1、ICU二病区二病区 肝性脑病教学查房1简单病史贾xx，男，65岁，汉族 因“呼之不应3h”入院，患者于2天前出现嗜睡、流涎，入院前3小时无明显诱因出现呼之不应、意识丧失，神志不清，无呕血，无腹痛，无畏寒发热，无牙关紧闭，无口吐白沫等症状，家人发现后立即送当地医院就诊，给予静点药物（纳洛酮、精氨酸，具体剂量不详），患者自发病以来，神志不清，无大小便失禁。查查 体：患者呈昏迷状，体：患者呈昏迷状，GCS评分评分E1V1M4；T：37.1 ，P：116次次/分，分，R：23次次/分，分，BP：180/95mmHg；巩膜黄染，双；巩膜黄染，双侧瞳孔，直径侧瞳孔，直径3mm，对光反，对光反射灵敏。颈软，
2、无抵抗，脑膜射灵敏。颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性，双肺呼吸音粗，刺激征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。腹软，脾未闻及干湿性罗音。腹软，脾脏肋下脏肋下2横指。双下肢无浮肿，横指。双下肢无浮肿，病理征阴性。病理征阴性。既往史：乙肝病既往史：乙肝病15年，年， 肝硬化肝硬化8年。年。5年前于因门脉高压，肝硬化年前于因门脉高压，肝硬化腹水，于外院行腹水，于外院行TIPSS（经颈（经颈静脉肝内门体静脉内支架分流静脉肝内门体静脉内支架分流术）术）2入院检查： WBC：4.3X10*9/L，N：71.3% 血气分析：PH：7.503，PCO2：26.6mmHg，PO2：88.9mmHg，钾：4.1mm
3、ol/L，钠：139mmol/L，钙：1.13mmol/L，乳酸：1.4mmol/L AST：62U/L，AST：71U/L，总胆红素：35.22umol/L，间胆：22.56umol/L,直胆：12.66umol/L，BUN：8.21mol/L,cr：99umol/L 血糖：6.97mmol/L，尿蛋白（-），酮体（-） AFP：1.4ng/ml，乙肝表面抗原（+） 血氨5.5umol/L，白球比：1.13影像学4 项目项目日期日期天门冬氨酸转天门冬氨酸转氨（氨（U/L）丙氨酸转氨丙氨酸转氨（U/L）总胆红总胆红（umol/L）直胆红直胆红（umol/L）间胆红间胆红（umol/L）4月19
4、日546243.215.9127.304月20日544939.5216.2623.264月21日584742.1617.4024.764月22日704328.7611.2817.484月23日573717.776.7511.024月24日454218.967.0711.89化验检查化验检查5影像学6影像学7化验检查化验检查 2017.04.19：血氨：5.5umol/L 2017.04.20：血氨：16.4umol/L 2017.04.21：血氨：21.3umol/L 2017.04.23：血氨：44.7umol/L8治疗过程治疗过程2017年4月19日给予乳果糖、白醋灌肠，门冬氨酸鸟氨酸持续
5、泵入，营养脑细胞。2017年4月19日行头颅CT，排除大面积脑梗及脑出血。2017年4月19日穿刺引流术，行胸部CT，右侧大量胸腔积，右肺膨胀不全，行右侧胸腔穿刺引流术。2017年4月19日神智昏迷，自主气道保护欠佳，行气管插管，呼吸机辅助呼吸。2017年4月19日考虑肝性脑病行DPMAS人工肝治疗2017年4月20日已行人乙肝治疗一次，患者呈镇静状。9治疗过程治疗过程2017年4月20日已行人工肝治疗二次，停镇静药后，患者神志转清，但烦躁不安，再次给镇静。2017年4月22日停镇静药，评估神志后，拔除气管插管，患者GCS评分E4V4M6。2017年4月24日病情稳定转普通病房治疗。2017年
6、4月23日已行4次人乙肝治疗，患者无明显不适，神志好转，血流流动力学稳定。10111213肝性脑病定义肝性脑病定义 定义定义肝性脑病（肝性脑病（hepatic encephalopathy, HEhepatic encephalopathy, HE）是肝功能衰竭或门体分流引起的以代谢紊乱为基是肝功能衰竭或门体分流引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统神经精神综合征础的中枢神经系统神经精神综合征 14概述概述 多发生在肝病严重阶段，最常见于终末期肝硬化 如肝脏疾病或门体分流异常得以纠正，肝性脑病基本可以得到逆转，但易反复发作 发病机制是多因素的，与脑组织暴露于肠道来源的毒素有关 涉及的多种神经毒素
7、中，氨是重要一员15病病 因因 各种肝病的晚期严重阶段 肝硬化终末期肝硬化终末期 尤其是乙肝后肝硬化 门体分流术后 重症肝炎和急性暴发性肝衰竭 中毒性肝炎 药物性肝炎 原发性肝癌 严重胆道感染16发病机制发病机制 发病机制是多因素的，与脑组织暴露于肠道来源的毒素有关 多种学说与假说，尚无一种令人满意的学说解释肝脏异常、神经系统的紊乱和临床表现之间关系 三个重要的环节 肝功能损伤/或门体分流病理生理基础存在 循环毒素的产生 突破血脑屏障的循环毒素对脑功能的损害17发病机制发病机制 共同的有关发病机制的概念共同的有关发病机制的概念 HE是由一些对神经功能起重要作用的物质引起，这种物质在正常情况下被
8、肝脏有效代谢这些有毒物质生成场所无疑是肠道 门体分流这一循环紊乱发挥了关键性作用 主要影响的是由肝脏清除的肠道来源物质的浓度 几种不同的毒素在不同层面对神经功能产生影响 每一种毒素的相对重要性及其影响部位受到不同因素的调节18发病机制发病机制 公认的毒素公认的毒素氨是氨是HE发生的重要因素发生的重要因素 氨是由肠道产生 门静脉内氨的浓度高 在HE病人提循环和脑脊液中氨浓度高 某些诱因一起血氨高 能够减少血液中氨的水平是临床上有效的治疗策略19发病机制学说发病机制学说 氨中毒学说氨中毒学说ammonia intoxication hypothesisammonia intoxication hy
9、pothesis肝脏功能严重受损时，尿素合成发生障碍，致使血氨水平升高增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，主要干扰脑细胞的功能和代谢，对神经传导抑制,引起脑功能障碍 多数假说认为氨、多种协同作用的神经毒素、假性神经递质、支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡以及GABA/BZ等毒素通过血脑屏障是大脑功能障碍的原因20发病机制学说发病机制学说血氨生高 肝功能衰竭时血氨来源和去路发生异常 肝将氨合成尿素的能力减退 门体分流又使肠道的氨未经肝脏解毒直接入体循环NH4 NH3的互相转化受PH梯度的影响 当结肠PH6 NH3从血液肠腔NH4 当结肠PH6 NH3从肠腔血液低氯低钾碱中毒时游离的NH3增加21发病机制
10、学说发病机制学说2.2.-氨基丁酸与苯二氮（氨基丁酸与苯二氮（GABA/BZGABA/BZ）受体复合体）受体复合体肝功能衰竭时， GABA多地通过肝脏或绕过肝脏进入体循环，使血中GABA浓度增高，通过血脑屏障进入中枢神经系统，导致神经元突触后膜上的GABA受体增加并与之结合GABA受体和BZ受体紧密连接形成GABA/BZ受体复合体其中任何一种被激活使细胞外氯离子内流，神经元即呈超极化状态，造成中枢神经系统功能抑制 22发病机制学说发病机制学说3.3.假性神经递质假性神经递质（false neurotransmitter）与与氨基酸不平衡学说氨基酸不平衡学说p蛋白质在肠道分解，苯丙氨酸和酪氨酸经
11、肠道中细菌脱羧酶的作用生成苯乙胺和酪胺门静脉p酪胺、苯乙胺由血液脑组织，经脑细胞内非特异性-羟化酶作用形成鱆胺、苯乙醇胺鱆胺、苯乙醇胺的化学结构与去甲肾上腺素和多巴胺等正常神经递质结构相似，但其生理效应远较正常神经递质为弱，故称假性神经递质肝硬化失代偿期血浆芳香族氨基酸增多，支链氨基酸减少，进入脑组织所产生的假性递质增加2324 肝性脑病分期分分 期期症症 状状神经体征神经体征扑翼样扑翼样震颤震颤脑电脑电图图智智力力测测验验0(0(轻型轻型) )正常正常无无+ +1(1(前驱期前驱期) )轻度性格改变轻度性格改变, ,行为失常行为失常少有引少有引出出正常正常+ +2(2(昏迷前期昏迷前期) )
12、意识错乱意识错乱, ,睡眠睡眠障碍障碍, ,行为失常行为失常腱反射亢进腱反射亢进, ,踝阵挛阳性踝阵挛阳性, , Babinski Babinski sign(+)sign(+)可引出可引出异常异常+ +3(3(昏睡期昏睡期) )昏睡昏睡, ,精神错乱精神错乱+ +可引出可引出异常异常4(4(昏迷期昏迷期) )浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷+ +反射消失反射消失无法引无法引出出明显明显异常异常2526治治 疗疗一、消除诱因n禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪n及时控制感染及上消化道出血n避免快速和大量、排钾利尿和放腹水n纠正水、电解质和酸碱平衡失调27二、减少肠内有毒物的生
13、成和吸收n饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至4060g/d，以植物蛋白最好n灌肠或导泻：清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁3060ml导泻 乳果糖灌肠：首选n抑制细菌生长： 抗生素应用 乳果糖口服：3060g/d，分3次28三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱n降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：1020g 鸟氨酸门冬氨酸：20g/dn支键氨基酸nGABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱 氟马西平n人工肝29四、肝移植五、其他对症治疗n纠正水、电解质和酸碱平衡失调n保护脑细胞功能n保持呼吸道通畅n防治脑
14、水肿30 DPAMS是一种新的组合治疗模式，采用交换树脂（BS330）和中性大孔树脂（HA330-II）两种吸附剂联合应用，其中HA330-2血液灌流器中的树脂时相对广谱性的吸附剂，具有大孔结构和极大的表面积，依靠范德华力及骨架分子筛作用吸附中大分子毒素；BS330胆红素吸附器内的树脂术针对胆红素的特异性吸附剂，依靠静电作用力及亲脂结合性吸附胆红素及胆汁酸。两种吸附剂的组合应用迅速改善黄疸症状的同时清除炎性介等有害物质，从而达到标本兼治的效果，提高救治成功率。该技术在各种原因引起的重症肝炎，肝移植前后，肝性脑病，重症肝炎伴SIRS,肝衰竭引起的MODS，高胆红素血症，顽固性胆汁酸淤积方面均有一定疗效，希望该技术可以为更多危重症患者带来希望。31感谢聆听！32
