1、 时间：2014年02月26日 地点：医生办公室 主持人：陈正芳 参加人员：本科室护理人员 定义 治疗措施 病因 护理 临床表现 心理社会体现 观察要点 健康指导 病情观察 康复锻炼原则 治疗原则 相关知识提问 临床资料 相关图片 是指原发性非外伤性脑实质内的出血，占全部脑卒中的百分之10到30，病死率高、致残率高。 最常见的病因是高血压动脉粥样硬化，其次为先天性脑血管畸形或动脉瘤、血液病、脑外伤、抗凝或溶血栓治疗、淀粉样血管病等引起的脑出血。 高血压性脑出血以50到70岁左右高血压病人最常见，冬春季易发。出血前多无预兆，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。对在活动和情绪激动、劳累
2、、用力排便是骤然起兵。临床症状常在数分钟至数小时达到最高峰，出现头痛、呕吐、意识障碍，偏瘫、失语大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸，脉搏缓慢有力，颜面潮红，全身大汗等。 1.神志、瞳孔、T、P、 R、 BP SaO2 心电监护，血糖。 2.观察有无头痛、呕吐；头痛有无加痛，呕吐物颜色，呕吐时有无喷射状。肢体障碍有无加重。皮肤完整性。 3.进食状况，有无吞咽困难，呛咳等。大小便情况。 4.特殊用药反应 如降压药观察血压下降情况，脱水剂观察速度和有无渗出等。 5.继发症 梗塞后出血、脑组织移位、继发脑室出血、脑疝。合并症：呼吸道感染，泌尿道感染、压疮、应激性溃疡、药物引起消
3、化道出血、癫痫、深静脉血栓、肺栓塞。 1 脑疝的观察 脑疝是脑出血的主要死亡之一，因此应严密观察神志，瞳孔和生命体征的变化。如发现烦躁不安，频繁呕吐，意识障碍进行性加重，两侧瞳孔大小不等，血压进行性升高,脉搏加快,呼吸不规则等脑疝前驱症状时，应立即与医师联系，迅速降低颅内压；1 迅速建立静脉通路，按医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml。2 迅速清除呕吐物和口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。3 备好气管切开包和脑室引流包。4 避免引起颅内压增高的各种因素（剧咳，打喷嚏，躁动，用力排便，大量输液等）。 2 上消化道出血的观察 急性期还应注意观察病人有无呕血，便血，及时发现有无发生消化道出血。每次鼻饲前
4、要抽吸胃液，若胃液呈咖啡色或病人大便呈黑色，应立即协助医师处理。 遵医嘱给予止血，降低颅内压，控制脑水肿，控制血压，营养脑细胞，护胃，维持水电解质平衡，吸氧等治疗。 床号：床号：1010床床 姓名：董晓明姓名：董晓明 性别：男性别：男 年龄：年龄：5151岁岁 职业：工人职业：工人 主诉：突发右侧肢体无力主诉：突发右侧肢体无力2 2小时余小时余 诊断：诊断： 1左侧外囊脑出血（量约27ml） 2高血压病3级极高危组 3两下肺支气管炎病史： 现病史现病史：患者于晚19时左右外出散步时突发出现右侧肢体无力，失跌在地，呕吐2次，呕吐胃内容物，无咖啡色液体，被人发现后急呼“120”送我院。门诊急查头颅
5、CT后拟“脑出血”收住我科。病程中否认肢体麻木，否认肢体抽搐，否认头昏、头痛，否认心慌、胸闷、胸痛，否认尿便失禁。患者半年前体检时发现血压偏高，具体值不详，为服用降压药物，也未监测血压。 病史病史 既往史既往史：平素健康状况：良好；高血压：有；脑卒中：无；心脏疾病：无；糖尿病：无；高脂血症：无；传染病史：无；手术外伤史：手术：阑尾手术史，外伤：无；输血史：无；药物过敏史：无；有胆囊炎、胆结石病史。 个人史个人史：经常居留地：马鞍山；寄生虫疫水接触史：否认；吸烟史：有1年余，每日20余支； 家族史家族史：患者父亲有高血压病史。 体格检查：体格检查：T:36.5摄氏度，P:75次/分，R:22次/
6、分，BP:192/114mmHg，平车推入病房，嗜睡状态，查体部分合作，问话理解，不愿对答，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率75次/分，律齐，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿。双侧额纹对称，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双眼球居中，无眼球震颤，右侧鼻唇沟浅鼻唇沟对称，伸舌偏右，左侧上下肢肌力5级，肌张力正常；右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力近端3级，远端2-级，肌张力增高，双侧针刺痛觉正常，共济检查不配合，膝腱反射（+），对称；Babinski征：右（+），左（-）；颈软，Kernig征：阴性；Brudzinski征：（-）。实验室及其他检查：实验室及其他检查： 头胸头胸C
7、TCT示：左侧基底节脑出血。右下肺感染。右侧胸腔少量积液。示：左侧基底节脑出血。右下肺感染。右侧胸腔少量积液。 心电图大致正常。 实验室及其他检查：实验室及其他检查： 血常规及生化血常规及生化:白细胞：13.16*109/L（4-10*109/L）；葡萄糖：9.36 mmol/L（3.89-6.11mmol/L）；肌酸激酶：269.8 IU/L（38.0-174.0IU/L）；肌酸激酶同工酶MB 27.6IU/L（0.0-24.0IU/L）；乳酸脱氢酶：278.9IU/L(109.0-245.0IU/L)。 脱水：甘露醇、甘油果糖、七叶皂甙脱水：甘露醇、甘油果糖、七叶皂甙 抑酸护胃：泮托拉唑抑
8、酸护胃：泮托拉唑 降压：尼莫地平降压：尼莫地平 抗炎：阿莫西林克拉维酸钾抗炎：阿莫西林克拉维酸钾 补液维持水电解质酸碱平衡补液维持水电解质酸碱平衡 一、焦虑：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理目标：患者两日内焦虑情绪能缓解 护理措施：1.向病人讲解疾病的相关知识。 2. 作好心理护理，多与患者交流，多鼓励，保 持情绪稳定。 3.床上大小便，使用隔帘，保护患者隐私、自尊。 4. 让同病房已康复的病人给其现身说法， 树立战胜疾病的信心。 护理评价：病人两日后焦虑情绪缓解二、躯体移动障碍与脑出血导致运动功能受损有关二、躯体移动障碍与脑出血导致运动功能受损有关护理目标：护理目标：1、病
9、人能够适应进食、穿衣等缺陷的状态。、病人能够适应进食、穿衣等缺陷的状态。 2、能得到照顾，生活需要得到满足。、能得到照顾，生活需要得到满足。护理措施：护理措施：1、经常巡视病房，了解病人需求。、经常巡视病房，了解病人需求。 2、保持床单整洁、干燥，减少对皮肤的刺激。、保持床单整洁、干燥，减少对皮肤的刺激。 3、正确使用便器。、正确使用便器。 4、保证病人安全，防止坠床。、保证病人安全，防止坠床。 5、协助病人洗漱、进食等。、协助病人洗漱、进食等。 6、注意保暖，防止感冒。、注意保暖，防止感冒。 7、协助其增强自我照顾能力与自信心。、协助其增强自我照顾能力与自信心。 护理评价：护理评价： 病人在
10、住院期间生活需要得到满足。病人在住院期间生活需要得到满足。脱水：甘露醇、甘油果糖、脱水：甘露醇、甘油果糖、七叶皂甙七叶皂甙抑酸护胃：泮托拉唑抑酸护胃：泮托拉唑降压：尼莫地平降压：尼莫地平抗炎：阿莫西林克拉维酸钾抗炎：阿莫西林克拉维酸钾补液维持水电解质酸碱平衡补液维持水电解质酸碱平衡 二、潜在并发症：脑疝二、潜在并发症：脑疝 护理目标：护理目标：病人在住院期间不发生脑疝。 护理措施：护理措施：1、评估脑疝先兆：剧烈头痛、喷射性 呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍。一旦出现要立即汇报医师。 2、经常巡视病房，翻身时动作轻柔，头部尽量制动。 3、告知病人保持情绪稳
11、定的重要性，尽量减少搬动，限制探视，保持环境安静，减少打扰。 4、备好抢救设备，随时配合抢救 护理评价：护理评价：病人在住院期间没有发生脑疝。 三、有皮肤完整性受损的危险三、有皮肤完整性受损的危险 与肢体活动障碍有关与肢体活动障碍有关 护理目标：护理目标：患者在住院期间皮肤完好无破损。 护理措施：护理措施：1、评估患者营养状况、皮肤完整性 2、讲解定时翻身的意义，增加营养的摄入。 3、协助患者每两小时翻身一次，垫气垫床，避免拖拉推等动作。检查受压处皮肤情况 4、保持床单、衣服清洁干燥。 5、保持皮肤清洁干燥。 护理评价：护理评价：患者在住院期间皮肤完好，无破损。 四、便秘四、便秘 与长期卧床运
12、动减少饮食结构改变有关与长期卧床运动减少饮食结构改变有关 护理目标：护理目标：患者在三日内能自行排出软便。 护理措施：护理措施：1、评估病人排便习惯，排便时遮挡，保护隐私，克服害羞心理。 2、嘱病人多吃含纤维素的食物如多吃水果。 3、鼓励病人适量饮水。 4、告知病人养成定时排便的习惯，排便时不要太用力，必要时给予辅助通便如开塞露、大黄泡水、果导、中药敷肚脐，禁止灌肠必要时只能低压灌肠。 5、每天可顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。 6、嘱病人一有便意立即排便。 护理评价：护理评价：患者能在缓泻剂的帮助下自行排便。 五、有废用综合症的危险五、有废用综合症的危险 与右侧肢体活动障碍有关与右侧肢体活动障碍
13、有关 护理目标：护理目标：患者在住院期间配合运动训练，不发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎缩。 护理措施：护理措施：1、评估患者右侧肢体活动障碍程度。 2、告知病人及家属早期康复的重要性，尽早行肢体按摩、被动及主动运动，保持肢体功能位，穿丁字鞋预防足下垂。 3、根据病情为患者制定锻炼计划 4、不在患侧肢体进行输液。 护理评价：护理评价：患者在住院期间配合运动训练，未发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎缩。六、知识缺乏六、知识缺乏 缺乏疾病相关知识。缺乏疾病相关知识。护理目标：病人在三天之内了解相关知识，懂得保健的重要性。护理目标：病人在三天之内了解相关知识，懂得保健的重要性。护理措施：护理措施：1、用通俗的语言
14、向病人及其家属讲解相关知识。、用通俗的语言向病人及其家属讲解相关知识。 2、鼓励病人提出问题，耐心给予解答。、鼓励病人提出问题，耐心给予解答。 3、告知病人控制血压的重要性，要长期监测血压、告知病人控制血压的重要性，要长期监测血压 4、告知病人要保持情绪稳定，保持大便通畅，戒烟戒酒。、告知病人要保持情绪稳定，保持大便通畅，戒烟戒酒。 5、可用询问的方式让病人复述所说内容。、可用询问的方式让病人复述所说内容。 6、定时发放健康教育处方，提供适合病人所需学习的材、定时发放健康教育处方，提供适合病人所需学习的材料。料。护理评价：病人在三天内了解了相关知识。护理评价：病人在三天内了解了相关知识。 精神
15、状态精神状态：患者精神状态一般。 对疾病的了解程度：对疾病的了解程度： 对该疾病不了解，经医务人员健康教育后有一定了解。 家庭关系：家庭关系：和睦，生病有人照顾。 社会交往能力：社会交往能力：性格偏内向。 经济状况：经济状况：家庭条件一般，有医保。 职业：工人 1 避免诱发因素 告知病人避免情绪激动和不良刺激，勿用力大便，生活规律，保证充足睡眠适当锻炼，劳逸结合。 2 饮食指导 饮食以清淡为主，多吃蔬菜和水果，戒烟，忌酒。 3 积极治疗原发病 如高血压，糖尿病，心脏病，按医嘱服药，将血压控制在适当水平，以防脑出血再发。 4 坚持康复训练 教会家属有关护理知识和改善后遗症的方法，尽量让病人做到日
16、常生活自理，康复训练时注意克服急于求成的心理，做到循序渐进，持之以恒。 脑出血急性期需卧床休息46周，待病情稳定后进行康复锻炼。在康复锻炼时主要针对患肢基本功能的恢复。首先是腿的锻炼，先进行腿的负重训练。协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立，最后再进行行走锻炼。 其次是对手的锻炼，如患者双手有浮肿，我们要协助进行由下而上的按摩，促进血液循环，消除浮肿。手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，指导患者先用健侧带动患侧锻炼，然后过渡到患肢的独立锻炼。一般采用“作业疗法”，如：梳头、抓米等练习。 要给患者做好心理指导，告知患者及家属，半年内是脑出血患者最佳的康复时间，应抓紧时间，克服疼痛等困难，循序渐进地进行锻炼。 肌力分级 意识障碍的分类 饮水实验的方法
