA在脑中的蓄积。病人也就相应的表现为神在脑中
13、的蓄积。病人也就相应的表现为神经抑制，如：嗜睡，昏迷。经抑制，如：嗜睡，昏迷。3.氨可直接抑制神经冲动的传导氨可直接抑制神经冲动的传导 氨能干扰神经细胞膜上氨能干扰神经细胞膜上NA-K ATP酶的活性，影酶的活性，影响细胞内外离子分布，从而影响神经细胞动作电位响细胞内外离子分布，从而影响神经细胞动作电位的发生，干扰其神经冲动的传导。的发生，干扰其神经冲动的传导。 细胞细胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH34.氨对大脑边缘系统的刺激：氨对大脑边缘系统的刺激： 大脑边缘系统由丘脑周围的大脑边缘系统由丘脑周围的大脑皮质及下丘脑组成。与人的情大脑皮质及下丘脑组成。与人的情绪，性格有关。氨
14、对该区域的刺激绪，性格有关。氨对该区域的刺激作用可解释肝性脑病的病人精神上作用可解释肝性脑病的病人精神上的异常。的异常。氨中毒学说的不足氨中毒学说的不足n部分肝昏迷的病人，血氨正常部分肝昏迷的病人，血氨正常n血氨很高的病人不一定出现昏迷血氨很高的病人不一定出现昏迷n有些血氨有些血氨并昏迷的病人，降低血氨后，并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好转。昏迷并不好转。二、假神经递质学说二、假神经递质学说HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2假神经递质的生成假神经递质的生成苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸羟化酶苯丙氨酸羟化酶多巴多巴多巴胺多巴
15、胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺芳香族氨基酸芳香族氨基酸脱羧酶脱羧酶-羟化酶羟化酶酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺芳香族氨基酸芳香族氨基酸脱羧酶脱羧酶-羟化酶羟化酶酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶多巴脱羧酶多巴胺多巴胺-羟化酶羟化酶正常神经递质及正常神经递质及假性神经递质假性神经递质生成途径生成途径假神经递质毒性作用假神经递质毒性作用机制：机制：部位：部位：网状结构上行激动系统网状结构上行激动系统昏迷昏迷纹状体纹状体扑翼样震颤扑翼样震颤三、血浆氨基酸失衡学说三、血浆氨基酸失衡学说该学说是假性神经递质学说的补充和发展。该学说是假性神经递质学说的补充和发展。1.血浆氨基酸失衡的
16、表现血浆氨基酸失衡的表现 v血浆芳香族氨基酸血浆芳香族氨基酸(AAA)升高升高 v 支链氨基酸支链氨基酸(BCAA)减少减少2.血浆氨基酸失衡的发生机制血浆氨基酸失衡的发生机制 肝功能障碍肝功能障碍血浆胰高血浆胰高血糖素血糖素胰岛素胰岛素组织摄取和利用组织摄取和利用支链氨基酸支链氨基酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸释放入血释放入血增强组织蛋增强组织蛋白分解代谢白分解代谢3.苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧-羟羟 化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧脱羧-羟化羟化血脑屏障血脑屏障5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺羟色胺羟化羟化脱羧脱羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙苯丙aa酪酪aa色色
17、aa四、高血氨与氨基酸失衡的协同作用四、高血氨与氨基酸失衡的协同作用+谷氨酸谷氨酸l决定和影响肝性脑病发生决定和影响肝性脑病发生发展的因素发展的因素一、毒物的作用一、毒物的作用氨、硫醇、酚、短链脂肪酸、氨、硫醇、酚、短链脂肪酸、FNT、 GABA等等二、脑对毒性物质的敏感性增高二、脑对毒性物质的敏感性增高 脑组织在必需物质缺乏（如：脑组织在必需物质缺乏（如：-酮戊二酸）和酮戊二酸）和长期受到毒性物质作用以后，对毒物的敏感性长期受到毒性物质作用以后，对毒物的敏感性会增高。会增高。 三、诱发因素三、诱发因素1.上消化道出血：上消化道出血：最常见最常见2.利尿剂的使用不当：利尿剂的使用不当：使用利尿
18、剂时如果不注使用利尿剂时如果不注意，可导致氮质血症，低钾血症性碱中毒，意，可导致氮质血症，低钾血症性碱中毒，甚至是低血容量性的休克。甚至是低血容量性的休克。3.麻醉剂与镇静剂的使用不当：麻醉剂与镇静剂的使用不当：这些药物为直这些药物为直接抑制中枢的物质，且肝病时中枢敏感性增接抑制中枢的物质，且肝病时中枢敏感性增高，低剂量的这些药物都可诱发肝性脑病。高，低剂量的这些药物都可诱发肝性脑病。4.其他：其他：如感染，便秘，手术，酗酒等，如感染，便秘，手术，酗酒等，辅助性检查辅助性检查l一、血氨一、血氨 正常空腹静脉正常空腹静脉40-70g/dl,动脉是静脉的动脉是静脉的0.5-2倍。慢性肝性脑病多增高
19、，急性肝功能衰竭多倍。慢性肝性脑病多增高，急性肝功能衰竭多正常正常l二、脑电图二、脑电图 有诊断价值、预后意义有诊断价值、预后意义l典型：出现普遍性典型：出现普遍性波或三相波，波或三相波，4-7次次/秒可可出现秒可可出现波，波，1-3次秒次秒l三、诱发电位三、诱发电位 视、听觉、躯体感觉诱发电位视、听觉、躯体感觉诱发电位l四、心理智能测试四、心理智能测试诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断依据：诊断依据：l1、严重肝病或广泛门体侧支循环、严重肝病或广泛门体侧支循环l2、精神紊乱、昏睡或昏迷、精神紊乱、昏睡或昏迷l3、诱因、诱因l4 明显肝功能损害和血氨增高明显肝功能损害和血氨增高l5、扑翼样震颤、
20、典型脑电图改变、扑翼样震颤、典型脑电图改变亚临床肝性脑病靠心理智能测验亚临床肝性脑病靠心理智能测验l防治原则防治原则l防治诱因防治诱因l降低血氨降低血氨l纠正血浆氨基酸失衡纠正血浆氨基酸失衡l促进正常神经递质功能的恢复促进正常神经递质功能的恢复l清除体内毒性物质，促进肝功能清除体内毒性物质，促进肝功能恢复及肝细胞再生恢复及肝细胞再生治疗治疗一、消除诱因一、消除诱因l狂躁不安或抽搐：禁用吗啡及衍生物、副醛、水合氯狂躁不安或抽搐：禁用吗啡及衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶、速效巴比妥类醛、哌替啶、速效巴比妥类l减量用：地西泮、东莨菪碱、减量用：地西泮、东莨菪碱、l镇静替代药：异丙嗪、氯苯那敏镇静替代
21、药：异丙嗪、氯苯那敏l控制感染、上消化道出血、避免大量排钾利尿和放腹控制感染、上消化道出血、避免大量排钾利尿和放腹水、纠正水、电解质和酸碱紊乱水、纠正水、电解质和酸碱紊乱二、营养支持及减少肠内毒物的生成和吸收二、营养支持及减少肠内毒物的生成和吸收l1、饮食：、饮食：禁食蛋白质数日，每日供热量禁食蛋白质数日，每日供热量5-6.7kJ,足量维足量维生素，以碳水化合物为主食，昏迷鼻饲。生素，以碳水化合物为主食，昏迷鼻饲。l2、灌肠和导泻：、灌肠和导泻：生理盐水或弱酸性溶液灌肠，生理盐水或弱酸性溶液灌肠，33%硫酸硫酸镁镁30-60ml口服或鼻饲导泻口服或鼻饲导泻 乳果糖乳果糖lactulose使肠呈
22、弱酸性，使肠呈弱酸性，30-60 g/d ，分，分3次口服，次口服，逐渐增加剂量，至每日排便逐渐增加剂量，至每日排便2-3次，粪次，粪pH5-6为宜。乳梨为宜。乳梨醇醇30-45 g/d，分，分3次口服次口服l3、抑制肠菌生长：、抑制肠菌生长：甲硝唑甲硝唑0.2g,qid 三、促进体内氨的代谢，调节神经递质三、促进体内氨的代谢，调节神经递质l1、降氨药：门冬氨酸鸟氨酸、谷氨酸钾、降氨药：门冬氨酸鸟氨酸、谷氨酸钾(6.3g*4)、谷氨酸钠谷氨酸钠(5.75g*4)、精氨酸、精氨酸(20g)等等l2、支链氨基酸、支链氨基酸 250mlQd or Bid四、对症治疗四、对症治疗l1 纠正水电解质和酸碱平衡失调纠正水电解质和酸碱平衡失调l2 防治脑水肿防治脑水肿五、人工肝五、人工肝六、肝移植六、肝移植预后预后l诱因明确容易祛除的预后好诱因明确容易祛除的预后好l肝功能较好，门体分流者较好肝功能较好，门体分流者较好l肝功能差预后也差肝功能差预后也差l暴发性肝功能衰竭预后最差暴发性肝功能衰竭预后最差谢谢！THANK YOU!
